V. ■ — Pouvoir par un légataire

Je soussigné, Eugène Boulanger, libraire, demeurant à ..., légataire (énoncer à quel titre) de M. Emile Delfosse, son (énoncer la parenté), décédé, ancien négoi-iant à ..., le ..., aux termes de son testament (authentique, olographe ou mystique), reçu par Me ..., notaire à ..., le ..., enregistré (ou : déposé au rang des minutes de Mc ..., notaire à ..., le ...), duquel legs j'ai été envoyé en possession par ordonnance de M. le président du tribunal civil de ..., en date du ... (ou : duquel legs délivrance a été consentie à mon profit par M. ..., aux termes d'un acte reçu par Mc .. . etc.).

Donne pouvoir à M. ...

De, pour moi et en mon nom, se présenter dans tous bureaux d'enregistrement, pour faire la déclaration nécessaire pour l'acquit des droits de mutation dus à l'occasion du legs qui m'a été fait; produire tous états, faire toutes évaluations, déclarations et affirmations, signer tous actes, registres et émargeants, acquitter lous droits, retirer toutes quittances et tous certificats constatant l'acquit des droits, et, généralement, faire le nécessaire.

Fait à ..., le ... 18... (Signal<i;