II. - FRACTURES DE LA BASE DU CRANE

Les fractures de la base peuvent résulter d'une violence soit directe, soit indirecte. Parmr les violences directes^ il faut énumérer: 1* l'introduction d'instruments rigides, tels que cannes,

(1) Gross, op. cit.f toI. U, p. 6i.

(2) Nicolls, Dublin med. Press^ sept. 1863.

(3) Jamieson, Med. Essays and obtffrwiHons (Edinborgh), Yol. II, p. 217.

(4) Voir Holmes's System of surgery, yoI. I, p. S8i.

(5) Il existe one pièce de ee genre dans le Masée de THôpital de iNew-York (no 24).

FRACTURES DE LA VOUTE DU CRANE. — TRAITEMENT

baguettes, épées, bayonnettes, etc., qui pénètrent dans le crâne par la paroi supérieure de l'orbite ou des fosses nasales ; 2* un coup sur le menton, qui enfonce un des condyles dans la fosse glénoîde ; 3^ un coup sur le nez, qui, fracturant les os de cet organe, brise également la lame criblée de l'etbmoîde, comme on le voit sur deux pièces du musée Mutler.

Les désordres produits par l'introduction d'instruments rigides portent le plus habituellement sur les parois minces de l'orbite, la lame criblée de l'ethmoîde, le corps fragile du sphénoïde, et plus rarement sur l'os occipital. Les fractures de ce genre peuvent aisément se produire à la paroi supérieure de l'orbite, et par cette voie le cerveau peut recevoir une blessure fatale et qui passe inaperçue, car le corps vulnérant peut avoir passé par le repli oculopalpébral de la conjonctive (i), en ne déterminant qu'une tache ecchymotique sur cette membrane ; ou il peut y avoir une plaie de la peau si petite qu'en voyant le volume du corps vulnérant, le chirurgien peut croire qu*il ne s'est même pas produit une plaie pénétrante de la peau (2). Dans les faits de ce genre, il n'existe ordinairement pas de symptômes cérébraux pendant quelques jours, mais ensuite ils se développent, quelquerois très brusquement, et la mort peut arriver en quelques heures ; ou bien encore le cas peut suivre une marche plus lente (3).

Un meurtre peut aussi être accompli aisément et sans laisser trace de plaie qa'on puisse découvrir sauf après l'examen le plus minutieux, en faisant pénétrer un instrument aigu et de petit volume par le repli oculo-palpébral de la conjonctive et en traversant ensuite la paroi supérieure, mince, de l'orbite, et le cerveau

(Ir Un cas de cette nature a été publié par sir A. Cooper : une paire de ciseaux avait traversé le tillon oculo-palpébral, sans qu'il se manifestât de tympiômes cérébraux pondant plus de quatre Jours (Lectvret, éd. by Tyrrel, Am. éd., p. 131, 1839). Voir les cas de sir P. Crampton et de J. Paynter {Dublin Quûrterbf Journal of médical science ^ 1851).

(2) Morgagni, De sed, et cous, morborum, Epist. Ll, sect. 58.

(3^ Fait de Paynter, déjà cité. J.-H. Jackson {The Lancet, feb. 2, 1884) rapporte un fait de plaie de l'orbite par une baguette mousse, qui blessa le ventricule latéral. La baguette pénétra entre la caroncule et le globe de Toeil, en ne laissant qu'une ecchymose légère. Il n'y eut de symptômes cérébraux qv'aprèa le quatrième jour; à ce moment ils se malifiMtèrent brusquement, et la mort eut lieu en quelques heures.

qu'elle défend. La chose est surtout facile chez les enfants, mais ne présente pas grandes difficultés même chez les adultes. L'importance médico-légale de ce fait est évidente (i).

Pronostic des fk*actiires de la base par cause directe,

La mort est le résultat ordinaire de ces fractures, et l'autopsie seule révèle la nature et l'étendue complète de la blessure. I^us rarement la guérison a lieu, comme dans un fait où des symptômes cérébraux graves ne laissèrent pas de doute sur la nature de la lésion (2) et dans un autre où il se produisit une hernie du cerveau (3).

Traitement.

Les chances sont très défavorables, si un corps étranger est laissé à l'intérieur du crâne. Je citerai un fait extrêmement instructir, rapporté par Htilke, et qui met en lumière un point de pratique important (4) :

Une petite fille do six ans, en tombant sur un crayon d'ardoise quelle tenait à la main, se l'enfonça dans l'orbite. Le chirurgien interne enleva, à ce qu'il lui parut, tous les morceaux de crayon, et l'enfant passa une nuit tranquille. Le lendemain, au moment de la visite de M. Hulke, ce chirurgien découvrit avec un stylet la présence d'un morceau de crayon enfoncé dans la plaie ; il débrida celle-ci et mit à nu le fragment qui était engagé dans une per foration du crâne. Avec la gouge, il agrandit cette perforation suffisamment pour qu'avec des pinces il enlevât ce que l'on supposa encore constituer la to talité du corps étranger ; ce dernier morceau était brisé en plusieurs fragments. Il se déclara de l'encéphalite, avec température élevée et pouls rapide ; les choses demeurèrent ainsi jusqu'au neuvième jour, où, après une nuit calme, la température tomba à 36<>3 et demeura

(1) J'ai donné mes soins, en 1883, à un jeune homme de vingtHieux ans qui, dans un duel, avait été frappé au visage par l'épée de son adversaire. La blessure s'était produite au moment même où il se fendait, et, comme il avait instinctivement renversé la tète en arrière, la pointe de l'épée avait pénétré sous la paupière supérieure de l'œil droit dans la direction du crâne. Il tomba aussitôt, et un étudiant en médecine, témoin du combat, constata une hémiplégie gauche immédiate. Il ne survint aucun trouble de la vision, et c'est à peine s'il était possible de reconnaître à une petite ecchymose, le point où avait passé Tépée. Le blessé guérit en conservant de l'hémiplégie.

{fiote du Trad.)

(2) Morgagni, op. ci7., Epist. LI.

(3) The Lancet, vol. II, p. 16, 1837-38.

(4) Holmes's System ofsurgery, vol. I, p. 586.

CHARLES B. rfA.'fCIIEDC. — LCSIO^IS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE.

m-dMtoiif de U nornuiU JoMpi'ia teiiième Jo»r, où elle moDU à Au: Cette étéîraUon de tempéntore i*aecompegnt d*afitAtlon, de délire, d*aepect TiiltaeiBx de It face, de ciiiy de YorniMenentt, de cooToleioiie et de comt. La mort eut lieu aa beat de Tingt-qoatre heures, et l'antopuie réféla Texistence d'nn abcès ▼olominetix do lobe frontal droit, qui s'était récemment ouTert dans la corne antérieore do ventricole latéral. Dans l'abcès se troofait on morceao de crayon, long de 3 centimètres et demi.

M. Hullce va jusqu'à dire que « U section de l'o8 avec la gouge a déterminé la disjonction des fragments du crayon et il en est résulté qu'un fragment est resté derrière » ; il exprime donc le regret de ne point avoir employé le trépan au lieu de la gouge. J'appellerai spécialement l'attention sur ce dernier point du traitement, à savoir, l'emploi du trépan pour enlever les corps étrangers fixés dans le crftne, car avec cet instrument on atteindra plus aisément le but qu'on se propose : mettre à nu toute l'étendue de la blessure et enlever facilement toutes les esquilles osseuses, les corps étrangers, etc. Sous les autres rapports, le traitement est le même que nous avons déjà indiqué pour les autres plaies pénétrantes, graves, de la tête.

Le même aspect trompeur de la plaie extérieure se retrouve dans les plaies du nez produites par l'introduction des mêmes instruments rigides. C'est ainsi que le D' Georges Andersen (t) rapporte l'observation suivante:

Un liomme, en faisant des armes avec des cannes de promenade, fat frappé à Taile gauche do nez; la canne produisit une petite piqûre qui n*6iait pas plus largo qu'une piqûre de sangsue. Le blessé mourut quelques Jours après avec les signes évidents d'une aflToction aiguG du cerveau ; à Texamen nécroscopique, on trouva le bout de cuivre d'une canne situé tout près du bord gauche de la selle turdque ; Il avait atteint cotte portion en traversant le corps du sphénoïde. Bien que le blessé eût été examiné par un chirurgien peu de temps après l'accident, la nature du traumatisme n*avait pas été soupçonnée.

On a rapporté des faits de fracture de la fosse glénoïde à la suite de coups portés sur le menton. Sir Prescott Hewett donne une figure représentant une lésion de ce genre et dessinée d'après une pièce anatomique. Le D' Lefèvre, de Rochefort, rapporte l'observation suivante :

r.hei un homme âgé de vingt-deux ans, le condylo droit du maiillaire pénétra dans le crâne par

(1) G. Andersen, Dublin Quarterly Journal of médical sciences, ISôl.

la foeie gléaoide. Le hlewé suftécus pUw de doq ■oie, sans présenter d*aotres symptéaMS qoe dee dooteors de tète et qeeiqoei nogmlarités ■entilee qoe Ton attriboa à de la simolation , j«eqm*à ce qoe raotopoie révéla la naSnre do tranmatiaine. Oe" trouva on abeès cérébral, dà à la pression do coadyle auxiliaire et sitoé à la fiiee iniir^Bare de lobe Boyee droit do cerveaa (l).

En dehors de ces exemplesde violence firecte, il est d'antres faits où, comme David (2) Fa signalé depuis longtemps pour d'autres régions du corps, la force qui produit la fracture agit encore directemenL Sapposons qu'on homme tombe d'une grande hauteur sur les pieds on les fesses; que va-t-il arriver? En réalité, les cond^fles de son occipital reçoivent un choc violent par l'intermédiaire de la colonne vertébrale, choc aussi direct, an point de vue mécanique, que cdui d'un marteau à deux mains. D'autre part, un homme tombe d'une certaine hauteur et vient frapper avec la voâte de son crâne entre un corps qui cède relativement au choc, comme de la terre molle. Le poids du corps détermine encore par l'intermédiaire du rachis, sur les condyles de Toccipital, un choc violent, susceptible de les fracturer. Le fait que les lésions de ce genre dont dues à une violence directe pourra paraître plus évident si je dis qu'un choc agit simplement en déterminant des vibrations et que nous devons considérer le point d'où celles-ci partent comme le véritable point de contact.

Aran a fait remarquer que le rachis, tige incurvée et élastique, augmente, par son ressaut, la violence du dioc dans les chutes dont il vient d'être question .

Les écrasements du crftne en totalité, quand la tête est saisie entre deux forces opposées, fracturant la base en même temps que les autres portions de la boite osseuse, appartiennent aussi évidemment à la catégorie des fractures par violence directe. Quelquefois, lorsque la tête est ainsi comprimée, les os qui constituent le centre de la base sont les seuls à se fracturer.

Les fractures de la base peuvent résulter de l'extension de fissures de la voûte ; ce sont les « fractures par irradiation » de Fano.

Enfin, les fractures de la base peuvent se

(I) Lefèvre, Gazette hebdomadaire ^ septembre

(3) Dans le mémoire bien connu, publié tous le nom de son élève Baiille (Prix de ^Académie royalt de chirurgie, t. IV, p. 4?0, Paris, 1819).

FRACTURES DE LA BASE DU CRANE. — TRAITEMENT

produire par propagation et amplification des fibrations, ou, comme on dit ordinairement, par contre-^:(mp. Cette Tariété de fracture 8*obaenre très rarement seule, mais elle constitue un facteur important dans certains exemples de la catégorie précédente. Si par fracture par contre-coup on entend une fracture située en un point directement opposé au point frappé, il est probable qu'une semblable lésion ne s'obsenre jamais, sauf quand le centre du vertes est le point d'application de la force. Par exemple, un coup violent sur la bosse pariétale droite produira une fracture non point sur la hoBse pariétale gauche, mais à la base du crâne, dans un des rochers ou dans les deux. L'opinion généralement admise, que les vibrations qui sont déterminées dans la voûte arrivent à la base en suivant le plus court chemin, est inexacte. La plupart atteignent bien la base par « le plus court chemin anatomique », mats il 7 a une très grande différence avec la route la plus courte. D'autre part, la théorie proposée par un auteur récent et d'après laquelle, lorsque les rochers se fracturent à la suite d'une chute sur l'occiput, c'est parce que Tapophyse basilaire appuie contre le sommet des rochers », constitue à la fois une erreur anatomique et une erreur mécanique. Ces méprises viennent de ce qu'on oublie que les diverses portions du crâne sont d'épaisseur inégale et que leur variété de construction répond à des buts particuliers. Si la voûte était d'une épaisseur et d'une densité uniformes, et qu'il en fût de même de l'ensemble de la base, sauf la portion centrale, et si le crâne constituait ane vraie sphère, alors il pourrait se produire ane véritable fracture par contre-coup ; car les vibrations se propageraient dans toutes les directions jusqu'à ce que, se rencontrant à la portion centrale, moins résistante, de la base, probablement avec une vitesse inégale, eUes en amèneraient la rupture. Mais le crâne est d'une épaisseur inégale dans ses différentes parties ; ce n'est pas une vraie sphère ; et certaines portions de sa base, quoique fréquemment fracturées, sont en réalité les plus denses et les plus fortes.

Il est incontestablement vrai que la portion du crâne percutée décide laquelle des fosses de la base crânienne la fracture traversera probablement, lorsque la fracture n'est pas grave (i ). J'es-

(1) Dans 25 Câi tnalyséi par Hewett, la fracture était Hmitée à ans fosse; ,ce fut la fosse antérieure éaas S cas ; la moyenne dans 14 cas, et la postérieure

père expliquer ce fait par certaines particularités anatomiques de la structure du crâne. La théo* rie d'après laquelle les vibrations du cerveau produiraient des fractures des lames orbitaires est trop manifestement insoutenable pour avoir besoin de réfutation.

Je n'ai guère besoin de dire que la force des vibrations est directement proportionnée à la masse de tissus mise en mouvement. Qu'on essaye de tenir une lourde barre de fer -par une extrémité, tandis que l'autre extrémité, placée sur une enclume, reçoit un coup violent d'un marteau de forgeron : je crois que dans la plupart des cas les vibrations forceraient la main qui n'y est pas préparée à s'ouvrir, et la barre tomberait. Mais, si au lieu d'une barre volumineuse on tenait un simple fil de fer et qu'on frappât dessus avec une force absolument égale, il est probable qu'on ne sentirait pas de vibration, bien que des ondes vibratoires suivent incontestablement la longueur du fil. De même, là où le crâne est mince, les vibrations sont presque imperceptibles ; là où il est épais, elles sont marquées. Quand les vibrations nées dans les portions minces arrivent dans les portions épaisses, ces dernières, outre qu'elles conduisent mieux les vibrations, jouent vis-à-vis d'elles le rôle d* amplificateurs,

La base doit être massive, au moins dans certaines parties, afin de soutenir le poids du crâne et du cerveau, et de fournir un appui solide aux mouvements de la mâchoire inférieure et à ceux de la tête sur le rachis, aussi bien que pour protéger les organes nerveux importants qui sont en rapport avec elle. Si cette disposition est favorable, à l'état normal, elle présente par contre des désavantages quand le sujet est soumis à quelque violence ; même, dans les mouvements ordinaires, cette construction massive de certaines portions de la base du crâne serait désavantageuse, si ce n'était quelques précautions sages qu'il me faut indiquer actuellement. Le péricrâne en dehors et la dure-mère en dedans de la boite crânienne agissent exactement comme ferait pour une cloche une enveloppe et une doublure de cuir : ils amortissent les vibrations. C'est à la Torme ovoïde du crâne qu'on attribue en grande partie l'immunité du cerveau, et

dans 6 cas ; sur 29 cas, où deux fosses étaient intéressées en même temps, 14 fois les fosses moyenne et antérieure étaient fracturées, et 15 fois les fosses moyenne et postérieure. 10 fois sur 64 cas, les trois fosses étaient intéressées. La fosse moyenne était fracturée 53 fois sur les 64 cas examinés.

CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE

cette explicalion présente un très haut degré d'exactitude; mais les auteurs qui ont écrit sur cette question ont presque tous ignoré un fait important. 11 existe d'innombrables démonstrations tendant à prouver que tout segment de la boite crânienne est une section de sphéroïde, et c*est à ce fait qu'on attribue l'immunité dont jouit le crâne vis-à-vis des fractures. Si les fractures étaient produites seulement par des écrasements, la proposition serait indiscutable. Mais, si une grande partie des désordres résultent de la production de vibrations dans les os euxmêmes, alors la forme du crâne ne lui confère qu'une très faible immunité. Une voûte qui soutient la pression de centaines de tonnes, si on y détermine des vibrations, peut se fissurer aisément, bien que sa forme puisse demeurer intacte (i). La forme en voûte du crâne s'oppose donc simplement à la tendance qu'ont les os à se déplacer en dedans sous l'influence d'un choc extérieur, et, la voûte ne se brisant pas, la violence s'épuise en déterminant des vibrations qui entraînent une fracture de la base. Tout corps cassant sera ainsi lésé toutes les fois que les vibrations deviennent assez violentes pour vaincre la cohésion qui existe entre les particules composant ce corps. L'étude anatomique d'un crâne d'enfaxit donnera quelques indications utiles. Il est probable que jamais le crâne d'un enfant jeune n'a été fracturé par une violence diffuse portant sur le vertex et que jamais plusieurs os de la voûte n'ont été fracturés à la fois, à moins que la force traumatique ne se soit exercée sur chacun d'eux. Pourquoi cela? Sur un crâne d'enfant naissant, tous les os sont isolés l'un de l'autre par une membrane, ce qui est la disposition la meilleure pour arrêter les vibrations. L'examen attentif d'un pariétal ou du frontal (2) fait voir que les portions les plus saillantes (celles qui sont le plus exposées à frapper le sol dans une chute) sont les plus épaisses, tandis qu'à partir de ces centres l'os s'étend sous forme de rayons de plus en plus délicats. La pointe terminale, fine, de chacun de ces rayons est enveloppée par une membrane. Les vibrations déterminées par un choc sur la portion centrale, plus épaisse, de Tos sont conduites, ou plutôt doi-

(1) Les fractures de la base sont, en réalité, toujours des fissures, vi la forme de la base persiste sans changement.

(2) La disposition ci-dessus mentionnée se voit surtout bien sur un os du fœtus, mais elle persiste longtemps après la naissance, bien qu'il ne toit pas aussi facile de la constater.

vent être propagées par un tissu qui s'amincit graduellement, c'est-à-dire qui est de moins en moins capable de vibrer fortement, jusqu'à ce qu'elles finissent par atteindre les rayons osseux terminaux qui sont complètement enveloppés dans la membrane; à ce moment elles s'arrêtent complètement. Il s'ensuit que les traits de fracture du crâne d'un enfant naissant ne dépassent jamais les limites de l'os frappé. ' Certains faits cliniques bien connus trouvent ainsi leur explication dans l'anatoraie du crâne de l'enfant. A mesure qu'avec l'âge les os se mettent de plus en plus en contact les uns avec les autres par du tissu osseux, on voit peu à peu disparaître cette immunité vis-à-vis de rirradiation des traits de fracture à partir du point percuté.

Sur le crâne d'un sujet adulte, les pariétaux et les éminences frontales, au lieu de constituer les portions les plus épaisses de la voûte, en représentent souvent les portions les plus minces, et les huit os qui composent la boite crânienne s'ossifient entre eux plus ou moins complètement, ou du moins se mettent en contact les uns avec les autres par du tissu osseux. Le cerveau, qui s'accommodait parfaitement à la base relativement unie du crâne de Tenfant, semble maintenant devoir reposer sur une série de saillies osseuses irrégulières et souvent aiguës, qui, lorsqu'on examine un cerveau frais et un crâne sec, paraissent exposer le premier à de sérieuses déchirures au moindre ébranlement du corps, tandis qu'un saut d'une hauteur de quelques pieds semble rendre inévitable la désorganisation de la base de l'organe.

11 nous faut maintenant examiner l'influence mécanique du diploé. Il fait normalement défaut sur certains points, comme les fosses cérébelleuses, la plus grande partie de la portion squameuse des os temporaux, les lames orbitaires du frontal, et le plancher des sinus latéraux, lorsqu'ils se rapprochent de la base du cerveau. 11 peut aussi manquer exceptionnellement sur quelque portion de la voûte. Un coup sur la voûte déterminera des vibrations de la table externe, qui seront transmises à la table interne, mais très diminuées en raison de l'action amortissante du diploé. La table interne est à la fois un meilleur conducteur et un amplificateur des vibrations. Partout où le diploé existe, les vibrations de deux tables cheminent vers certaines portions plus denses du crâne, qui sont recouvertes extérieurement par du muscle, intérieurement par la dure-mère et le liquide cérébro-spinal; c'est là que s'arrêtent