EXTRACTION LINÉAIRE COMBINÉE

L'extraction linéaire combinée doit être considérée comme la généralisation de la méthode précédente, dans le but de la rendre applicable à l'extraction de la forme de cataracte la plus commune, la cataracte sénile. Pour permettre une issue facile d'un noyau plus ou moins volumineux, de Graefe, à qui on doit cette méthode, dut transporter sa section au delà de la cornée, afin de pouvoir lui donner une étendue suffisante, tout en lui conservant le principe de la linéarité auquel il attachait une grande importance pour assurer la réunion de la plaie. La conséquence fatale d'une section aussi périphérique fut, pour obvier à l'enclavement de l'iris qui devait nécessairement se porter dans la plaie, qu'il fallut dans

Fig. 1535. — Couteau de de' Graefe.

tous les cas sacrifier une partie de cette mem brane, et cela dans des conditions telles que, l'excision portant surtout sur les parties périphériques iriennes, le coloboma qui en résultait prenait constamment une forme de plus en plus évasée en allant du centre vers la périphérie. Cette pupille en forme de V, à pointe

Fig. 1531). — Pinoe à iridcctomie droite.

■s le centre est certainement peu lot au point de vue cosmétique que i regarde le résultat optique, puisît ainsi à découvert dans une large parties périphériques de la cornée s à une bonne vision. Mais il faut que cette pupille, en pratiquant à la partie supérieure de la cornée, le partie dissimulée par la paupière en outre, de Graefe la considérait lée d'un pouvoir antiphlogistique

ècution de l'opération de la catait la méthode de de Graefe, les inécessaires, outre l'écarteur interne fixation, sont les suivants :

Un couteau étroit de 2 millimètres de largeur (fig. 4535). Ce couteau, imaginé par de Graefe, est certes une des plus heureuses innovations de la méthode, et il (trésente de tels avantages par son maniement aisé et la conduite exacte qu'on peut lui imprimer, qu'il devait nécessairement rester dans l'arsenal chirurgical de l'ophtalmologiste.

Deux pinces à iridectomie. Tune droite (fig. 1536) et l'autre courbe (fig. 1537). La première est destinée à saisir l'iris lorsqu'il fait prolapsus dans la plaie, la seconde est réservée ^pour le cas où l'iris demeurant dans l'œil, il est nécessaire de l'aller saisir, afin de l'attirer au dehors.

Une paire de ciseaux coudés (fig. 1538) [ou

mieux encore des pinces-ciseaux (Voy. fig. 1545, page 186)].

Un kystitome et une curette de Dayiel

(Voy. fig. 1533) enfin une spatule (Voy. fig. 1534) et une curette de caoutchouc (fig. 1 539). Premier temps. — Après avoir placé Técar-

Fig. 1Ô37. — Pince à iridectomie coarbe.

teur et fixé soigneusement l'œil, en saisissant avec la pince un pli comprenant la conjonctive

Fig. 1538. — Ciseaux coudés.

et le tissu sous-conjonctival dans un point situé exactement au-dessous du diamètre vertical de

la cornée et à une petite distance de celle-ci, on procède à Fexécution de la section. Les points d'entrée et de sortie du couteau» voisins du bord supérieur de la cornée, sont assez difficiles à préciser et de Graefe préférait les indiquer par un dessin. On peut se représenter sa section comme appartenant à un arc de cercle d'un rayon beaucoup plus étendu que la cornée et qui toucherait, ou avoisinerait celle-ci, vers l'extrémité supérieure de son diamètre vertical, la ponction, et par suite la contreponction, correspondant à un point qui, sitaé à 1 millimètre et demi du bord de la cornée, se trouverait, suivant de Arlt, placé à 2 millimètres au-dessous d'une tangente passant par le sommet de la cornée (fig. 1540).

Fig. 1539. — Curette de caoutchouc.

Donc la pointe du couteau, le tranchant dirigé exactement en haut, ayant pénétré près du bord supéro-externe de la cornée, dans le point que nous venons d'indiquer, on dirige l'instru-

Fig. 1540. — Section de de Graefe.

ment parallèlement à l'iris dans la chambre antérieure, et afin de donner à la section l'étendue voulue en faisant pénétrer dans l'œil une longueur suffisante du couteau, on conduit d'abord, suivant de Graefe, la pointe dans la direction du centre de la pupille jusqu'à ce que l'instrument ait été enfoncé de 7 à S millimè-' très dans la chambre antérieure. C'est à ce moment qu'on relève la pointe du couteau de façon à donner à celui-ci une direction horizon-

tale, pour ressortir de l'œil au delà du bord d« la cornée dans un point symétrique par rapport à la ponction.

La contre-ponction correctement exécutée, c^ que permet assez aisément le couteau si ma" niable de de Graefe, on donne au tranchant d0 couteau une direction telle qu'en poussant Tio* strument, la sclérotique se trouve divisée e^ un point correspondant au sommet de la cof née ou situé quelque peu au-dessus* Après avoi^ traversé la sclérotique, le tranchant rencontra la conjonctive qu'on sectionne en dirigeant d^ plus en plus la lame en avant, afin de ne pas dé" tacher un lambeau conjonctival trop étendu 0^ excédant 2 millimètres de hauteur.

La lèvre externe de la section ainsi obtenu^ court donc entièrement dans la sclérotique» aussi bien que la majeure partie de la sectioi^ elle-même qui ne touche guère la cornée qa^ par sa lèvre interne. De la division du tissi^ trabéculaire placé autour du canal de Schlemm»

EXTRACTION A LAMBEAU

i résulte que la plaie saigne toujours plus ou ■nus aiwndamment La longueur de la section sera nécessairement variable suivant les incDàons de la cornée, mais elle présentera iffniimativement une étendue externe de 10 i id millimètres et demi et une ouverture intene de 9 à < 0 millimètres.

IkraUme temps. — 11 consiste dans l'excision k Hris. La pince à fixation ayant été remise Iqd aide, on prend de la main gauche la pince Mte, et avec celle-ci on renverse d^abord le Mein conjoDCtival du côté de la cornée, èm k bat de mettre à découvert le prolapsus ènris. On soulève alors l'iris dans le point .MRspoodant à l'extrémité externe de la plaie, Aiprès l'avoir attiré en haut et en avant, on Um le prolapsus irien avec les ciseaux m mvnt une direction radialre, dans le 1H du bord pupillaire vers l'insertion ciliaire. Ginvoo de l'iris étant ainsi incisé, on détaéêpi an ou deux coups de ciseaux la périphéii k Tiris dans l'étendue du prolapsus, en Mst de déterminer une dialyse. Enfin on iBBne l'exdsion, l'iris étant toujours attiré en •at,par un dernier coup de ciseaux dirigé iMBt laçon analogue au premier, mais dans li leiis inverse. D'ordinaire il suffit de trois eoB^ de ciseaux pour exciser la hernie de l'iris, ^ t'est le plus souvent projeté au dehors dft&s \snSut, retendue de la plaie, et il est assez esceptkmod qu'il faille aller chercher dans Fœfl cette iMfDbrane à l'aide de la pince courbe ffnrYaeker. Habituellement si l'iris ne s'est pu jelé ao dehors dès la section terminée, le fralapsos se produit au moment où on étanche MsmiieQt la plaie pour la débarrasser du sang foi i'ea échappe.

Troisième temps. — La kystitomie se prali-

9t comme nous l'avons indiqué à propos de

îcdiietion linéaire simple et en attaquant avec

k kystîtome la capsule à plusieurs reprises. Il

M souvent nécessaire, à l'aide d'une douce

pratiquée de bas en haut avec la cu-

caoutchouc , de chasser le sang qui peut

plus ou moins la chambre antérieure et

fte le mouvement du kystitome.

f^Êâtrième temps. — Le cristallin est expulsé 4B exerçant une légère pression avec la curette k caoutchouc sur le segment inférieur de la ttnée. Cette manœuvre a pour effet de faire liMàiller la plaie et d'exercer sur le cristallivoe sorte de soulèvement qui le dirige vers lueclion.

^ décrirons après les procédés à lambeau

^n sera question maintenant, les accidents

qui peuvent survenir au cours de l'opération, ceux-ci étant les mêmes pour ces divers genres d'ext^ction.

EXTRACTION A LAMBEAU

Depuis Daviel, qui détachait dans la cornée même un lambeau comprenant plus de la moitié inférieure de cette membrane (près des deux tiers, fig. 1541)» de nombreuses modifications

Fig. 1541. — Section de Daviel.

ont été apportées dans l'étendue et le siège de la plaie, de manière qu'après de nombreux tâtonnements, on a fini par adopter aujourd'hui, d'une façon à peu près générale, des sections tombant dans la jonction scléro-coméenne. 11 ne sera pas sans intérêt, après avoir rapporté le procédé employé par Daviel, de signaler les transformations qu'il a successivement subies pour arriver aux procédés actuels.

Procédé de Daviel. — Voici comment Daviel expose lui-môme le détail de son opération dans son ouvrage présenté à l'Académie royale de chirurgie :

« Les instruments que j'emploie sont une aiguille pointue, tranchante et demi-courbée, ayant la forme d'une lancette destinée pour faire la première ouverture ; une aiguille tranchante et aussi demi-recourbée pour agrandir la même ouverture ; deux paires de ciseaux courbes-convexes; une petite spatule d'or, d'argent ou d'acier légèrement recourbée, pour relever la cornée; une autre petite aiguille pointue et tranchante des deux côtés, pour ouvrir la membrane qui recouvre antérieurement le cristallin , une petite curette d'or, d'argent ou d'acier pour faciliter quelquefois l'issue du cristallin, ou tirer les fragments de ce corps lorsqu'il en est resté dans le trou de la prunelle . Une petite pincette pour emporter les portions de membrane qui pourraient se présenter i>

« Le malade sera assis sur une chaise un peu base ou un tabouret; celui qui opère s'assiéra devant le malade sur une chaise plus élevée que lui et vis-à-vis, afin qu'en opérant il appuie ses coudes sur ses genoux. Il couvrira l'autre œil avec un bandeau, en suite de quoi un élève placé derrière le malade posera une main sur le front, en allongeant deux doigts sur la pau-

182 MASSELOrV. — MALADIES CHIRURGICALES DE LGEIL ET DE SES ANNEXES.

pière supérieure, et l'autre main sous le menton. »

« Le chirurgien baisse la paupière inférieure, et prenant la première aiguille, il la plonge dans la chambre antérieure, près de la sclérotique, évitant cependant de blesser Tiris, et la porte jusqu'au-dessus de la prunelle ; il la retire ensuite doucement pour prendre l'aiguille mousse, avec laquelle il agrandira l'indsion commencée, en portant cette aiguille à droite et à gauche pour ouvrir la cornée en forme de croissant, suivant sa rondeur ; mais comme la cornée se trouve alors un peu lâche, le chirurgien prend des ciseaux courbes -convexes, dont il introduira la branche mousse entre cette membrane et l'iris, et achèvera la section tant d'un côté que de l'autre, afin de la porter de chaque côté un peu au-dessus delà prunelle >»

u Le chirurgien prend ensuite la petite spatule avec laquelle il relève doucement la partie de la cornée qui a été coupée, et incise avec la petite aiguille pointue et tranchante, la membrane du cristallin. Quelquefois il faut couper celte membrane circuiairement et l'emporter en entier, si elle était épaisse et ridée, de peur qu'elle ne bouche la prunelle ; et alors cette membrane étant bien coupée, on peut l'emporter avec les petites pincettes. »

« Après avoir coupé la membrane qui enveloppe le cristallin, on aura soin de porter la potite spatule entre ce corps et l'iris pour détacher absolument la cataracte et faciliter son issue. On laisse ensuite tomber la calotte de la cornée pour achever l'opération. »

« («'est alors que le chirurgien a besoin de toute sa prudence, puisqu'il s'agit de tirer le voile qui cachait la lumière. Il faut pour cela presser le globe de rœil sans le fatiguer ; par là on évite la rupture de la membrane posté-

rieure du cristallin qui sert de digue et qui empêche la sortie de l'humeur vitrée. On voit avec plaisir la prunelle s'élargir peu à peu ; et le cristallin ayant une fois présenté son biseau, glisse doucement dans la chambre antérieure, et de là sur la joue. »

On sera sans doute frappé de la diversité des instruments mis en usage par Daviel, ce qui s'explique par la préoccupation d'atteindre une exécution correcte à une époque où l'on manquait d'expérience et où tout était à créer. Mais il est surprenant de voir comment dès le début, Daviel faisait, le cas échéant, l'extraction de capsules opaques.

Vers le même temps, Guérin (1), auquel nous empruntons la description précédente, fait connaître, mais sans dire s'il s'agit de la pratique de Daviel, que « quand l'iris forme staphylome, si c'est au moment de l'opération, et tant quil n'a point formé d'adhérence, il sera aisé de le réduire. »

Dès que l'on fut convaincu des avantages de l'opération de la cataracte par extraction, les opérateurs cherchèrent à la simplifier et à en rendre l'exécution plus aisée. Ainsi Sigward proposa de faire une incision trapézoîde. Après avoir percé la cornée avec l'aiguille mirtiforme de Daviel, il voulait que l'on finit l'incision avec un coup de ciseaux droit de chaque côté. Palluci proposa de faire l'incision de la cornée avec un seul instrument ; mais celui-ci était assez compliqué et par conséquent peu pratique. Lafaye présenta à l'Académie dans le même but un simple bistouri, à lame plus mince et plus étroite que celle des bistouris ordinaires, mais convexe , très plat, afin, suivant l'auteur, d'en éloigner la pointe de l'iris en traversant 1* chambre antérieure. La pointe seulement en était tranchante des deux côtés comme dans 1^

JéVSR

Fig. 1542. — Couteau de Zeheiider.

kératolnme employé plus tard par Wenzel. Des cMUtteaux analogues furent adoptés alors par nombre d'opérateurs. Kérangcr, oculiste de l^rU, outre qu'il fixait l'wil, on saisissant avec uuA double érlgne la portion do conjonctive tXluA«<i la partie inrériouroderoBil, se servait d'un couteau peu diiïérent de lu lame qui figurait danii riniitrumont complexe de Palluci et qui n>tnlt autre qu'un couteau triangulaire, ou du inolnn il tranohant formant un arc et analogue

à celui figuré ci dessus (fig. 1542), sauf quel* pointe en était plus allongée. On considérai^ comme un grand avantage la largeur de cecoa' teau, qui permettait de sectionner la partie infè' rieure de la cornée, indépendamment d'aucun eflbrt particulier du chirurgien. Enfin Pamard immobilisait l'œil avec la pique qui porte soi» nom et qui présentait deux arêtes, une de cha^

(1) Guérin, Tt^itésur les mal, des yeux, Lyon, 1789*

EXTRACTION A LAMBEAU

fm eèté, à une ligne de distance de sa pointe. La perfectionnements dans le procédé de Dafklfiirenl sortoal diri^s au début sur Tinstru- MMtitîoo ; ce n*e8t que plus tard que Ton com- «Bça à apporter des modifications dans la façon àfntiquer la section. A mesure que l'on rappKha cdle-d du bord cornéen, on diminua ■lirdlemeQt la hauteur du lambeau.

Jdiifl,en 1786, Wenzel indique (1) « qu'il plonge iJMimment (kératotome) dans la partie supé- ÈKn etnn pea eiternede la cornée, à un quart fei|Be de la sclérotique, de sorte que la lame JÉCrigée de haut en bas et de dehors en de- ; te,éiDs le plan de l'iris... Quand l'instrument, [pèi «Toir pénétré dans la cornée, arrive visde la pupille, on plonge sa pointe dans iHnrertiire par un léger mouvement de la CD avant, on incise la capsule du cristalline la pointe du kératotome ; puis, par un léger mouvement opposé au premier, on kÉgige de la pupille ; on traverse la chambre ; on sort vers la partie inférieure de an peu du côté du grand angle, à la ébtance de la sclérotique, que celle à hpdle on a percé la cornée par en haut ; et, mOÊUÊBi de pousser l'instrument, on achève riMiTîBcnion de la cornée le plus près possible tskcanèe. »

llwnléHacliait donc un lambeau cornéen okffM^^pdque peu incliné en bas), qui counîl tiès fiès de la sclérotique, et qui comprenait la moitié du diamètre de la cornée, ce qui fasaorfde u description et des figures qui Tac- CÊÊBfÊgDenl Chemin faisant, il taillait dans la Ofâk u petit lambeau concentrique à la 9ee6aa coméenne (2).

:i] Weaxel, Traité de la cataracte. Paris, 1786. X hua ce même traité, Weozel fils parle d'une mune qu'il montre comme des plus malheureuses fur porter la section dans la sclérotique, c 11 y a ; ^qseiques années, dit Wenzel, que M. J.... (Janin?) ■Mtça one nourelle méthode, qui, certainement >'Mt été employée par personne avant lui. Il obtint ^IXorand, alors chirurgien-major des Invalides, bfterté de pratiquer son opération en présence de fiMiinchimrgieDscélèbreSfMM. Louis, Sabatier,etc . lit 11 première incision dans la partie inférieure de kidérotiqiie, à une ligne de la cornée, avec un insreasemblant k un as de pic : Tincision se assez large pour introduire un second instruis tyaot la forme d*an petit filet porté sur un man- ^;]L J.... s'en servait pour pécher le cristallin; «iimalbeurensement, il péchait en même temps ^tr^ grande portion du corps Titré; aussi de sept l^qa'il opéra aux Invalides, aucun ne recouvra *^» Dans ce procédé on remarquera que la cris-

Voici comment Béer, au commencement de ce siècle, indique remplacement qu'il donnait à l'incision coméenne : « Pour que la section présente toutes les qualités requises, elle doit tout d'abord être suffisamment grande pour n'opposer à la cataracte qui s'échappe de l'œil aucune difficulté ; et il en sera ainsi, si on détache exactement la moitié do la cornée, aussi près que possible de son bord.... L'opérateur, en faisant pénétrer le couteau à cataracte, place la pointe dans l'angle externe sur la cornée même, à un huitième de ligne de son bord et à un quart de ligne au-dessus de son diamètre transversal, l'instrument ayant une direction oblique par rapport à l'iris, et le tranchant étant dirigé en bas. »

Plus tard de Arlt donnait pour la section de la cornée des règles analogues à celles formulées par Béer. « En général, dit-il, il est nécessaire do détacher la moitié do la cornée de sa base, en la sectionnant en deçà du limbe conjonctival. »

Enfin Desmarres donne les indications suivantes : « On pousse la pointe du couteau dans l'épaisseur de la cornée à un millimètre de la sclérotique, ou à peu près, et à une égale distance au moins au-dessous du diamètre transversal de la pupille. » U est question là d'un lambeau supérieur auquel Desmarres donnait la préférence, après Jœger père, qui l'avait introduit dans la pratique chirurgicale.

Ainsi la base du lambeau que détachait Desmarres dépassait donc quelque peu la moitié de la cornée, aussi, à cet époque avait-on encore trop fréquemment à déplorer la suppuration qui résultait du défaut de coaptalion exacte d'un lambeau aussi étendu. En se basant sur les idées que de Graefe avait répandues concernant l'action antiphlogistique de l'iridectomie, on crut à tort écarter en partie le danger en soumettant, ainsi que le fit Mooren, les cataractes à une excision préalable de l'iris, mais sans faire varier en rien l'emplacement de la plaie. D'ailleurs Jacobson, en déplaçant la section en dehors de la partie transparente de la cornée, ce qui lui permit de diminuer sensiblement la hauteur du lambeau , fut forcé le premier de généraliser la combinaison immédiate de l'iridectomie avec l'enlèvement du cristallin même, attendu que, « pour éliminer l'unique inconvénient d'une plaie aussi périphérique, le prolapsus de l'iris, on doit chaque fois exciser

talloide n'était pas incisée et que le cristallin se trouvait ainsi extrait dans la capsule.

une large portion de cette membrane, qui a été contusionnée par le passage du cristallin. » De ces larges ouvertures périphériques pratiquées en bas, il résultait la nécessité d'exciser un vaste lambeau iridien entraînant pour l'œil une difformité choquante ; aussi ce procédé n'obtint-il qu'une médiocre faveur.

C'est alors que parut le procédé de de Graefe, né des tentatives de, Critchett et de Bowman dans le but d'extraire avec des curette variées le cristallin par une ouverture étroite et à peu près linéaire, et du mode d'opération imaginé par Jacobson qui avait transporté la section audelà de la cornée. Le procédé d'extraction de de Graefe qui permettait la continuelle fixation de l'œil pendant tout les temps de l'opération, ainsi que l'emploi des écarleurs, obtint une grande vogue, et l'on put croire un moment que l'extraction à lambeau avait vécu et n'appartiendrait plus désormais qu'à l'histoire de l'opération de la cataracte. Il était incontestable en effet que, grâce à la section presque linéaire de de Graefe, un certain nombre de dangers immédiats de l'opération étaient écartés, en même temps que, par suite d'une coaptation plus parfaite de la plaie, le nombre des suppurations avait très notablement diminué. Toutefois, en observant attentivement, on remarqua que le procédé de de Graefe donnait assez souvent lieu à des guérisons lentes et au développement d'iritis oud'irido-choroïdites à une période où, d'après ce que l'on savait de l'extraction à lambeau, on pouvait regarder le succès comme acquis. Parfois des accidents tardifs, des irritations prolongées, susceptibles même d'entraîner une inflammation sympathique de l'autre œil, et l'apparition de cataractes secondaires, faisaient naître une comparaison tout à l'avantage de l'extraction à lambeau, dont les résultats étaient si brillants lorsqu'on avait échappé à la hernie de Tiris et surtout à la suppuration si redoutée du lambeau.

Fig. 1543. — Section de de Wecker.

« Aussi devait-on sedemaader, dit de Wecker, s'il n'existait pas un moyen de conserver les réels avantages des sections linéaires, mais en y adjoignant ceux qu'avaient autrefois fournis les sections à lambeau. » La réponse à cette question,il nous l'a donnée dans le procédé d'ex-

traction qu'il fit connaître en 1875. En portant la section exactement dans la jonction sclérocoméenne et en donnant au lambeau une hait teur de 4 millimètres (un tiers du diamètre de la cornée, fig. 1543) il obtint une plaie qui ne laissait rien à désirer au double point de vue de la parfaite coaptation et de l'issue facile du cristallin.

EXTRACTION SfÊiPLE A LAMBEAU PÉRIPHÉ- RIQUE DE DE WECKER.

Voici comment de Wecker donne la description de son procédé dans sa note présentée à l'Académie des sciences :

Premier tetnps. — L'aide relève avec le doigt la paupière supérieure, ou fait usage d'un petit écarteur avec lequel il tient les paupières suspendues au-dessus du globe de l'œil* L'opérateur, après avoir fixé l'œil avec une pince, près du milieu du bord interne de la cornée, détache très exactement le tiers supérieur de cette membrane dans sa jonction avec la sclérotique. Il forme ainsi, sur une cornée de 12 millimètres de diamètre, un lambeau de 4 millimètres de hauteur et de 11 miilim. 32 de base (comme le démontre le calcul). Dès que la contre-ponction est faite, et que l'iris ne peut plus se porter sur le tranchant du couteau, dont la largeur est la moitié de l'ancien couteau à cataracte, ou le double de celui de de Graefe (fig. 1544), l'opérateur

Fig. 1544. — Couteau de de Wecker.

dépose la pince à fixation et achève la sectioa sans former de lambeau conjonctival. La sectiod terminée, on laisse tomber la paupière supé^ rieure, ou l'on retire l'écarteur .

Deuxième temps, — Le malade s'étant reposé un instant, on procède ensuite à l'ouverture de la capsule du cristallin, en se servant d'un kys^ titome ordinaire, pendant que l'on tient soi' même la paupière supérieure.

Troisième temps, — L'aide reprend la paupière supérieure, et l'opérateur, en même temps qu'il refoule, avec la paupière inférieure, le cristaUia vers l'ouverture pratiquée à l'œil, déprime, au moyen d'une mince spatule en caoutchouc (Voy. fig. 1534, p. 177), l'insertion périphérique de l'iris qui tend à envelopper le cristallin au moment de sa sortie.

Quatrième temps, — On procède au nettoyage de la pupille que l'on débarrasse des masses