FRACTURES DE LA BASE PAR CAUSE INDIRECTE. — TRAITEMENT

les ondulalioDS du mouTement. Mais lorsque les vibrations, pourvu qu'elles soient d'une fiolence suffisante, atteignent une portion du crâne où le diploé fait défaut, de même que si on supprime le milieu isolant entre les portions d'un courant électrique, Tétincelle jaillit et tf un choc » a lieu, de même les ondes Yibratoires d'intensité différente se rencontrent là où les deux tables deviennent continues, et Qoe fracture se produit.

Mais tout le monde sait qu'en somme le cerveau est l'organe le mieux protégé du corps. Ignorant bien des précautions intrinsèques prises en vue de cette sécurité, nous voyons que, sur le crâne frais, les nombreuses saillies de la base, au lieu de mettre en danger le cerveau, le protègent efficacement. En réalité, ces saillies n'existent plus ; elles sont recouvertes par la dure-mère, émoussées ou masquées par les grands sinus veineux et les vaisseaux sanguins de la région, surtout dans le point où semblerait exister la plus grande disproportion entre le cerveau et sa boite osseuse, c'est-à-dire à la portion centrale de la base. En outre, sur ces points le cerveau est séparé par le liquide cérébro-rachidien, qui lui fait comme un « matelas d*eau ». Si l'espace le permettait, je pourrais démontrer que là où des portions particulièrement denses du crâne sont en contact avec le cerveau ou d'autres os, on trouve interposés du cartilage, des sinus ou des artères, c'est-à-dire des tubes membraneux remplis de liquides, les agents les plus efficaces pour arrêter les vibrations. Qu'il me suffise de dire que, partout où il en est besoin, il existe des dispositions telles que les vibrations, que fait naître la marche, etc., et qui ne se neutralisent pas l'une l'autre, sont heureusement détournées pour se perdre dans la membrane et le liquide qui « les étoufi'e ».

En exposant la base d'un crâne à la lumière, on voit les portions les plus massives converger d'une façon générale vers la portion pierreuse des temporaux, les apophyses clinoïdes antérieures et postérieures, et l'apophyse crista galli de Tethmoide. Les apophyses clinoïdes antérieures el postérieures, et l'apophyse crista-galli possèdent un revêtement membraneux épais et plongent dans le liquide cérébro-spinal. Le iommet des rochers et une portion de leur bord interne paraissent être en contact, le premier avec le corps du sphénoïde, l'autre avec fapopliyae basilaire de l'occipital. En réalité, le tomoiet du rocher est séparé du corps du sphé- Aoide par la lame de tissu cartilagineux qui rem-

fincyd. de chinirgie.

plit le trou déchiré antérieur, et par l'artère carotide, tandis que le sinus pétreux inférieur est situé dans une gouttière formée en partie par le rocher, en partie par l'apophyse basilaire de l'os occipital. Tout analomiste un peu exercé pourra achever cette esquisse de l'anatomie du crâne. Maintenant mettez en vibration les parois du crâne; qu'en résulte-t-il? Les vibrations se dirigent bien vers la base, mais seulement par les routes anatomiques, en suivant de préférence les plus proches, mais en les prenant toutes quand le choc est suffisamment violent.

Je crois donc que le lecteur se convaincra, en réfléchissant un peu, que les saillies en apparence inutiles et dangereuses qu'on rencontre sur le crâne à l'état sec n'existent pas à l'état normal, mais que, grâce à leur disposition spéciale, elles servent de points d'écoulement aux vibrations qui, d'après les lois mécaniques, doivent suivre les meilleurs conducteurs, c'est-àdire les portions les plus denses du cerveau, tandis que ces mêmes conducteurs jouent aussi le rôle d'amplificateurs des vibrations. Les vibrations physiologiques visent aussi un but utile, mais je ne saurais entrer ici dans ce détail (1).

Les faits précédents montrent qu'Aran et ceux qui l'ont suivi se sont trompés en déclarant que la fracture de la base s'accompagne toujours d'une fissure de la voûte, qui est le point de dépfiurtde la fracture. Si c'était vrai, la force la plus grande s'exerçant sur la portion la plus faible, c'est en ce point que les fissures présenteraient le plus de largeur, pour devenir plus ténues et présenter moins d'écartement à mesure qu'elles atteindraient les portions les plus fortes de la base ; mais c'est l'inverse qui s'observe, et, que les vibrations aient leur point de départ dans la voûte, ce qui, je l'admets, est très souvent le cas, ou qu'elles naissent ailleurs, leur amplification augmente le fracas de la base. Dans les fractures légères de la base, la voûte n'est pas fissurée, et même Hewett et Aran écrivent que les apophyses clinoïdes postérieures peuvent être détachées, ou la paroi supérieure de l'orbite fissurée, sans qu'aucun trait de fracture y aboutisse directement. Si donc il se produit de légères fractures de la base sans fissure de la voûte, des fractures plus graves, où la voûte est intéressée, peuvent être produites par un mécanisme analogue. La disjonction des sutures

(1) Pour les détails, voir Hilton, Lectures upon the cranium, Guy' s Hospital Reports ^ 2(i ser., vol. VIII, p. 3&1 ; voir tassi un mémoire de Tauteur, Philad. Med, Times, act. 23, 1880.

CHARLES B. NANCREDC. — LÉSIOiNS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE.

(le la b4)te observée dans un cas dont j*ai parlé ailleura« et deux pièces du Musée Mutter, prouvent quil serait impossible de produire Taspect observé si la firacture avait son point de départ dans la voûte ; car alors, le prolongement supérieur des sutures aurait présenté l'écartement le plus prononcé. Si la fracture avait commencé par la voûte, la suture n'aurait pu être disjointe, comme elle l'était, que par la rupture de quelques-unes des dentelures permettant à un des os de passer au-dessous de l'autre. On ne constate rien de semblable : mais des vibrations agissant avec le plus de force sur la base disjoindraient la suture occipito-mastoïdienne comme de dedans en dehors et détermineraient exactement l'état des choses qui s'observe réellement.

En étudiant les contusions de la base du cerveau, on trouve qu'elles démontrent cette transmission des vibrations à certains points de la base du crAne. Ce sont les lobes cérébraux moyens qui sont le plus souvent contus ; viennent ensuite les lobes antérieurs, et enfin les postérieurs « qui, dit Hewett, doivent leur immunité à ce qu'ils reposent sur la tente du cervelet, tandis que les autres sont blessés par les saillies irrégulières de la base du crftne, qui, tout en étant masquées dans une certaine étendue et émoussées par la dure mère, sont encore aiguës et nombreuses. » Comme on observe fréquemment les contusions de diverses portions du cerveau sans fracture* et que, même dans les fractures de la base, les os subissent rarement un déplacement, la seule explication, surtout pour les contusions du lobe moyen, consiste à les regarder comme résultant de la transmission en ce point de vibrations puissantes.

Quiconque se rappelle ce que l'on voit en réalité à l'autopsie d'un sujet atteint de lésion cérébrale, ne peut accepter la qualification de « saillies osseuses, aiguës », surtout s'il lui revient à l'esprit que, pendant la vie, les sinus et les vaisseaux sont remplis de sang liquide et présentent une certaine tension.

Comme les condyles de l'occipital offrent souvent deux facettes séparées, si la tète est étendue quand elle reçoit un coup, ou au moment d'une chute sous les pieds, la violence porte principalement sur les facettes postérieures, tandis que, si la tête est fléchie, ce sont les antérieures qui supportent le choc (I). Ce fait sert à expliquer, tout en se conformant aux

(1) H. Allen a surtout insisté sur lUmporttnce du r61e Joué par la position de la tète au point de vue du slôge de la fracture de la base.

lois qui régissent les vibrations, pourquoi une chute sur les pieds, les genoux ou les fesses, produit, dans un cas, une fracture de la fosse cérébrale antérieure, et dans un autre une fissure de la fosse postérieure. Les faits de fracture isolée de la lame criblée de Tethmoïde par une chute sur les pieds s'expliquent ainsi par la transmission et l'amplification des vibrations, les ondulations motrices se dirigeant presque exclusivement en avant, en raison de la situation particulière des condyles de l'occipital que je viens d'indiquer (1). De même, les fractures du sommet des rochers et des deux apophyses clinoïdes postérieures (2), et les fractures du rocher et du bord latéral de la selle turcique(3}, sans lésion, dans aucun fait, de l'occipital par lequel la violence est transmise, mettent hors de doute la théorie de la transmission et de Tamplificalion des vibrations (4).

Le fait suivant, dans lequel la lésion était assez insignifiante pour ne se traduire à aucun moment par un symptôme appréciable, où la contusion du cerveau était à son minimum, si même il y en avait, et où il ne se manifesta pas d'accidents inflammatoires, suggère des conclusions qui, à mon sens, peuvent servir à expliquer la léthalité des fractures de la base.

Le D' Charles Wirgman me pria de voir avec lui un Jeune garçon qui était tombé sur la tète en Jouant au saut de mouton, mais qui avait pu se rendre chez lui à pied avec le secours de son camarade, immédiatement après l'accident. Quand le D' Wirgman le vit pour la première fols, 11 constata les signes d*une commotion légère. Le lendemain, le blessé paraissait mieux et accusait seulement quelques douleurs de tète. Le troisième Jour, Tamélioration était très marquée, et il ne restait qu'un peu de céphalalgie. Le Jeune malade demanda qu on lui permit de s^asseoir près de la fenêtre, et, malgré les recommandations du docteur, il se promena dans l'appartement et se rendit dans la cour pour satisfaire un besoin naturel. Quelques heures après sa dernière visite, le D' Wirgman fut appelé en toute hâte, et en passant, il me demanda mon concours. A notre arrivée, nous apprîmes que le blessé avait été pris de vomissements et que presque aussitôt il était survenu des crises d'éclamp-

(1) Marroy, Bull, de la Soc. anat, de Patis, p. 2S8, 184S.

(2) L'Expérience, nov. 1843.

(3; Marmy, loc. ci^, p. 193.

(4) Dans le Musée Wood (Hôpiul Bellevue, New- York) il existe une pièce non cataloguée, présentée parle professeur F. -S. Dennis, montrant une fissure marquée du rocher gauche produite par un coup de pistolet tiré dans l'oreille droite. Cest un exemple type de fracture par transmission des vibrations.