TE A

Ruiscli a fait cette opération avec succès à line femme âgée de quatre-vingts ans. Elle avait depuis vingt ans une chute de matrice avec descente de la vessie. En touclianl la tumeur vésicale qui se montrait au dehors, il y sentit des pierres cachées dans son épaisseur, ce qui le détermina à inciser celle tumeur suivant sa longueur dans l'endroit où ces pierres étaient sensibles au loucher. II tira par cette incision quarante-deux pierres de différente grosseur : la plus considérable avait à peu près le volume d'une noix ordinaire. L'urine qui s'écoula par la plaie dans l'opération ne permit pas à Ruisch de douter que ces pierres n'eussent été renfermées dans une portion de la vessie qui avait été entraînée parla matrice (O/^j. anal. chir. 1). On trouve un second exemple du succès de cette opération dans le Traité delà Lilholomie parTolet (ch. 25). Une femme, âgée de soixante-dix ans, avait une chute invétérée de tout le corps de la matrice qui formait au dehors une tumeur du volume d'un pelit melon.

Cet habile chirurgien entendit une espèce de craquement en maniant cette tumeur, ce qui lui fit juger que la vessie avait suivi la matrice dans sa chute, et qu'elle contenait plusieurs pierres. Il se détermina à en faire l'extraction. Pour cet eft'et, il incisa suivant sa longueur la tumeur vésicale dans l'endroit oii les pierres se faisaient le plus sentir, et les tira avec beaucoup de facilité. Elles se trouvèrent au nombre de cinq; la plus considérable pesait une demi-once, et la plus petite était de la grosseur d'une aveline. Il fit ensuite rentrer la tumeur et la tint réduite par de petits rouleaux de linge figurés en pessaire et trempés dans le vin ; le tout fut soutenu par le bandage en forme de T. Cette malade fut guérie dans l'espace de huit jours.

femme a rendu par l'orifice de la malrico, àdifTérenlcs reprises, dans le même jour, environ quatre pinlcs d'Iuimeur laileuse, dont elle a été plusieurs jours de suite très-incommodée. Après cetie évacuation, elle s'est bien portée, a él6 régiL'e fous les mois. Son mari n'a pas osé entreprendre (le la faire devenir mère une seconde fois. Agée de cinquante-trois ans, dix années après son accoiiclicmeni, suivant le rapport do M. IMarrigiio, elle jouissait encore d'une bonni; saiilé, et malgré son incommodité elle s'occirpait des travaux de la campagne.

La seconde espèce de hernie de la vessie au vagin retient le nom de cystocèle vaginale. C'est celle oii la vessie est poussée vers l'entrée du vagin dans les efforts violents, surtout dans les rétentions d'urine ou vers la fin de la grossesse, par la matrice ou par l'action du diaphraî^me et des muscles abdominaux.

Alors elle distend, enfonce la paroi antérieure du vagin, peut même s'échapper à travers un écartement des fibres de ce conduit, et forme une tumeur située audessous de l'orifice utérin. Cette tumeur est plus ou moins grosse, quelquefois saill.inte d'un ou de deux pouces hors de la vulve, d'une forme arrondie, rarement d'un grand volume, rougeàtre , lisse ou ridée si les plis du vagin ne sont pas effacés , et tendue ou molle et avec ilucluation, suivant la quantité d'urine qu'elle contient. Ses signes caractéristiques sont ceux de la cystocèle : pressée de bas en haut, elle excite le besoin d'uriner et la sortie de l'urine ; alors elle diminue et s'affjisse.

Cette hernie est moins rare dans les femmes qui ont eu plusieurs enfants , dont la vessie est élargie sur les côtés et enfoncée derrière le pubis. Elle peut entraîner la matrice et en précéder la chute ; elle peut aussi survenir dans l'accouchement. Verdier en donne une preuve par une observation de Robert, chirurgien de Lille, insérée dans le Mémoire sur la hernie de la vessie. [Ac.

dech., t. IV, p. 68.)

Robert, ayant été appelé pour accoucher une femme âgée de quarante ans , trouva rentrée du vagin occupée par une tumeur en forme de poche et remplie de fluide. Il fit mettre cette femme dans une sitiialion convenable ; et ayant appris qu'elle avait de fré(|uentes envies d'uriner avec douleurs, il pensa que cette tumeur, dont le volume approchait de celui de la tête d'un enfant el qui ne répondait qu'à la partie antérieure du vagin parce qu'il put avancer le doigt jusqu'à l'orifice de la matrice, était formée par une portion de la vessie pleine d'urine; alors il se détermina à mettre la sonde dans l'urètre. 3Iais ce moyen ne réussissant point, il comprima celte tumeur pour en faire sortir l'urine à la faveur de la sonde. Le vagin devenu libre p:ir l'alfaissenient de celte poche cl la sortie de l'urine, l'accouchement se fit lieureuscmml.

Il fera toujours facile de distinguer cette espèce de cystocèle de la poche

des eaux Je l'amnios en toucliant l'orifice utérin qui est libre et placé au-dessus et derrière la tumeur vésicale , et en évacuant prorapteinent l'urine au moyen de la sonde. Le cathétérisme est principalement nécessaire dans le temps de l'accodchement lorsque la cystocèle vagtnale forme dans la vulve une tumeur très-lendue, de la grosseur d'un œuf de poule , comme l'a observé M. Enjourbaut, chirurgien àAvranches, sur une femme d'une petite stature qui avait une descente vésicale de cette espèce. Usera très- rare d'être obligé d'avoir recours en pareil cas à la ponction de cette tumeur pour faciliter l'accouchement et pour prévenir les effets dangereux d'une pression trop longue de la tête de l'enfant sur la vessie. Ou ne doit se déterminer à cette opération qu'après avoir len'é sans succès le calhétérisQie, et avoir rLConnu que la tumeur vésicale s'oppose à la sortie de l'enfant. En 1777,M. Baudeloc(|ue a vu une femme , âgée de trente-cinq ans, afifectée d'une cystocèle vaginale qui, pendant les douleurs de l'accouchement, faisait une éminence sensible hors delà vulve. M. Baudeiocque la sonda , évacua l'urine contenue dans la vessie , et la tumeur s'afiaissa. Deux heures après, trouvant cette tumeur remplie et proéminente, il la vida par le même procédé et à l'aide de la pression des doigts. L'accouchement s'avança et se fit heureusement.

La cystocèle peut aussi se manifester pendant les couches et causer la rétention des lochies, avec fièvre, douleurs aiguës dans la région hypogaslrique et dans les reins. Ces accidents, joints à la rétention d'urine, sans luméfactiou à l'Iiypogastre , mais avec tumeur dans le vaf,'in et hors de la vulve , caractérisent cette hernie si la tumeur vagimile augmente peu à peu par l'amas de l'urine et si elle diminue par la sortie de ce liquide excitée au moyen de la compression ou au moyen de la sonde. Ce cas s'est présenté dans la pratique. Il en est un exemple dans uu ouvrage de Hoin sur les hernies rares: c'est la quinzième observation ; elle lui a éti- communiquée par M. Chaussier. il rapporte qu'une femme, âgée d'environ trente ans, d'une forte constitution , très-vive , et qui était ancoucliée heureusement, fit un grand efl'orl le septième jour de ses couclies en changeant de |)lace un seau plein d'i'.iu. A l'instant elle sentit aux parties géuitulcs une douleur si violente qu'elle

VOIES URINAIUES. 201

tomba en syncope. Quand elle eut repris connaissance, elle s'aperçut qu'elle avait dans le vagin une tumeur considérable, accompagnée de douleurs aiguës qui s'étendaient jusqu'au nombril. Le chirurgien qui l'avait accouchée regarda celte tumeur comme la tête d'un autre enfant. Les douleurs se succédant les unes aux autres, il les prit pour les signes d'un nouveau travail : dans l'intention de faciliter la sortie de cette prétendue tête, il fit long-temps des manœuvres inconsidérées sur cette tumeur, qu'il sentait augmenter en volume. Croyant la tête prodigieuse , il proposa de l'extraire par le forceps. Cependant on l'engagea de suspendre l'opération jusqu'à l'arrivée de M. Chaussier, qui ne put aller voir cette femme que le troisième jour de son accident. Il trouva la tumeur d'un volume égal à celui de la forme d'un chapeau ; elle était lisse , polie, et sortait du vagin de la longueur de deux pouces et demi ; la fluctuation y /'tait sensible. La femme avait beaucoup de fièvre, la bouche aride, une grande altération, une chaleur vive, et surtout des douleurs aux reins si insupportables qu'elles s'opposaient au plus petit mouvement du corps. Elle dit qu'avant le moment de l'effort qui était la cause de sa maladie, elle avait eu une pressante envie d'uriner sans la satisfaire; que depuis l'ell'ort cette envie ne cessait pas et était absolument sanselFet. M. Chaussier, portant la main à l'hypogastre , y sentit une espèce de vide, et non pas le gonflement d'une vessie qui aurait retenu l'urine pendiinl long-temps. Alors il ne douta plus que la tumeur qui était dans le vagin ne fût une hernie de vessie. Il en tenta la réduction après avoir placé extrêmement bas la tête et la poitrine de la malade, et fort haut ses cuisses et ses fesses, et après avoir fait des embrocatiofis d'huile sur le ventre et la tumeur. Ces premières tentatives n'eurent point de succès. On n'avait pas de sonde pour évacuer l'urine de la vessie; on continua les cmbrocations, et, après un délai fort court, M. Chaussier maniant la tumeur sentit sous ses doigts une esiièce d'ondulation du dehors au dedans du vagin, et une diminution graduelle de celle tumeur. Aussitôt que la vessie et la portion du vagin qui lui servait de poche furent réduites, les lochies, retenues pir la tumeur, s'écoulèrent en abondance ; l'excrétion de l'urine fut plus leule à se manifester; enfui il s'en

TUAITÉ

écoula plus de trois livres, ce qui sou- Ligea la malade , (|ui fui guérie eu peu de temps sans qu'il lui reslàt aucune incoiutnodilé.

La cyslocèle -vaginale simple , pelile, esl facile à réduire el à conleiiir à l'aide d'un pi!ssairc d'épongé imbibée d'eau vulnéraire pour l'orlihcr les p:irlics. Elle jicra susceptible de guérison radicale si l(t malade a soin de ne point retenir long-temps son urine ou d'en procurer la sortie fréquente avec une somle lorsque la vessie aura perdu son ressort, si elle se lient le ventre libre, si elle évite les efforts, même ceux de la respiration. Lorsque cette hernie est volumineuse el pressée par la malrice et les parties voisines, on évacuera prompl.ement l'urine en sondant avec une sonde courbe , et dont la concavité sera dirigée du côté du yagin. Mais s'il est impossible d'introduire la sonde dans l'urètre, on percera ia partie antérieure de la tumeur avec un Irois-quarls ; et après la sortie de l'urine |)ar la canule, on mettra la sonde dans la vessie pour maintenir ses parois rapprochées.

JN'ous avons traité de la cystocèle interne à l'article de la hernie formée par la dilatation de la tunique interne de la vessie , poussée à travers un écartemeiit de ses fibres mnsculaires. Mais celle môme tunique peut-elle être délachée cl renversée, se présenter à l'urètre el le forcer à lui livn r p issiige ? Ou Iroiive dans le Mémoire de Yerdier sur la cystocèle {Acad. de cliir., t. iv, p. 67) un fait qui semble autoriser l'affirmative de celle question. Koël , chirurgien à Orléiins, appelé pour une pelile fille qui souffrait depuis plusieurs jours à l'occasion d'une rétention d'urine, fui surpris xle voir à l'entrée du vagin une tumeur de la grosseur d'un petit œuf de poule , qui lui sembla être une poche qui sortait du méat uriiiaire , el dont les parois très-minces laissaient apercevoir dans sa cavité une liqueur limpide. La m.ilade , qui était à l'exirémilé, mourut quelques heures après. IN'oël découvrit, par l'ouverture du cadavre , que les uretères étaient dilatés au poiiil que leur cilibre égalait celui de rinleslin colon. Il découvrit aussi que la tumeur visible à l'entrée du v;igiu élait une poclie qui contenait véritablement de l'urine. Pour rendre raison de ce fait , il dit que l'urine retenue dans l'un des uretères ou dans les deii.v, par une cause qui bouche rentrée de ces conduits da-is la vessie ,

peut enfoncer la lunique interne de ce viscère dans l'urètre des femmes, qui est court el Irès-e.vteusible ; qu'elle peut la pousser au dehors, et former extérieurement la poche urinaire dont il est queslion.

Quoiqu'il soil possible que la lunique interne de la vessie se détache de la lunique nerveuse el musculaire, qu'elle soil prolongée du côté de l'urètre et qu'elle sorte par le méat urinaire , cependant on conçoit diihcilenient que l'urine retenue, par une pierre ou par une autre cause, à l'insertion de l'uretère dans la vessie, pui-isse opérer cette séparation et le prolongement de cette tunique interne ; ordinairement l'urine s'amasse au-dessus de l'obstacle en dilatant l'uretère, le bassinet el les calices du rein, qu'elle désorganise el transforme en une poche membraneuse d'un volume plus ou moins considér.ible. Un examen plus attentif, ou une exposition plus détaillée des rapports et de la manière d'être de cette tumeur urinaire avec la vessie, aurait été nécessaire pour enlever les doutes et instruire sur sa nature et sa formation. Celte tumeur pouvait être une hydatide formée dans la tuni(|ue interne de la vessie el prolongée Inrs de l'urètre; elle pouvait cire un renversement de celte tunique près du col de ce viecère par relâchement. Hoin a connu une fille d'environ vingt cinq ans, souvent incommodée de rétention d'urine , et dont la membrane interne du col de la vessie s'échappa pur l'orifice externe de l'urèire. Cette tunique renversée formait au dehors une luiucur allongée, à peu près du volume el de la forme de la troisième phalange du petit doigt. Elle avait paru à la suite de violents efforts que la malade avait faits pour uriner; elle resta plusieurs jours dans la même situation, et se rétablit d'elle-même en sa place naturelle.

{lissais fur les hernies, p. 343.)

La membrane interne de l'urètre esl elle-même susceptible d'un pareil renversement dans les filles. Elle peut se gotifler.-se relâcher, sortir par le méat urinaire, el représenter en quchpie sorte le renversement de la tunique interne du vagin. On l'a vue dans cet état chez des femmes qui avaient une pierre arrêtée depuis long-lemps dans ce conduil. Elle formait une tumeur allongée de deux ou trois ligues à l'extrémité .le l'urètre et hors de .son orifice. Mai.s il n'est poinl de fait plus intéressant sur cet objel que

DES MALADIES DE

celui qui a élé communiqué à l'Académie de chirurgie par M. Sernin, chirurgiea en chef de l'hôlel Dieu de INarbonne.

— Une demoiselle d'environ onze ans était sujette, depuis sa cinquième année, à de fréquentes difficultés d'uriner, auxquelles on remédiait par des moyens généraux. Au mois de mars 1780, les symptômes ayant paru plus graves, la mère de la malade, inquiète sur les suites de cet accident, consulta M. Sernin. En examinant la vulve de celte fille, il trouva un corps cylindrique, rouge, charnu en apparence, saillant de quatre pouces hors des grandes lèvres, percé à son extrémité , et frangé à peu près comme une trompe de Fallope. Ce corps naissait immédiatement du méat urinaire, et paraissait être un prolongement de la membrane interne de l'urètre.

Pour mieux s'en assurer M. Sernin engagea la malade à uriner en sa présence. Dans l'instant, celte longue production se gonfla comme si on l'eût soufflée. L'urine sortit en même temps par un petit jet qui continua quelques secondes après le besoin fini, jusqu'à ce que la portion d'urine passée dans ce prolongement fiît entièrement évacuée. Celle demoiselle avait la faculté de remplir et vider cette poche urinaire à volonté; quand l'unne y était retenue quelque temps, elle resseiilait de vives douleurs. Il semblait qu'il y avait à l'extrémité de ce pi olongemenl un sphincter qui se relâchait et se resserrait, suivant la volonté de la malade. D'après l'examen de l'origine de cette production , de son état de gonflement pendant l'émission de l'urine , de son relâchement ou de son affaissement après la sortie de ce liquide, ce qui rendait la tumeur flasque, mollasse et pendante entre les cuisses, d'une manière incommode, il ne resta plus de doute sur la nature de ce corps mernbrancux. C'était un prolongement de l'urètre, un renversement de^sa membrane inlerne. Avant de procéder à l'excision de cette portion excédante, M.

Sernin tâcha de s'assurer si le col de la vessie avait une action distincte et indépendante de ce prolongement. Après avoir évacué l'urine de la tumeur et de la vessie, il engagea celte demoiselle à retenir dans ce viscère celle qui s'y amasserait. En effet, elle l'y retint au point qu'il n'en entra |)oinl dans la portion flottante de l'urètre, quoiqu'elle fît diiferents ellbrls, en marchant, toussant et se mouchant. Persuadé que le sphinc-

VOIES CRINAIRES. 203

ter du col de la vessie était saiip, M. Sernin n'hésita plus à retrancher celle portion excédante de l'urètre. Il en fit la section avec un bistouri au niveau du méat urinaire. L'opération fut au.ssi simple que la guérison fut prompte et facile. 11 y eut une légère hémorrhagie , qui s'arrêta d'elle-même.

L'urètre de l'homme est trop étroit, trop long, pour donner issue à un s; nibldblerenversemeulde cette membrane, et pour la laisser paraître au dehors.

Mais, dans les deux sexes, la paroi postérieure et supérieure de la vessie sujette à la rétention d'urine, et dont la cavité ample a ses parois très flasques, peut être enfoncée et renversée jusqu'auprès de son col. Cet eufoncement et ce r/enversemcnt peuvent être déterminés par les efforts de la toux , et ))roduils par une porlion de l'iléon ou de la lin du colon qui contient des corps étrangers, et qui est poussée par Taction du diaphragme et des muscles abdominaux contre la vessie. Us peuvent aussi dépendre de la matrice inclinée en avant par l'engorgement de sa paroi antérieure et de sou fond. Il résulte de ce renversement la fréquence des urines, la difliculté de leur sortie ou leur rétention , et des accidents plus ou moins fâcheux, qu'on peut combattre et prévenir eu sondant promptement le malade, en lui tenant le ventre libre, en lui fais.mt observer le repos et éviter jes efforts de la respiration. Cet enfoncement , formant une émincnçe plus ou moins rénitente dans la vessie, surtout lorsqu'il est produit par une portion d'intestin qui contient des excréments endurcis ou des noyaux de fruit, peut encore en imposer, et faire soupçonner une pierre.

On lit dans le Traité de Ruity sur les voies urinaircs (p. 25) qu'un homme avait des symptôuies de pierre dans la vessie, et qu'en le sondant on jugea qu'il y en avait une. Mais après sa morl ou vit qu'on s'était trompé. La vessie ne contenait aucun corps étranger. La durelé ou la résistance qu'on y avait sentie par la sonde , et qui en avait imposé pour celle d'une pierre, dé| endail d'un amas d'excréments endurcis dans le cœcum, qui avaient distendu cet intestin, et l'avaient poussé coutre la vessie, de sorte que leur pression rur le fond de ce viscère causait des symptôuies qui imitaient ceux de la pierre. — Ou est exposé à la même erreur chez les femmes dont la matrice engorgée cl inclinée eu

204 •ïr;^

avant pèse sur la vessie et enfonce s;» paroi postérieure. Levret a fait menlion, dans un Mémoire sur les déplacemcMits de la matrice {Journ. de mc'd. de Paris, t. Lx), d'une opération de la taille faite h une femme à dessein de la délivrer d'une pierre que l'on croyait cli.ilonnée dans la vessie. Elle avait la plupart des symptômes des calculcux. L'ouverture de son corps prouva qu'il n'y avait point de pierre dans la vessie , et que le corps qu'on avait senti était la i)aroi antérieure de la malricc, engorgée, inclinée en avant, et qui avait enlonué le fond de la vessie près de son col. Ces méprises n'auront pas lieu en faisant attention à res|)èce de résistance qu'on sent par la sonde, et qui, étant formée ou couverte par des parties molles, ne peut rendre un son clair, aigu, semblable à celui qui résulte du contact immédiat de deux corps durs. On évitera surtout l'erreur dans le cas de l'engorgement et du déplacement antérieur de la matrice, en examinant la position de son col, qui est entièrement tourné du côté du rectum, et qui, ramené en avant pendant qu'on repousse en arrière le corps de la matrice lors(|u'on presse légèrement sur l'Iiypogaslre , fait cesser tous les symptômes de la difficulté d'uriner tant que la matrice reste dans la position convenable.

Le fait suivant, qui m'a été communiqué par M. Percy, associé de l'Académie royale de cliirurgie, apprend que chez les femmes grasses, dont le ventre est volumineux , la toux habituelle peut déterminer renfoncement du sommet ou du fond de la vessie vers son col, et son passage à travers l'urètre. Une abesse, âgée de cinquante-deux ans, d'un embonpoint excessif, qui toussait habituellement, commença en 1785 à ressentir des difficultés d'uriner et une douleur à la région du pui)is, lesquelles lui durèrent plusieurs semaines. Après quelques mois de calme, ces accidents reparurent, et la dysuriese changea tout à coup en une ischurie parfaite. Un chirurgien sonda la malade avec beaucoup de peine, et ne lui tira que très-peu d'urine, quoiqu'il y eût pros de trentesix heures (lu'ellc n'en avait rendu. Elle apprit à se servir elle-même de la sonde, et pendant deux ans elle se soulagea seule toutes les fois qu'elle éprouva le retour de l'iscluirie. Souvent il lui suffisait de se coucher sur le dos, les cuisses un peu fléchies, pour uriner avec

facilité; et alors elle s'apercevait d'un mouvement particulier dans la région de la vessie, après lequel elle était sûre de sentir ses urines s'écouler. Lorr-que ce mouvement n'avait pas lieu, elle recourait à la sonde, et faisait rentrer une petite tumeur molle, de la grosseur d'une noisette. Tant que cette tumeur ne rentrait pas , les douleurs étaient trèsaiguës; mais dès qu'elle était rentrée, la ve-ssie se vidait, et le calme renaissait. 11 est arrivé plusieurs fois que la rentrée subite de la tumeur a rendu inutile l'usage de la sonde, les urines s'écoulant aussitôt; mais le plus souvent la sonde achevait de la pousser en dedans, et alors la malade urinait avec aisance. RI. Percy a vu cette malade dans le temps oii la luineur sortie du méat urinaire empêchait depuis douze heures tout écoulement d'urine. Celtn tumeur paraissait en dehors comme une masse de chair du volume d'un œuf de pigeon. Elle était rouge, inégalement boursouflée, sillonnée en travers, assez rénitente et médiocrement sensible. On pouvait juger, à sa fermeté, à ses rugosités transversales, à son élasticité, que c'était une poche fermée par une portion de la vessie. Celte poche rentrait ou d'elle-même, ou lorsqu'elle était repoussée par le doigt ou par la sonde. M. Percy apprit de la malade que toutes les fois qu'elle avait en le courage de souffrir, pendant vingt à vingt-qu:itre heures, les effets de la rétention de l'urine, la rentrée de celte tumeur se préparait peu à peu, puis s'achevait tout à coup et avec bruit , et qu'ensuite les urines s'écoulaient involontairement et avec plus ou moins d'abondance. M. Percy regarda cette tumeur comme le produit d'une procidence, d'un renversement ou d'une introversion des parois du fond ou du sommet de la vessie dans l'urètre, procidence déterminée par la gravitation, la pression des intestins et les secousses de la toux. Il pensa que l'urine, parvenant dans la vessie, s'y accumulant à la longue , et déployant successivement^ les ])arois de ce viscère, devait rappeler en dedans la tumeur, l'elVacer, et délivrer ainsi l'urètre de l'espèce de bouchon qui l'empêchait de donner issue à ce liquide. Pour s'assurer davantage de la nature de celte tumeur, il la palpa quelques instants avant de chercher à la l'aire rentrer. Ayant ensuite tenté de la réduire, il la sentit s'échapper de dessous ses doig's, comme si une force ca-

DES MALADIES DE

clide l'eiil relirëe en dedans de la vessie où elle ne fut pas plutôt rentrée que l'urine sortit par flots et avec silllement; ce qui mil fin aux douleurs de la malade. Il lui coiistilla de tenir dans la vessie une sonde de gomme élastif|iie, longue de trois pouces, de cinq lignes de diamètre, et suflisaniment assujettie en dehors. Cette abbesse a suivi ce conseil , et n'a plus été exposée à cette tumeur qu'une seule fois , lorsqu'ayant voulu se mettre à genoux, la sonde chassée de l'urètre laissa sortir, mais pour un moment, une portion de la vessie. Ces exemples d'introversion de la vessie sont utiles à connaître pour ne pas se méprendre sur la nature de cette maladie, ni la confondre avec le fongus, une excroissance née du col ou du fond de ce viscère et qui se présente en partie hors de l'urètre, et pour ne pas employer des moyens curatifs qui pourraient être nuisibles.

Des plaies de la vessie. — Les plaies de la vessie faites par des cor])s piiiuants, tranchants ou contondants, peuvent être simplesou compliquées de lésion des vi;cèri's voisins, de corps élrangcri , et d'épanchement de sang ou d'urine. — La situation et la direction de la plaie faite par nue épée ou un corps aigu à l'hypogastre , au périnée; la douleur dans le bassin, à la région de la vessie, au méat urinaire, au bout de la verge, qui devient alors souvent en érection ; le pissement de sang ou d'urines sanguinolentes, et la difficulté d'uriner, font connaître que la vessie e^t blessée. Cette plaie, simple, guérit promplenient en l'révenant ou combattant les accidents ]iar les remèdes généraux, par les saignées, etc., et en empêchant la rétention et l'accumulation de l'urine dans la vessie , au moyen de la sonde qu'on y introduira de bonne heure. L'usage de cet iiislrununt est indispensable lorsque l'urine coule diflicilemcnt ou qu'elle est retenue en partie ou en lolalité par des caillots de sang, par le spasme ou l'irritation du col de la vessie, et quand elle s'échappe parla plaie. Gabrol donne une preuve de la nécessité d'employer la sonde dans ce dernier cas. J'ai traité, dit-il, avec bon et heureux succès, un soldat âgé d'environ trente ans, qui avoit été blessé près de Pézenas d'un coup de foiirchine étroite au-dessus de l'os pubis; il rendoit l'urine par les deux irous de la plaie, et rien par le conduit <le la verge. Je lui mis une algalie dans

la ve-ssie, et l'y lins attachée pour donner issue à l'urine et l'engardcr par ce moyen de l'arrêter, ce que je fis si heureusement qu'il en guérit [Obs. 2G).

L'issue libre de l'urine par la sonde facilite le rapprochement des parois de la vessie et des bords de la plaie, qui ne doit point alors tardera se consolider. Si l'on dilïère l'usage de ce moyen , on expose le blessé à l'infiltration ou à l'épanchement de rurit)e dans le ventre; et ces accidents causent la tension de la région hypogaslrique et de tout le ventre, la fièvre, l'inflammation gangréneuse des intestins , des dépôts putrides avec emphysème, le hoquet, le vomissement, le délire et la mort. — Les plaies de la vessie faites par des instruments tranchants, étant plus larges, se reconnaissent facilement. On les traitera comme ceiks qui résultent de la iilholomie. — Les corps contondants qui frappent le bassin peuvent ;igir en même temps sur la vessie et y causer une contusion ou une commotion suivie de paralysie, d'inflammation L't de rétention d'urine. On connaît ces lésions par la douleur et le gonflement de la paitie frappée, par les vices de l'excrétion de l'urine. Elles exigent les saignées, l'usage de la sonde, si l'urine est retenue dans la vessie; les boissons vulnéraires, acidulés, ou mucilagineuses et un peu nitrces, suivant la difficulté d'uriner.

Si la vessie e.U psrcée, déchirée par des fragments des os du bassin, comme on l'a ob.-ervé dans des cas oii une roue de voiture, passant sur cette partie ou la pressant contre un mur, y fait une fraclure ]iar écr.isement; un désordre aussi considérable donne lieu à l'infil- Iralion et à l'épanchemcnl de sang et d'ûrine, à la paralysie des extrémités inférieures, à la gangrène , et ordinairement à la mort le même jour ou le lendemain de l'accident. Quelijuefois le blessé survit jusqu'au septième jour, et l'on peut diminuer la violence des accidents parles remèdes généraux et par la sonde. Quand le désordre est moins grand et que la vessie n'est percée que par un fragment du pubis et dans un seul endroit (I) , celte plaie est susceptible de

(\) On lit dans les Mcimoires de l'Académie de Dijon une observalion de M. Maret sur une fracture de l'os pubis avec délacliemcnl d'un fragment considérable de cet os qu'il a extrait avec

gUL^-ison en relevant promiitemeiit la jiiiîcc d'os déplacée, ou en l'otant si elle est entièrement délacliée, et en cmpè-, chant le séjour de l'urine dans la vessie et son infiltration dans les parties voisines.

Dans les plaies contuses qui pénètrent jusqu'à la vessie on doit toujours rechercher s'il n'y reste point de corps étrangers, et en faire l'extraction le plus tôt possible ; sinon leur présence donnera lieu aux accidents de la pierre ou à des fistules urinaires qui subsisteront tant qu'ils ne seront point ôtés. Camper en a donné un exemple digne de remarque dans son Mémoire, qui a remporté un des prix de l'Académie de chirurgie, sur les abus des onguents et des emplâtres. Un matelot tomba du haut d'un mât sur des éclats de Lois dont quelques fragments lui entrèrent par l'anus jusque dans la vessie; il en résulta une fistule urinaire par le rectum. Consulté au bout d'un an, Camper sentit bien les morceaux de bois; mais ils ré-

sistaient à l'extraction : la sonde introduite dans la vessie lui fit soupçonner que l'extrémilé de ces éclats était "entourée de matière cilculeuse ; il incisa le trajet fiatnleux, et lira par ce moyen deux pierres oblongues formées au bout de deux morceaux de bois. Le malade guérit en fort peu de temps. — Les pfaies de la vessie par des armes à feu sont sonvent compliquées de corps étrangers, de balle, de mitraille, de portion de vêtements. Quelques-unes guérissent, quoique la balle qui a percé la vessie reste dans cette poche urinaire. Covillard rapporte qu'on tailla un gentilhomme dont la pierre avait pour noyau une bulle de mousquet. L'opéré déclara qu'il y avait environ cinq ans qu'il avait été blessé à la région hypogaslrique d'un coup de fusil, sans qu'il eût paru aucune sortie de la plaie. Il en avait guéri heureusement, mais depuis ce temps il avait été sujet à la dysurie {Obs. 39). Morand cite un cas semblable dans son Traité de la taille au haut appareil. Son père tira à un soldat, par l'opération de

succès. Une roue de cliarrelle chargée de plus de quinze cents livres de poids, passa sur le corps d'une demoiselle âgée d'environ dix-huit ans, en le traversant depiiis la région lombaire droite jusqu'au milieu de la cuisse gauche. Les parties contuses dans le trajet étaient si gonflée;:, qu'on ne put dans le premier temps reconnaîlro que l'os pubis du côté droit était fracturé. Comme la blessée rendait difficilement son urine, on la sonda; mais ce ne fut point sans peine : le gonllement des parties, et surtout un corps dur qu'on sentait à la lèvre droite de la vulve, formaient un obstacle difficile à s"^iirmonler pour introduire la sonde dans là vessie. Jugeant que la présence de ce corps ne pouvait produire que des accidents fâcheux, M. Maret se détermina à le découvrir par une incision de la longueur d'un ponce et demi, qu'il pratiqua dans la face interne de cette lèvre, et par laquelle il en fit l'extraction. C'était toute la portion de l'os pubis de ce même côté qui forme la symphyse et la branche descendante unie à l'ischion, La cicatrice de cctic plaie était parfaite le vingtième jour de l'incision. Pendant ce temps, malgré les saignées et les autres remèdes convenables, il survint plusieurs accidents qui dépendaient de la contusion des autres parties que la roue avait traversées : il y parut un engorgement inflammatoire avec fièvre, tension du ventre; le huitième jour, une tumeur

située sur la région des os des hanches, et qui était peu dure , sans élancement ni fluctuation. Quelques jours après, cette tumeur augmenta de volume; on y sentit l'ondulation d'un liquide; elle s'ouvrit et laissa sortir une grande quantité de pus. Alors la fièvre cessa, le ventre se rétablit dans son état naturel ; mais l'ouverture, qui s'était faite d'elle-même, n'étant point assez grande pour donner une issue libre à la matière purulente, M. Maret l'agrandit et fendit dififércnts sinus ou clapiers qui s'étaient formés.

Dans l'espace de six semaines la cure fut complète. Après la déperdition d'une portion aussi considérable du pubis, BI. Maret craignit que la hanche droite ne se rapprochât de la gauche, ce qui aurait causé la claudication et rendu le bassin trop étroit dans le cas d'accouchement. Pour lâcher de prévenir cet inconvénient, il engagea la malade à rester constamment couchée sur le dos, à observer le repos et â laisser la cuisse de ce côté fixée dans la flexion et l'abduction. Pendant ce temps, la nature opéra la reproduction d'une nouvelle partie osseuse qui suppléa entièrenienl â la perte de celle qui avait été extraite. Le bassin a conservé les mêmes dimensions qu'il avait auparavant. Cette demoiselle a marché facilement et sans boiter; elle s'est mariée, a fait des enfunls dont elle est accouchée naturellement.

DES MALADIES DES

la taille, une pierre où se trouva chntonnde une balle. Elle était entrée dans la vessie quelques années auparavant par un coup de mousquet que ce soldat avait reçu à l'hypogasire. Celle taille avait eu" un heureux succès. On peut même espérer de guérir ces pMes lorsque la balle a percé la vessie de part eû part, ou son fond du côté du recliini, pourvu qu'elles ne soient point accompagnées d'accidents graves; car ce qui les rend très-dangereuses et mortelles, ce sont les complications de fracas d'os, de lésion d'autres viscères , d'épanchenient ou d'infiltration d'urine avee tension du ventre, fièvre ardente, délire, etc. On lit dans l'Histoire de l'Académie royale des sciences de Paris, année 1726, qu'un maçon fut blesse par un coup de fusil au bas-ventre. La balle, qui pesait une once , entra avec un liiorceau de l'habit dans la partie gauche de l'hypogastre à un pouce du pubis. Le fond de la vessie et l'os sacrum furent percés, et lar balle sortit à trois travers de doigt audessus de l'anus. L'urine coula pendant un mois par les plaies ; elles furent pansées avec un sél^n qui les traversait dans toute leur étendue; et, nlalgré les circonstances graves de cette blessure, ce maçon fut guéri en sept semaines. 11 y- a lieu de croire que cette cure n'iiurait point été aussi heureuse si l'urine eût été épanchée dans le ventre ou infiltrée dans le bassin. Le séton a pu prévenir celle infiltration en favorisant la libre issue de ce liquide et des nialières purulentes; et c'est un des points essentiels du traitement de ces plaies.

Un autre objet important pour leur ctrre est d'agfrandir sufiisamiVieftt leur entrée et surtout leur soi'tie , ou bien la plaie la plus déclive, autant que les parties peuvent le permettre. Ce précepte général est exactement suivi par les praticiens. Morand en donne un exemple d'après Guérin, dans l'ouvrage déjà cité. Un homme reçut un coup de fusil , d int l'entrée était un peu au-dessus du pubis, et la sortie à la fesse gauche , quatre travers de doigt à côlé de l'anus : l'urine s'écoulait par les deux plaies , et la vessie se remplit de caillots de sang ; l'eschare ordinaire aux plaies d armes à feu laissa par sa chute une grande brèche à la vessie. On ne s'opposa point à la cicatrisation de la plaie du ventre, mais la plaie postérieure fut agrandie , et l'on entretint celte ouverture par une sonde de poitrine et des injections pendant vingt-

VOIES tJRINAlRES.

cinq jours ; le malade fut guéri Cn deux mois.

Quoiqu'én ait agrandi l'entrée et la sortie de ces plaies, il faut souvent , et même dès le premier temps, introduire par l'Urètre une sonde dans la vessie , soit pour procurer l'i'ssue de l'urine ou de quelques caillots de sang qui y sont re-' tenus, soit pour détourner ce liquide de ces plaies. Plusieurs observateurs font voir les bons effets de cette conduite. M. Poneyès a communiqué à l'ACadémic de chirurgie (t.vi , p. 229), le fait suivant d'un soldat blessé à la vessie par une balle qui entra au côté gauche du ventre iinmédialenient au-dessus dé la crête de l'os des ilf's, et qui sortit à peu près vers l'anneau inguinal du coté droit. Ce chirurgien ne vit ce blessé que le quatrième jour, et le trouva avec délire, fièvre ardente, tension dans toute l'étendue du ventre : l'appareil était imbibé d'urine ; les plaies avaient été agrandies, et permettaient l'issue de ce liquide. L'état dxi blessé pai'aissail d'autant plus fâcheux qu'il était convalescent d'une grande maladie; lés accidents n'avaient point cédé aux saignées et aux fomentations.

M. Poneyès, voyant que l'urine ne sortait p ànt par la voie ordinaire, eut rccoursà la soude , qui devint très-utile pour débarrasser la vessie de ce liquide et procurer l'issue de quelques petits caillots et de portions membraneuses. L'uriiiè, qui se portait par regorgement du côté des plaies, sortit par l'urètre; l'inflammation de la vessie diminua, et les plaies pansées siuiplemcnt furent parfaitemént guiéries en six semaines.

Si la vessie est st-ulement percée âan's' une de ses parties, et si la plaie faite par une arme à feu au-dessus du pubis n'a' point de sortie , les corps étrangers peuvent y être retenus, l'urine s'épancher à la purtic inférieure du bassin et former' un dépôt au périnée : il fau t ouvrir prorti-'* picment celte tumeur et inciser jusqu'à ' la vessie, comme l'a fait M. Duverger , chirurgien à Saumur. Un jeune homme reçut un coup de pistolet à bout touchant an-dessus de la symjjhyse des pubis. La'' ligne blanche et la vessie furent percées. M. Duvergé trouva une plaie exactement' ronde, le ventre fort tendu et une fumeur au périnée. Les urines étaient retenues, les selles supprimées, la lièvre très- vive et il y avait disposition au délire. Le ble,-sé n'avait été saigné qu'une fois. Ce chirurgien' agrandit la plaie ; et sentant une fluctuation à la tumeur dii périnée