FRACTURES PAR INSTRUMEKTS PIQUANTS

Les fl-actures par inslrumenU piquants présentent deux grandes variétés, à savoir : celles produites par des instruments aigus, et celles produites par des instruments mousses. On verra que cette distinction n'est pas superflue, si je dis que, lorsque la plaie est faite par un instrument étroit, lisse, aigu, comme une lama da canif, la table interne peut ne présenter ni la plus petite esquille, ni le plus léger enfoncement, si l'instrament est enfoncé perpeniiUculairement au plan des deux tables, tandis que, s'il pénètre obliquement, il arrive souveni

îll

FRACTURES DE LA VOUTE DU CRANE AVEC ENFONCEMENT

qn^nne petite ëcedlle de la table interne soit comme tordue dans la caviiÉ du crflne, ou tout BU plus détachée ; mais, quand le corps vulnënnt est mousse, comme l'extrémité d'un bâton, le bout CsiTé d'une canne, le coin d'une brique, nn clou époin té, les rragments de la table externe elle diploé sont repoussés en dedans et agissent

t^. HM, — Rondelle d'oi enlaTée «tcc le trép&n et montrant une fracture du crlne pir piqûre. D'iprès une pièce ipparunant «a Muiée de l'HApiui de Se»-ïork.

coinnie ua coin sur la table interne dont ils stparent les Tragments en produisant un Tracas ^lendu.

Il existe donc, dans les conditions de ces

deux TBriétés de plaies par instruments piquants, nne différence qui explique la marche opposée qu'elles suivent dans beaucoup de cas. La pénétration daoB le crâne, surtout par la voftte, de lames de canir, de morceaux de verre, etc., peut entraîner la division de branches volumineuses de l'artère méningée et devenir ainsi le point de départ d'une hÉmorrhagie Tatale (I). D ne bat pas crcdre que les fractures par piqftres pnisseot aenlement être produites par des instruments pointus. Les caractères essentiels, mécaniques et cliniques, d'une fracture par piqûre conaislent dans la lésion circonscrite de la table eileme do crAne, avec éclatement étendu de la table interna. Ainsi, j'ai été obligé 4e trépaner un jeune homme qui s'éUil fracturé k crine en lombanl sur te coin d'un écrou

(It Voir, plus loin, ta figure 1506 repréicnunt une rble de l'artère méningée moyenne par un morceia

carré en fer. La lésion de la table externe était fort insignifiante, tandis que la table interne était divisée sur une étendue considérable en pelits fragments, dont le nombre n'eftt Jamais été soupçonné par une personne inexpérimentée, d'après la seule inspection de la lésion de la table externe (flg. IM6 et 1497). Des coups de sabre et de hache présentent ainsi les particularités essentielles des fractures parpiqtires. [La

Fig. H99. — Prictara et psrforat[oD de l'os ptr on éclat de grenide. — La table externe de l'os a est perforée netlement uns fractare ; la table interne b eit fraclurde dans une étendue doable : elle Offre en outre trois Klure* peu étendue* disposées en étoile.

figure I4t98 montre que de petits projectiles peuvent déterminer des perforations fort analogues à celles produites parles instruments piquants.}

FRACTUKES AVEC ENFONCEMENT.

Les fractures avec enfoncement, intéressant les deux tables, présentent certaines variétés de

forme que je vais maintenant indiquer. Une des plus communes est celle représentée dans les figures ci-jointes, dessinées d'après une pièce du Musée Mutter(flg. 1496, 1500). Sur cette pièce, une portion ovalaire de l'os, fendue par moitié, a été enfoncée jusque sur le cerveau. En raison de l'existence de la Bssure longitudinale et de l'engrènement solide des fragments dansleur

CHARLES B. HANCBKDE. — LÉSIONS TBAUMATIUL'ES DB LA itTE.

obliquité respective, il a dft ; avoir une compreiBÏon trfei forte eiercie sur lea membranes et le cerve«u ; beaucoop plus forte qu'on ne le jugerait poulble au premier abord, et plus forte qu'on ne l'obserre dans les autres variétés

Fig. ISOO. — FractDr« de la Ubie laieme. D'tprèi la mSoi* pièce que la Bgure lf99.

de fractures avec engrënemenl. Celte variété est babitueltement le résultat de l'applicalion d'une force conaidérable, produite par un corps pesant et olhanl un bord convexe, faiblement tranchant, comme un fer de cheval, le bord d'un pot à bière, une hachelte mousse, etc. Quelquefois on rencontre uoe variété de fracture conslslanl dans une fissure, longue, unique, avec chevauchement marqué d'un des bords de l'os Raclure. Hais l'espèce la plus ordinaire de fracture avec enfoncement est celle dans laquelle une portion d'os, plus ou moins

Flg. 1501. — Practare par enrancement de ■upérieuTe do frontal. — La table eiiei ■ente trois rragmeoM, dont deni mobiles ; la UbIe Interne est fractarte dans une étendao plaa considérable ; an des rraginenlt est tout k fait libre. (Hnsâe du Val.de-Grlce.)

ovalaire, est divisée eu un certain nombre de fragments triangulaires, à sommets dirigée en dedans vers la partie la plus profonde de l'enfoncement (flg. 1501 et 1B03). Quand la plupart des tegroents sont enfoncés an rnSme niveau.

il ] a en général eDgrénement solide; et alors même qu'ils occupent des places différentea, c'eat souvent un sujet de sur[uise que d'observer combien ib résistent aux efforts que l'on fait pour lu relever, bien qu'il soit facile d'augmenter renfoncement.

Dana toutes les Tnctures comroinutivss, avec enfoncement, la table interne présente en régie

Fig. l&Ol. — Face interne de la pièce précédente. — La tractura est plus èteodoe que sar la tac» externe. (HDide du Val-de-Grice.)

générale un fracas beaucoup plus étendu que la table externe.

FLEXIOS DE L'OS SASS FHACTVHE.

Je ne crois pas qu'un enfoncement traumatique du crflne puisse, chei l'adulte, se produire sans fracture. On a publié de nombrauses observations d'un tel accident chet des enfants, mais, comme je n'ai. pu trouver aucun fait où l'autopsie ait été pratiquée, je ne saurais nier, ni affirmer que les fibres osseuses soient susceptibles de céder. Je suis cependant porté à croire que, chez les jeunes enfants, avant que l'osiiflcation complète des différents oa du crftne ait eu lieu, un semblable accident pourrait se produire, avec rupture simple de quelques fibres du côté de l'extension, mais sans fissure de l'os. Les déformations les plus curieuses résultent de ces flexions du crtne, qui intéressent souvent une large étendue dea os pariétaux, frontal ou occipital. On ne peut découvrir aucune fracture, et l'enfoncement est lisse, et ordinairement ovalaire, bien que le professeur Gross ait rapporté pludeurs faits où certaines portions du crftne, normalement convexes, étaient simplement aplaties, avec saillie exagérée des autres segments. J'ai vu un enfoncement linéaire, allongé, produit par une chute contre le bord d'une marche en marbre. TAt ou tard, généralement dans l'espace de quelques jours, ces enfoncements reprennent leur niveau naturel.

FRACTURES DE LA VOUTE DU CRANE. — DIAGNOSTIC

FIUCTUIŒ8 INTRA'UTÉlilNES DU CRANE.

Quelques auteurs professent qu*un coup pofté sur rabdomen d'une femme grosse peut déterminer une fracture du crâne du fœtus, mab sans avancer aucun fait à Tappui de cette opinion. Je suis extrêmement sceptique au sujet de l'exactitude de ces observations. Sans doute, dans des accouchements difficiles, où existait une disproportion entre la tête du fœtus et le bassin de la mère, quelle qu'en fût la cause, on a vu semblables accidents. Quel* quefois le bras s'était interposé entre la tête du fœtus et la ceinture pelvienne, tandis que d'autres fois on n'a pu assigner aucune cause manifeste. Dans certains cas, l'accouchement n'est ni long ni pénible, et le pelvis peut avoir ses dimensions normales. Les pariétaux sont les os le plus ordinairement affectés; il est aussi fréquent de voir la fracture porter sur le pariétal et le frontaL Quelquefois c'est l'occipital qui est fracturé, mais, de tous les os du crâne, le temporal est le plus rarement atteint. L'enfoncement de l'os ne s'observe pas fréquemment, et la fracture consiste en une ou plusieurs fissures, d'un centimètre et demi à quatre centimètres de long. Il est rare de trouver un enfoncement marqué, et on a publié des observations où il était facile de sentir une aiguille osseuse à travers les téguments. Ce doit être, cependant, un fait exceptionnel, car il est probable qu'un céphaléiuatome accompagne invariablement les lésions de ce genre.

Quand ils ne sont pas morts-nés, les enfants dans ces conditions peuvent guérir ; les dépressions qui peuvent exister disparaissent avec le temps.

Diassostle des fractures de la voûte du

crû>ne.

U n'existe pas de signes certains qui permettent de déterminer l'existence d'une fissure de la voûte, quand il n'y a pas de plaie conduisant sur l'os; et, dans beaucoup de faits, l'examen nécroscopique révèle le premier une fissure du crâne jusque-là méconnue. Des épanchements de sang dans les tissus qui recouvrent le crâne ont décidé des chirurgiens expérimentés à intervenir avec l'instrument tranchant pour mettre à nu de prétendues fractures, et d'autre part on a conclu à l'absence de toute fracture alors que le crâne était réellement Inetnré. Quand elle est située au-dessous du

muscle temporal, une fracture comminutive étendue peut échapper à l'examen le plus attentif. Gross rapporte un fait où il fut presque induit en erreur par une malformation congé« nitale du crâne. Moi-même, en examinant certaines têtes ou certains crânes, j'ai été frappé de voir avec quelle facilité un observa* teur négligent pourrait confondre la dépression d'une fontanelle ou la présence d'un os wormien avec une ûracture par enfoncement. Si l'on conserve présentes à l'esprit ces chances d'erreur, la recherche des antécédents du blessé et l'examen sérieux des rapports anatomiques des parties peuvent mettre à l'abri de toute méprise. La résorption du diploé et l'amincissement du crâne qui en résulte peuvent également être le point de départ d'erreurs de diagnostic.

Les fractures exposées de la voûte sont d'ordinaire faciles à reconnaître^ mais il n'en est pas toujours ainsi, comme en témoigne le fait déjà cité du D' P.-H. Watson, où quelques cheveux, engagés dans la petite fissure, la firent seuls découvrir. Je ne saurais tomber d'accord avec sir Prescott Hewett, lorsqu'il dit que des sutures et des sillons vasculaires peuvent être pris pour dcB fissures du crâne même après un examen minutieux, car il existe un signe infaillible, à savoir, que la traînée de sang coagulé qui marque une suture intacte ou un sillon vasculaire peut toujours être enlevée, tandis qu'on a beau frotter avec l'éponge, on ne saurait faire disparaître la trace du sang épanché dans le foyer d'une fracture ou l'écartement d'une suture disjointe. J'ai, dans plus d'une occasion, reconnu l'exactitude de celte observation fort ancienne (i). Quelquefois une traînée de sang coagulé sous le bord du périoste adhérent peut présenter l'aspect d*une fissure, mais, comme cette membrane peut être écartée, il est facile de constater l'absence de fissure au niveau de la traînée sanguine. Gross conseille de remplir d'eau la dépression cupuliforme de la table externe, quand on ne peut reconnaître si, oui ou non, la table interne est fracturée en même temps que l'externe. Si cette dernière est seule fissurée, l'eau demeure, tandis que, si la table interne est fracturée aussi, l'eau filtre dans le crâne entre les frag-

(1) Hippocnte recommande remploi de rencre pour faciUter la recherche des fissures du crâne. C'est éYÎdemment cette vieille pratique qui a fait admettre la valeur diagnostique de la traînée de sang coagulé dans ces conditions particulières.

CHARLES B. NANCREDE. -- LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE

ments. Je n'ai jamais tenté cette épreuve ; si la disparition de l*eau prouve incontestablement l'existence d'une lésion de la table interne, son séjour persistant à la surface ne saurait contredire ridée d*un fracas de la lame vitrée du erène.

Un corps étranger, un fragment d'os par exemple, après avoir traversé l'aponévrose temporale sous laquelle il demeure fixé, peut donner lieu au diagnostic erroné de fracture comminutive avec enfoncement, les bords résistants de l'aponévrose fournissant la sensation d'une perte de substance de l'os. L'erreur, dans un cas, ne fut reconnue que parce qu'un des assistants observa que le prétendu fragment du crâne présentait, après son ablation, un aspect blanchâtre, comme un os macéré, et n'était évidemment pas une esquille récemment détachée d'un os humain (i).

Les fractures par enfoncement situées dans la région des sinus frontaux peuvent n'intéresser que la table externe. On a commis l'erreur de confondre l'issue de mucus épaissi par une perte de substance de la paroi antérieure du sinus avec la hernie de la substance cérébrale. Dans ces fractures, la peau qui recoqvre les fragments peut être envahie par l'emphysème, surtout si le blessé se mouche violemment. Quand on constate de l'emphysème, il indique nettement l'existence d'une fracture intéressant au moins la paroi antérieure du sinus frontal.

Pronostic.

Le pronostic est incertain, car il dépend presque absolument des lésions cérébrales concomitantes et de leurs suites. Les fractures linéaires, sans enfoncement ni symptômes de compression, se terminent d'ordinaire favorablement, surtout quand elles sont simples. Quelquefois, cependant, elles sont suivies de suppuration entre l'os et la dure-mère, bien que les fissures exposées soient plus sujettes à présenter cette complication. En tout cas, le fait est rare. La marche des accidents est alors analogue à celle qu'on observe dans la contusion du crâne, et c'est sous ce titre que le lecteur trouvera une étude complète du sujet (2). La région de la vo6te qui a été blessée fournit aussi des éléments au pronostic. Ainsi les bles-

(I DeDonrilliert, De CappiicatUm du trépan, th. do concours, Paris, p. 16.

(2; Voir plus btut, page 10.

sures de la moitié antérieure du pariétal exposent à des troubles moteurs sérieux. Les fractures avec enfoncement, qu'elles soient simples ou exposées, présentent une gravité en rapport avec les symptômes cérébraux qui les accompagnent, et, quand ceux-ci manquent pendant toute la durée du cas, avec la variété du traumatisme. Quand l'enfoncement est peu marqué, lisse, uniforme, les accidents consécutifs les plus redoutés, comme l'épilepsie, etc., s'observent beaucoup moins fréquemment que lorsque l'os déplacé est divisé en un grand nombre de fragments irréguliers, qui compriment fortement le cerveau ou même pénètrent dans son épaisseur. Ces remarques sont également de mise en ce qui regarde les risques d'encéphalite, bien que naturellement on ne puisse ici établir dé règle absolue, car il peut y avoir une contusion violente ou une déchirure du cerfeau alors que les signes primitifs d'un semblable accident ne sont que peu marqués, et parce que, avec une lésion peu importante de la table externe, la table interne peut être le siège d'un fracas étendu. Les fractures par piqûre sont extrêmement dangereuses, et le plus souvent, quand on n'intervient pas, eDes aboutissent rapidement à une terminaison fatale. Dans cette catégorie, je comprendrai toutes les fractures qui consistent en une lésion limitée de la table externe avec fracas étendu de la table interne, comme celles produites par le coin d*une brique, un coup de sabre, des coups de marteau, de tisonnier ou de hache. Bien qu'une fracture exposée présente certains caractères de gravité que n'a pas une fracture simple, cependant l'établissement d'un drainage complet, empêchant l'accumulation des produits inflammatoires, et la probabilité plus grande d'une lésion limitée tant du cerveau que de l'os, font, dans beaucoup de cas, disp&raitre en grande partie cette différence apparente, et avec les précautions antiseptiques modernes, le pronostic est sensiblement amélioré. Un des principaux dangers appartenant en propre à la firacture exposée (si on met de côté la pyoémie), *c'est de voir la hernie du cerveau suivre la déchirure primitive ou le sphacèle de la dure-mère. Les chances plus grandes d'encéphalite, par suite du contact de l'air, sont fort diminuées parles précautions antiseptiques, mais elles existent encore incontestablement. Enfin, je désire répéter une fois de plus que le seul grand danger à redouter, c'est l'encéphalite, et que, si ce n'était elle, les blessés atteints de fractures de la voûte du crâne

FRACTURES DE LA VOUTE DU CRANE. — TRAITEMENT

seraient presque aussi certains de guérir que ceux atteints de fractures dans d'autres régions. Mais il faut établir une distinction nette entre Tencéphalite résultant nécessairement de la lésion primitive, qui est inévitable, et Tencéphalite résultant de la compression et de rirrilation des organes intracrâniens par les fragments d'os, auxquels les mouvements normaux, pulsatiles du cerveau donnent, une efficacité remarquable comme sources constantes d*irhtation.

Traitement.

D'après les remarques qui précèdent, il est évident que l'attention princîpide du chirurgien doit se porter non pas sur la fracture du crftne, mais sur la blessure du cerveau. L'encéphalite résulte, tout d'abord, de la lésiou faite au cerveau et à ses membranes par la force vulnérante et par les fragments osseux. Qu'on suppose une lésion intracrânienne d'une certaine importance, et des accidents inflammatoires doivent s'en suivre ; mais, dans beaucoup de cas, cette suite inévitable peut aboutir à une terminaison heureuse avec un régime antiphlogistique et le traitement qui a été conseillé pour la commotion et la déchirure du cerveau, ie désire insister sur ce fait qu'il existe une variété d'encéphalite consécutive aux fractures du crAnCy analogue à celle qu'on observe après les blessures de la tète sans lésion osseuse, qui est inévitable, quel que soit le traitement dirigé contre la fracture, et qui peut être combattue par les seuls moyens généraux. Par opposition, il y a des cas où la lésion intra-crAnienne est assez légère pour ne déterminer par elle-même que peu d'accidents, mais une terminaison fatale a lieu par suite de l'irritation constante du cerveau et de ses membranes par les fragments osseux délacés. Le seul traitement qui convienne à ces faits, c'est manifestement de supprimer la source d'irritation, et avec elle la cause à peu près unique des troubles inflammatoires. Dans la première catégorie de faits, comme le relèvement des fragments ne peut faire disparaître la lésion du cerveau déjà existante, ce mode d'intervention ne se montre ntile qu'en prévenant l'inflammation secondaire due à l'irritation des aiguilles osseuses. A cette catégorie appartiennent la plupart des cas de mort de la trépanation primitive, qui, dans les tableaux statistiques, sont portés au passif de Topération ; la vérité, c'est que la trépanation ne pouvant rétablir dans son état primitif

un cerveau déchiré, écrasé, demeure simplement incapable de faire aucun bien. Mais il existe une variété intermédiaire, où les lésions méningées et cérébrales ne sont pas nécessairement fatales par elles-mêmes, mais sont rendues telles par le sphacèle et l'inflammation — susceptibles peut-être d'être érités — dont l'apparition devient certaine si on laisse des fragments d'os enfoncés déchirer et irriter les tissus; les blessés ainsi affectés peuvent guérir sous l'influence du repos, pourvu qu'on supprime toute source d'irritation. Ici donc l'extraction ou le relèvement des fragments osseux enfoncés, avec un traitement général approprié, trouve son indication formelle (i).

Les plaies non pénétrantes par instruments tranchants doivent être traitées comme les contusions de 1*08, après qu'on a enlevé soigneusement tous les corps étrangers, comme par exemple la pointe d'une lame de couteau. Quand une portion de la voûte crânienne a été complètement détachée, entraînant avec elle un lambeau de cuir chevelu à large base, la plupart des auteurs s'accordent à conseiller de la remettre en place, et dans ces conditions il est probable que l'os se reprendra, pourvu qu'on assure un drainage complet (2). Quand le fragment ne parait pas solidement adhérent au cuir chevelu, ou quand le pédicule du lambeau est étroit, il vaut mieux enlever l'os, et faire ensuite le traitement d'une fracture exposée avec perte de substance du crftne.

Les fissures du crftne, simples ou exposées, ne réclament pas d'intervention chirurgicale, à moins qu'il ne se manifeste des symptômes de compression par un épanchement sanguin, ou, à une période plus avancée, par une collection purulente intracrftnienne.

Dans les fractures exposées avec enfoncement, à moins que les fragments ne soient que très peu enfoncés, l'os doit être relevé. Les cas de ce genre, quand on les abandonne à euxmêmes, doivent être surveillés avec le soin le plus extrême, car, lors même que la table interne parait seulement fléchie au milieu de l'enfoncement avec des fissures capillaires sur

(1) Voir les paragraphes consacrés à la commotion et à la contusion du cerveau, ainsi qu'à Tencôphalite.

(2) Larrey rapporte un fait où, après que l'os eut été remis en place, il se déclara des symptômes cérébraux g^yes qui obligèrent le chirurgien à enlever le fragment; la guérison eut lieu. Dans un autre fait, traité de la même façon, le résultat ne fut pas aussi heureux.

CHARLES B. NANCKEDE. — LÉSIONS TRAUHATIQUES DE LA TÊTE

les bords, il peut exister un fracas élenda de la Ubie interne (Bg. <S03 et 1504). Dans les fracturei eiposées, avec enfoncemeot, le chirurgien devrait, à mon sens, opérer toujours immédiatemenl , pour prévenir l'inflammation intracrânienne; en d'autres mots, il devrait recourir à la <> trépanation préventive ». Attendre que les accidents se déclarent, c'est attendre le moment où l'opération peut rarement être de quelque secoura. Une telle pratique est illogique et contraire aux résultats de l'expérience. Quand les faits de ce genre se terminent fatalement à la suite de la trépanation, la mort est

due aux lésions concomitantes et non à l'opération, si elle a été convenablement pratiquée.

Je ne m'arrêterai pas à discuter, après tant d'autras, la question de savoir si, oui ou non, l'os enfoncé détermine de la compresdon cérébrale, car je ne baoe pas le consdl que je donne surl'eiistence de semblables sjmptAmes. En outra, l'expérience montre que, dans bien des cas où l'on a cru à une compression par l'os enfoncé, les symptAmes étaient dus en réalité à un épanchement sanguin, qu'on a évacué avec succès. Aussi toutes les vues Ihéo* riques qui tendent à jeter des doutes sur la

- ContuiloD par coup de tea de la table eiterne de l'oa fronial ai vitré*. (Army Médical Haaeam ; pî^cs n° 7313.1

c fractare de ta lame

possibilité d'une compression produite par l'os déplacé (accident qui, bien que rare, a été otiservë d'une façon incontestable) (I) sontelles fâcheuses, car ellessont de nature à faire accepter moins facilement le relèvement des portions enfoncées du crAne au-dessous desquelles peut se trouver un épanchement de sangoudepus.llpeul se présenterune exception importante à cette règle. Quand une fracture par enfoncement se produit chez l'adulte dans la région des sinus frontaux, il peut souvent y avoir une dépression étendue de l'os, sans lésion du cerveau. Si, après un examen minutieux, on a de bonnes raisons de croire que la table interne du crftne est intacte, il est préférable d'attendre, en se rappelant qu'aux premiers symptômes d'irritation méningée, il faut pratiquer une opération exploratrice, et relever les fragments qu'on trouve enfoncés.

Le chirurgien ne doit pas attendre les symptO-

(I) Voir l'observation du fait célébra de Cllne publiée par «Ir A. Cooper (op. cit., p. 118). D'anUM faits, tout ausai eonclaanu suis fltra aussi topiqaet, pourraient être ctiét.

mes de compression pour se décider à opérer dans les fractures de la voûte, car souvent alors il est trop lard. Sans doute bien des malades guérissent sans qu'on ait relevé l'os (I), mais, chez un trop grand nombre, l'épilepsie, la folie, l'irritation chronique du cerveau, etc., font de la vie un fardeau, et on est obligé de recourir à des opérations qui souvent se montrent inutiles. Les recherches et l'expérience modernes montrent fort clairement le danger de laisser m ttlii les fragments enfoncés du cr&ne. Les opérations nécessitées par l'épilepsie font voir parfois que, dans son effort pour réunir des fragments irrégulien, et par suite de l'irritation constante due aux pulsations cérébrales, repoussant la dure-mère contre les fragments osseux, la natura produit des végétations ostéophjtiqaea qui flnissent, peut-être après des années,

(1) Honaen rapporte un (ait • où l'homme survécut treiie ani, «ans autre inconvéoient qne de se sentir, da temps en temps, le sang monter k la téta quand il buvait beaucoup ■, et cependant 11 y avait ■ un enfoncement en entonnoir », d'une protondenr de 4 centimètres, ■ aa sommet du crtne >. {Op. cit., caie XXXI X.)

rj

FRACTURES DE LA VOUTE DU CRANE. — TRAITEMENT

par délerminer de sérieox accidents (I).

Pour des raisons évidentes, il faut intervenir immédiatement dans les fractures par piqûres de toute espèce, en relevant avec soin ou en enlevant tous les fragments. Dans certains cas de plaie étendue par coup de hache, où l'usage du trépan aurait pour résultat rablalion d*une trop grande partie du crâne, et où par suite le cas devrait autrement être abandonné à luimême, on peut se servir de la scie de Hey pour enlever une lamelle d'os de chaque côté de la plaie (2).

Les firactures de la table interne, ne s'accusant par aucun sjmptême net, ne sont d'ordinaire reconnues qu'après la mort. La possibilité d'une lésion semblable, lorsque le crâne a été soumis à l'action d'une force puissante, concentrée, comme celle produite par le choc d'une balle frappant obliquement, d'un caillou, etc., peut, dans des cas d'ailleurs obscurs, où se déclarent secondairement des svmptdmes de compression, légitimer l'application du trépan sur le point frappé (3) suivant une pratique qui a été quelquefois suivie de succès (4).

Et maintenant que doit-on faire pour les fractures simples avec enfoncement? C'est, de toutes les questions relatives à la chirurgie de la tête, la ^us difficile à décider. En donnant le conseil qui va suivre. Je sens parfaitement la responsabilité grave que j'assume. Cependant je crois qu'il est à la fois fondé au point de vue théorique et conforme à l'expérience clinique.

Dans une fracture simple par enfoncement, le danger primitif le plus à craindre, celui qu'il faut faire disparaître tout d'abord, c'est l'encéphalite due à rirritation produite par les fragments enfoncés. Dans les faits de ce genre, si nos moyens médicaux échouent, le malade ne peot que mourir, mais s'il survit sans qu'on ait relevé la portion d'os enfoncée, il n'a plus trop seavent devant lui qu'une existence misérable, empoisonnée par de l'irritation cérébrale chronique avec épilepsie, manie, ou même

(1) Didley rapporte un fait d'épUepsie sonrenne neif aas après û fraetnre. L*opémtion, dans ce cas, fat laivie de gaériaon. Sir A. Cooper (op. cU.f p. 137) rapporte aussi an fait inatractif.

(2) Hey, Practical Ob$ervati(ms in surgery, p. 19, Philadelphia, 1S05.

(S) Teeran a fait voir qae la fracture de la table iaiffiie sa prodoit toujours en regard du point frappé. l£«e. cit.)

(4) Voir page 14, pour une gnérison obtenue après U trépanation, dans la pratique du prof. Hughea.

impulsions homicides. Que faire dans ces cas douteux ?

Si les résultats défavorables que je viens d'indiquer étaient exceptionnels, ou si la crainte qu'on a manifestée au sujet de la transformation d'une fracture simple en fracture exposée — ce qui est après tout le seul argument sérieux qu'on ail fait valoir contre le relèvement de l'os — avait un fondement acceptable, on ne saurait contester l'avantage de la non-intervention. Mais je soutiens que les dangers d'une fracture simple, comminutive, avec enfoncement, sont plus grands que ceux qui suivent sa transformation en fracture exposée. Avec la connaissance que nous possédons aujourd'hui des probabilités nombreuses qui existent pour que tôt ou tard presque tous les cas de fracture du crâne par enfoncement aboutissent à l'épilepsie ou à quelque variété d'affection cérébrale secondaire, et puisque des statistiques sérieuses montrent que la trépanation elle-même n'est pas une opération plus dangereuse que celles auxquelles on a ordinairement recours dans d'autres affections, afin de prévenir des dangers possibles moins graves que ceux auxquels expose l'enfoncement des fragments osseux, je ne puis m'empêcher de croire qu'avec les restrictions que je vais établir tout à l'heure, il est de notre devoir de conseiller le relèvement des fragments dans une fracture simple et comminutive du crâne, avec enfoncement. Je crois que l'opinion que j'ai exprimée gagne rapidement du terrain auprès des chirurgiens, et je me sens encouragé à mettre au jour mes vues sur ce sujet par les opinions connues d'opérateurs aussi distingués et aussi expérimentés que feu le professeur S.-D. Gross et le professeur Moses Gunn, de Chicago.

Ce retour â la pratique de nos ancêtres constitue un abandon plus apparent que réel de la pratique actuelle. La plupart des chirurgiens tomberaient, je crois, d'acord avec Ilewett, quand il dit que, dans les cas u où les symptômes sont menaçants, s'ilsindiquent une compression marquée du cerveau , l'intervention opératoire devient nécessaire. » Je ferai simplement un pas de plus et dirai que, pour prévenir l'inflammation secondaire et les aflections cérébrales tardives, j'opérerai immédiatement dans les fractures simples, comminutives avec enfoncement prononcé,, lors même qu'elles ne présenteront pas de symptômes évidents de compression. Toutefois , quand la fracture n'est pas étendue, que l'enfoncement est léger, et que le

xMxiOJËs m. yjkMMMÈHL LESIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE.

hVt, .■»^ >^* .i,i>«*sue» :uAisue« de coinu» V . . N . «N, î }^Mh suivre tiaiieiidn ^^ ,s.. .\ .i.x.jui? .{u«^ U coiiiprettôîon .M A ^uc ^oaiAu«>ÛMU légère» etc.

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A i^^^k«(wk;K'a« U tipri^A le» principes .>jw.>> -^uv' '{UCwHleuto portion de cet

^. V4S.,,*.,., îo* iMi fortement enfoncé

.. .v.\ ,v\u.uiaut«>oiA»out de fa^on à com-

. X < vo^u ti)4 lueuingeii et le cerveau,

v^ ^^. i,. u«.aU> do la perte de substance

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u. ..vtMA. ^t ir4iter la fracture comme

\„ «»s,i |444^AM^^\\»iMeut exposée. Je considère

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