IV. — Pouvoir par un héritier pour faire une déclaration

Je soussigné, Georges Leloutre, docteur en médecine, demeurant à ..., tant n mon nom personnel qu'au nom de M. Léon Leloutre, pharmacien, mon frère, demeurant à ..., et de Mme Matliilde Leloutre, ma sœur, femme de M. Alhert Vuillaume, professeur, demeurant à ....

Donne pouvoir à M

De, pour nous et en notre nom, se présenter dans tous bureaux d'enregistré-

ent qu'il appartiendra, pour faire les déclarations nécessaires pour l'acquit des droits de mutation dus par suite du décès de M. Pierre Leloutre, notre père, décédé à .... le ..., dont nous sommes héritiers (ou habiles à nous porter héritiers) chacun pour un tiers (1).

Produire tous états, ainsi que tous actes, titres et pièces, faire toutes évaluations, déclarations et affirmations, signer tous actes, registres et émargements, acquitter tous droits, retirer toutes quittances et tous certificats constatant l'acquit des droits, et, généralement, faire le nécessaire. Fait à ...,1e ... 18...

{Signature).

(Un pouvoir est nécessaire pour chaque bureau; cependant, à Paris, il suffit d'an seul pouvoir pour déclarer une succession dans plusieurs des bureaux de celle ville.)