FONGUS DE LA DURE-MÈRE. — SYMPTOMES

des métastases; enfin il est frappant qu'il ne soit pas fait mention d'engorgement ganglionnaire de l'aisselle.

On a publié un grand nombre de faits (i) analogues au précédent; mais il faut avouer qu'ils ne démontrent pas d'une façon satisfaisante l'existence du carcinome métastatiquede la dure-mère.

11 semble que, dans la majorité des cas, ce foD^s sarcomateux appartienne à la variété bsdculée. Plusieurs fois on a observé un larcome à cellules rondes (ce sont probablement eei tumeurs qu*on a prises pour des carcinomes mous); d'autres fois, la tumeur a été considérée comme un myxo-sarcome, un glio-sarcome, etc.

H ne faut pas croire que la plupart des sarcomes de la dure-mère perforent le crâne. Le ptuB souvent, il ne se produit pas de perforation et la tumeur se développe du côté du cerveau et gagne entre la dure-mère et l'os. Certains Iragas peuvent se développer profondément iÊDB le cerveau. Il est en outre évident que cdles de ces tumeurs qui naissent de la base du crftne ne peuvent déterminer la perforation que lorsqu'elles occupent certaines positions, îoid la marche de la tumeur perforante : elle OMnmence par un nodule petit, arrondi, situé en général sur la face externe de la dure-mère. A mesure que ce nodule augmente, l'os voisin aaMt une résorption lente, et avec le temps, il se fome un trou qui permet au tissu morbide éefl'édiapper au dehors. Les trous ainsi formés sont d'ordinaire arrondis; ils présentent des kords tranchants et irréguliers, et habituellement la table interne est détruite sur une plus grande étendue que la table externe. Aussi les •oteurs anciens parlent-ils souvent d'os carié, naos tous les cas, l'os parait s'être résorbé, et non point avoir été infiltré et détruit par le tissu morbide. La tumeur elle-même est bien capiilée, et en général elle se sépare aisément non mdement des parties Voisines, mais encore de k dure-mère. Quand le fongus est arrivé à fertérieur, il s'étend rapidement sur le crftne, irteod le cuir chevelu et finit (quand le ma- \aAt survit) par faire issue à travers la peau mus forme d'une masse suppurante, en voie de •ortificalion. D'ordinaire, le sarcome s'étend

ttiei quelque peu entre la dure-mère et l'os ;

ipeat même prendre un développement assez

cottidérable dans la direction du cerveau.

il) Pour an grand nombre de faits analogaes, voir tttfiide du D» J.-W. Ogle, On morbid growths of *'««* and cord.f etc., in British and foreign med, ^. ll€v., voL XXXV, p. 486 et saiv., 1865.

Siège.

Le fongus véritable s'observe à la voûte du crftne, et les os le plus fréquemment intéressés sont le pariétal, puis le frontal, puis l'occipital ou en même temps le temporal, peutêtre avec la grande aile du sphénoïde. Le fongus peut faire saillie dans l'orbite, le nez, le pharynx, ou s'échapper par la fosse ptéry go-maxillaire (l).

Causes.

On ne saurait, dans la plupart des cas, attribuer de cause à ces tumeurs, bien que fort souvent elles paraissent consécutives à une violence extérieure (2). Quelquefois, il semble que la tumeur soit congénitale. Le fongus de la dure-mère est également fréquent dans les deux sexes, et il paraît avoir une prédilection pour les sujets ftgés de 30 à 40 ans. On l'a observé aussi chez de jeunes enfants; par exemple, Louis en rapporte un fait chez un enfant de 2 ans.

Symptômes.

Dans la plupart des cas, aucun symptôme ne précède l'apparition de la tumeur ; la tumeur extérieure est le premier signe que l'on constate. D'autres fois, on observe, antérieurement à l'apparition du fongus, certains symptômes cérébraux, qui peuvent même offrir une certaine gravité. Ils se présentent sous forme de céphalalgie intense, de douleurs névralgiques violentes dans le crftne, de nausées ou de vomissements, de vertige, d'un peu de trouble des idées. Dans les cas les plus graves, il peut y avoir des convulsions, une perte totale ou incomplète de la vue ou de l'ouïe, et une légère paralysie musculaire. Avant que le fongus ait réellement dépassé la surface du crftne, on peut sentir sur l'ûs un point ramoUi, aminci, qui craque sous la pression du doigt. Louis (3) rapporte un fait dans lequel la tumeur fut découverte par un barbier, pendant qu'il rasait la tête du malade. Au moment où le rasoir passait sur un certain point, le barbier éprouva une sensation analogue à celle que donne le craquement d*un parchemin. Au bout de quel-

(1) Sir Wm. Lawrence, Lancet, august, 18Ô3.

(2) Poor des exemples, voir la monographie bien connue de Louis : Tumeurs fongueuses de la duremère, dans les Mémoires de l'Académie de chirurgie, t. V, 1774, p. 1.

(3) Louis, lac. et/., pp. 4-5.

FREDERICK TREVKS. — MALFORMATIONS ET MALADIES DE LA TÊTE

ques jours, une tumeur paraissait en ce point. La tumeur extérieure est au début petite, aplatie et résistante. Elle offre des battements qui lui sont communiqués par le cerveau et peut d'ordinaire se réduire par la pression. Cette réduction rend évidente l'existence dans le cr&ne d'une ouverture à bords tranchants ; elle peut d'ailleurs* provoquer chez le malade une douleur brusque et être suivie de vertiges, de stupeur, ou môme d'insensibilité complète. A mesure que la tumeur augmente, elle devient arrondie ou bossuée, et présente à sa base un étranglement bien net. Elle devient aussi plus molle et plus élastique, et peut même donner par places une fausse sensation de fluctuation. Elle n'est plus réductible, et cesse d'offrir des battements, bien que dans quelques cas on puisse constater une pulsation faible due aux vaisseaux qu'elle contient et non plus à l'action du cerveau. Le cuir chevelu se tend sur la saillie formée par la masse morbide; il se dégarnit de cheveux, s'amincit, prend une coloration violacée, et avec le temps, il peut se rompre au niveau d'un point mou, fluctuant. La tumeur peut s'ulcérer dans une telle étendue que le doigt, introduit par la perte de substance du cuir chevelu, sente l'ouverture du crâne. A la suite de cette ulcération du cuir chevelu, il peut se déclarer une hémorrhagie grave. La tumeur peut atteindre de grandes dimensions avant que la peau ne cède. Louis (i) rapporte un fait dans lequel la tumeur mesurait 13 pouces de circonférence et 8 pouces de hauteur; après son ablation, elle pesait 4 livres et 6 onces. D'autres chirurgiens ont observé des tumeurs d'un volume à peu près égal. Quelquefois le développement du fongus s'accompagne de douleurs vives. Louis pense qu'elles sont dues à la pression de la masse morbide sur les bords tranchants de la perle de substance de l'os, et il cite un fait dans lequel le malade vit diminuer des douleurs intenses et des symptômes cérébraux graves après s'être placé dans la position qui amenait la tumeur à faire la moindre saillie. Dans le cours de la maladie, il peut survenir des symptômes cérébraux, tels que de la céphalalgie, de l'affaiblissement de la vue et de l'ouïe, des vertiges, de la stupeur, des spasmes, etc. ; mais plus ordinairement ces symptômes font défaut. Louis donne une observation dans laquelle la tumeur mesurait 12 pouces de circonférence; le malade ne présentait cependant aucun symptôme de ce genre.

(1) Louis, loc. cit. y p. 41.

Diaindostic.

Les caractères généraux du fongus sont ceux qui appartiennent ordinairement aux tumeurs sarcomateuses. Tant que la tumeur est petite, réductible, qu'elle présente des pulsations, le diagnostic ne saurait offrir de grandes difficultés. On peut à cette époque confondre le fongus avec l'encéphalocèle, mais la distinction est aisée à établir si l'on se rappelle que la tumeur herniaire est congénitale, qu'elle est limitée comme siège, qu'elle est plus molle au toucher, et ne présente pas le développement relativement rapide et continu du fongus. Les tumeurs vasculaires de la dure-mère sont précédées de quelque traumatisme ou de quelque affection de l'os (Heineke) ; elles présentent, eo outre d'un fort battement dans toute leur étendue, un bruit de souffle dislincL Quand la tumeur a atteint un certain volume, qu'elle est devenue fixe et a perdu toute pulsation, le diagnostic peut être plus dirficile. On ne peut guère cependant confondre le fongus qu'avee un sarcome des os du crâne, et les caractères différentiels qui séparenr ces deux formes de sarcome sont, je crois, bien marqués. Les sarcomes de l'os sont plus durs que ceux de la dure-mère et sont même souvent recouverts d'une calotte osseuse ; ils sont moins étranglés à leur base, et présentent très fréquemment eo ce point un rebord osseux bien net ; en outre, ils sont traversés par des trabécules osseuses dont on peut constater la présence avec une aiguille flne. Une incision pratiquée à la baie du fongus, suivant le conseil d'Heineke, ferait voir que le pourtour de la solution de contiDuiié de l'os n'est pas en rapport direct avec le tissa i morbide, comme c'est le cas dans le sarcome t du crâne. Quand le fongus occupe une situatioD extraordinaire, on est fort exposé à commettre une erreur de diagnostic; comme exemple, j6 puis citer un fait rapporté par le D' Mac Ken* zie (1), de Glasgow, dans lequel le fongus traversa la grande aile du sphénoïde, et, se mou* trant à l'extérieur, fut pris pour un gangliofl hypertrophié.

Pronostic.

Le pronostic est mauvais, car Taffection, aban<* donnée elle-même, entraine invariablement une terminaison fatale. La mort est due d'ordi-

(i) Mac Kcnzie, London médical Gazette, 18S8.

ANÉVRYSME KNTRACRAMEN.

oaire à répalsenieDt croissant e( au marasme, OQ aui lésions des méninges molles et du cer- Teao. La durée de la maladie est très yariable ; elle peut embrasser des années (1), et en somme témoigne d'un déTeloppement moins rapide que celui de la majorité des sarcomes. On a c^endant publié quelques faits où la terminaison fatale est sunrenue très rapidement.

Traitement.

11 y a peu à dire au sujet du traitement. La tumeur extérieure doit être protégée contre les pressions et les Tiolences extérieures, et il faut combattre à Taide des moyens ordinaires les symptômes généraux et locaux qui se manifieslent Si la masse morbide s'ulcère, il peut être bon de détruire les parties les plus saillantes à l'aide du cautère actuel. Cette interfention diminue pour un temps la sécrétion pnmlenie et soulage le malade. Les opérations qui ont pour but l'extirpation totale du (oDgus ne sont pas à conseiller, car elles ne ituraient remplir entièrement leur objet, ^ Boins d'enleYer avec la tumeur une portion

considérable de la dure- mère. La question de savoir si la chirurgie antiseptique peut diminuer la gravité actuelle de ce mode d'intervention n'est pas encore résolue. Les fongus de la dure-mère ont été soumis par les différents chirurgiens à des opérations très variées et très nombreuses, et certains de ces prétendus « modes de traitement » présentent le caractère le plus horrible. Fort souvent on a incisé ces sarcomes, ce qui a, dans quelques cas, déterminé une hémorrhagie mortelle; fort souvent on les a liés, et plus souvent encore on les a soumis à l'action de quelque caustique. Un fait de Bérard (i) peut être pris comme un exemple remarquable des opérations les plus compliquées. Le chirurgien, pour extirper un fongus de la dure-mère, ne fit pas moins de seize applications de trépan sur le crâne. Le malheureux opéré survécut vingt-quatre heures. Dans trois cas seulement, une opération destinée à enlever une tumeur de la dure-mère ne s'est pas terminée rapidement par la mort. Les opérateurs furent Grosmann (2), Pecchioli (3), et Orioli (4) ; la guérison parait avoir été obtenue chez chacun des malades.

ANÉVRYSME INTRA-CRANIEN.

Les ancvrysmes intracrài liens ne sont pas rares. Ils sont le plus souvent situés à la base da crftne, au niveau de l'hexagone de Willis, et affectent plus fréquemment le segment carotidien que le segment vertébral de ce cercle toastomotique. D'après Quincke (2), l'artère sylvienne est la plus communément affectée; les anévrysmes formeraient 40 pour iOO de l'eniemble. L'anèvrysme peut se produire à la bifurcation de n'importe quel vaisseau. En génénl, il est de petit volume ; quelquefois même, il eit très petit ; les dimensions moyennes varient k celles d'un pois à celles d'une noisette. On I cependant observé des tumeurs d'un volume considérable; c'est ainsi que R.-W. Smith a publié un fait d'anévrysme multiloculaire de l'irtère cérébrale postérieure gauche (3). Les anévrysmes de cette région diffèrent à certains

(1) Louis rapporte un fait où le fongas existait délais sept ans, et un autre dans lequel la tumeur demeura en repos pendant dooxe ans et prit ensuite aa développement rapide.

(î) Ziemssen, Cydopxdia of the practice of medi- «ae, vol. VI, p. 440, 1876.

(3) R. W. Smith, Dublin Journal of médical tcien- «s, toi. XXV.

égards des anévrysmes situés ailleurs. Eu premier lieu, ils ne sont pas soumis aux mêmes restrictions sous le rapport de T&ge, et s'observent chez les jeunes sujets presque aussi fréquemment que chez les sujets âgés. En outre les anévrysmes des autres régions, pris dans leur ensemble, sont beaucoup plus communs chez les hommes que chez les femmes, tandis que, pour les anévrysmes intracràniens, cette disproportion est beaucoup moins marquée. Enfin les anévrysmes intracràniens paraissent souvent se développer indépendamment de toute altération locale antérieure des vaisseaux, et sont probablement dus dans la majorité des cas à une embolie. On les voit souvent coïncider avec une endocardite et des lésions emboliques de différents organes, surtout chez les jeunes sujets. Au point de vue de leur structure anatomique, ils présentent aussi certaines particularités, qu'il n'est pas nécessaire de discuter à cette place. En se développant, ils

(1) Bérard, Gazette médicale, t. I, p. 735, 1833.

(2) Stolx, Thèse de Haller, t. I, p. 169.

(3) Pecchioli, Gaz. médicale, 1838.

(4) Orioli, BolL délie scienze mediche, Maggio, 1834.

FREDERICK TREVES. ~ MALFORMATIONS ET MALADIES DE LA TÊTE

sont sujets à presser sur le cerreau plulùi que sur l'os avoisinant, bien qu'il existe des ubser- Yations où est mentionnée la destruction par résorption de certaines portions osseuses de U base du crftne. Leur marche est fort incertaine et en général très lente. Dans les trois quarts des cas, la terminaison se fait par rupture de de la tumeur (1). On connaît plusieurs cas de guérison spontanée. Tels sont quelques-uns des principaux traits de Tanévrysme iniracrûnien.

U faut avouer cependant que (dans Tétat actuel de nos connaissances, du moins) ces tumeurs ont peu à voir avec la pratique chirurgicale. Cet aveu doit être fait avec quelque réserve, et ne s'applique pas à deux des anévrysmes intra-cr&niens, à savoir, Tanévrysme de Fartère carotide interne et Tanévrysme de Tartère méningée moyenne. Ces anévrysmes vont ôtre Tobjet d'une étude séparée. Pour ce qui est des autres anévrysmes intracrftniens, constituant la grande majorité, on peut dire qu'ils sont en dehors du domaine de la chirurgie pratique, et pour une double raison. Ijbl première, c*est l'absence de diagnostic. Le plus souvent, ces anévrysmes ne sont reconnus qu'après que le malade est couché sur la table d'autopsie. Dans un très grand nombre de cas, la tumeur ne détermine aucun symptôme, et c'est seulement quand la mort est survenue par le fait de causes étrangères qu'on découvre un anévrysme qu'on ne soupçonnait pas. Dans d'autres cas, les seuls symptômes sont ceux qui précèdent immédiatement la mort, et qui sont dus à la rupture d'un anévrysme qui n'avait annoncé son existence par aucun signe.

Dans les cas les plus favorables, le diagnostic ne peut guère s'appuyer que sur des conjectures, et il ne serait à coup sûr jamais assez précis pour légitimer une opération, en supposant qu'il y en eût une à proposer. L'existence d'une tumeur cérébrale peut être reconnue, mais quand on discute la nature de cette tumeur, et qu'on se pose directement la question — s'agit-il d'un anévrysme? — on pénètre dans un département des connaissances médicales où règne un chaos absolu, et il est rare qu'on puisse arriver aune réponse positive. On a, dans ces dernières années, fait à ce point de vue d'immenses progrès, et il n'est pas douteux qu'avec le temps les lacunes encore existantes se comblent ; mais jusqu'à présent l'intervention

(1) Bail et Krishaber, DicL encycL des se. mêd,> art. Cbrviau, p. 448, U79.

chirurgicale active ne possède pas de base sur laquelle s'appuyer.

En second lieu, à supposer que le diagnostic ait été fait, la chirurgie peut-elle quelque chose pour guérir ou soulager le malade? Jusqu'à présent, la réponse doit sûrement être négative, exception faite des deux variétés spéciales d'anévrysmes auxquelles nous avons déjà fait allusion. Quatre gros vaisseaux contribuent à former l'hexagone de Willis ; et leurs ramifications sont si volumineuses, leurs anastomoses si larges, que la ligature d'un ou môme de deux des troncs d'origine ne donnerait que des chances de succès très douteuses. A supposer que les deux carotides fussent liées, la circulation par les vertébrales serait encore trop énergique pour permettre d'espérer sérieusement un bon résultat. M^me, je crois qu'on peut dire avec raison que ces anévrysmes Intracrâniens eu particulier sont actuellement audessus des ressources d'un traitement chirurgical. La discussion des symptômes qui pourraient accompagner ces anévrysmes ne rentre pas dans le cadre de cet ouvrage; ce serait entamer un sujet d'un intérêt immense, mais d'une extrême complexité — le diagnostic et la localisation des tumeurs cérébrales ~ sujet qui ressortit aujourd'hui plutôt à la médecine qu'à lu chirurgie.

ANÉVRYSMB DE L*ARTÈBE CAROTIDE INTBIINB DANS LE SINUS CAVERNEUX.

Les symptômes de cet anévrysme varient un peu, mais dans leur ensemble ils sont parfaitement caractéristiques. Ils apparaissent souvent avec brusquerie après une violence extérieure, ou, d'autre part, peuvent se développer spontanément, et suivre une marche lente et chronique. Il existe d'ordinaire une céphalalgie frontale, souvent très vive et avec exacerlMtiens, dont le malade fixe quelquefois le nège à la partie postérieure d'un orbite. Le malade se plaint en outre d'un bruit de râpe ou de scie dans les oreilles, plus particulièrement dans Toreille du côté afl'ecté. A ces signes s'ajoutent assez fréquemment du vertige et l'impossibilité de se baisser ou de pencher la tête en bas. Si le malade dort avec la tête basse, il est agité par des rêves effrayants et s'éveiUe terrifié.

En somme, cependant, les symptômes dus à la compression du cerveau ne s'observent pas aveo cet anévrysme, ou s'observent seulement à un faible degré, la dure- mère s'opposant à ce que la tumeur se développe et, par son contact,