EXTRACTION SIMPLE OU COMBINÉE A LAMBEAU

le temps. — La pince à fixation est an aide qui a soin de bien s'assurer la la joue de Topéré, puis on saisit avec i pupille l'iris que Ton soulève légèreque l'on excise d'un coup avec les leaux, l'excision de cette membrane ne 5 atteindre sa périphérie, ndant l'iris avait fait un très large proi?élant ainsi une tension très accusée ] serait préférable d'attirer davantage ehors et d'en faire l'excision en deux pinces-ciseaux dirigés en sens radié, il on fait usage de la pince à iridectoe; on n'usera de la pince courbe que ! s*est interposé que d'une façon assez uée dans la plaie, ou lorsque, malgré de riris, on a décidé d'avance que l'on ourir à l'iridectomie, soit par ce qu'il oe cataracte trop incomplète, ou qu'il t capsule épaisse et opaque qu'il faure après la sortie du cristallin. Dans as, à cause de l'excision restreinte de Ton pratique généralement, on devra laisir Tins assez près de son bord pu- I pour cela la pince courbe sera parfois «, afin d'être assuré de comprendre oup de pinces-ciseaux le bord pupillaire fu s'exposer à laisser un pont de tissu t k»g de la pupille. Dans le cas où ce Kâtai se produirait, on y remédierait m «SSCI facilement en introduisant les -càeaia dans l'œil et en sectionnant le ter indien qui avait échappé à l'iridecune liranche des pinces-ciseaux devant sous le pont non sectionné de l'iris.

iflw temp$, — On reprend la pince à de la main de l'aide qui, pour s'opposer esftion des paupières sur l'œil, soulève ïtrteur jusqu'à la fin de l'opération. Puis ède à l'ouverture de la capsule qui s'exéaide de deux ou trois mouvements très s traction de bas en haut pratiqués avec ome, cet instrument étant d'abord coulât vers le bord inférieur de la pupille, e alors renversé d'un quart de rotation i à ce que son tranchant soit dirigé vers le. 11 faut remarquer que la première ition du kystitome et le mouvement de qu'on fait ensuite exécuter à l'instru- Dt pour résultat de détacher un triangle [Mole dont la base tournée vers la périme adhérente. Les manœuvres de kyspratiquées ensuite, ne peuvent qu'agraniaogle et rapprocher de plus en plus sa la plaie.

Quatrième temps, — Une très légère pression exercée avec le plat de la spatule à la partie inférieure de la cornée, et combinée avec un minime mouvement de refoulement en haut, suffit pour provoquer une sortie facile de cristallin. Grâce à l'étendue de la section et au large entrebâillement qu'elle fournit, les cataractes les plus volumineuses s'échappent aisément et on obtient souvent une sortie en bloc de cataractes imparfaitement mûres, en sorte que des nettoyages laborieux et prolongés sont une exception.

Cinquième temps. — Dès la sortie de la cata^ racte, on enlève la pince à fixation et l'écarteur et on instille une ou deux gouttes d'un collyre d'ésérine à 5 centigrammes pour 10 grammes. Si la pupille ne se montre pas absolument noire, on chasse à l'aide de la paupière inférieure les masses corticales qui auraient pu être retenues dans l'œil. On doit ensuite porter toute son attention sur l'état de réduction parfaite de l'iris, que l'on ait ou non pratiqué l'iridectomie. On se renseignera à ce sujet par la forme de la pupille qui doit être parfaitement ronde et centrale si on a conservé l'iris, et qui, dans le cas contraire, présentera une forme en bombe enflammée ou en trou de serrure, suivant que l'on aura donné un seul ou deux coups de pincesciseaux. Si une exacte réduction de l'iris ne s'est pas faite spontanément, on l'obtiendra, soit à l'aide de simples massages pratiqués avec le doigt sur la plaie à travers la paupière supérieure, soit en ayant recours à la petite spatule de caoutchouc. Dans le cas de conservation de l'iris, il suffira souvent d'entrebâiller la plaie avec la spatule pour voir aussitôt cette membrane reprendre sa place ; rarement il sera nécessaire par une très douce pression de refouler riris dans l'œil. Si on a pratiqué l'iridectomie, on n'aura aussi que peu fréquemment à introduire la spatule dans les angles de la plaie pour en dégager l'iris qui s'y serait fixé sous l'influence d'un excès de pression. D'ailleurs Taction de l'ésérine se produisant progressivement facilitera ces manœuvres de réduction.

On terminera l'opération en débarrassant les angles de la plaie des petits caillots de sang qui pourraient y adhérer et on estaminera avec le plus grand soin le sommet de la section afin de s'assurer, dans les cas d'excision de l'iris, que le cristallin lors de sa sortie n'a pas entraîné entre les lèvres de la plaie, le côté libre du lambeau capsulaire. S'il en était ainsi, le petit fragment de capsule serait saisi avec les pinces à nettoyer et arraché, de façon à en débarrasser la plaie

188 MASSELOiN. — MALADIES CHIRURGICALES DE L'OEIL ET DE SES ANNEXES.

qui doit montrer, si rien ne 8*y est interposé, une coaptation pctrfaite. Dans tous les cas il sera prudent d'achever définitivement l'opération, en pratiquant avec la spatule une sorte de balayage de la plaie, dans le but de refouler dans l'œil les débris de capsule qui pourraient y exister sans proéminer au dehors (!)•

Nous passerons sous silence les procédés d'extraction de Liebreich, de I^run et Warlomont (que M. Galezowski vient de reprendre à son tour), dans lesquels le lambeau, tout en ayant sa base au delà du bord cornéen ou sur ce bord même, présente un sommet en pleine cornée. Le moindre inconvénient de ces méthodes est de donner

Fig. 1548. — Pince à mors en caoatchouc.

une cicatrice cornéenne avec astigmatisme plus ou moins gênant pour les opérés. En outre, on conçoit que des cristallins volumineux ne peuvent s'échapper qu'après avoir exécuté une évolution complexe qui en rend la sortie beaucoup plus difficile que dans les procédés à lambeau concordant avec la limite cornéenne, dans lesquels le bord du cristallin correspond sensibie-

Fig. 1549. ^ Coateau étroit de de VVecker.

ment, après la sortie de l'humeur aqueuse, à toute l'étendue de la plaie. De môme le nettoyage des débris corticaux qui peuvent encombrer la pupille est rendu très difficile, sinon impossible, par la raison que ces débris, pendant les manœuvres de nettoyage, se trouvent refoulés dans la portion du sac capsulaire située entre le sommet de la section et le bord cornéen, ou derrière l'iris lorsqu'on ne l'a pas

(1) Actuellement, gr&ce à remploi de U cocaïne, qui assure la tranquilité du malade et permet de supprimer le plus souvent Técartenr et de ne faire usage que d'une pince très peu blessante à mors en caoutchouc (fig. 1548), que Ton dépose aussitôt la section cornéenne terminée, les cas où il faut sacrifier Tiris deviennent de plus en plus rares, cette membrane n'étant plus chassée dans la plaie par des efforts intempestifs que faisait trop souvent l'opéré avant la découverte do Tanesthésie locale. Un couteau très étroit, mais dont la rigidité est assurée par son épaisseur, est aussi recommandé par de Wecker. Ce couteau (fig. 1549) mesure un millimètre de largeur sur un millimètre d'épaisseur près de son talon.

excisé. Enfin, un point plus grave, c'est que le cristallin lors de sa sortie enclaye aisément la périphérie de l'iris dans les extrémités de la section. De ces adhérences de l'Iris résultent parfois des irido-choroïdites ou des complications glaucomateuses tardives qui viennent compromettre le résultat opératoire.

En réalité si on pratique dans le segment antérieur d'un œil, compris en avant du plan occupé par le cristallin, une plaie de direction quelconque, mais ayant une étendue à peu près équivalente au diamètre cristallinien, la première portion du contenu de l'œil qui se présentera, après ouverture de la capsule, lorsqna l'on exercera une pression sur la coque de l'œU de manière à en réduire la capacité, sera eo général la lentille, bien que la sortie de celleci puisse être plus ou moins laborieuse. C'est ainsi que les procédés d'extraction les plo* bizarres ont pu être exécutés et préconisés. Oo a pratiqué des sections transversales de la cornée à travers le tiers supérieur (Notta) ou mêm^ suivant le milieu de cette membrane (Tavignotf Kuchler).

Nous ne parlerons pas davantage des tent^' tives que l'on a faites pour extraire, ainsi qa^ Janin l'avait autrefois pratiqué (Voy. la not^ de la page 183), le cristallin dans sa capsal6* Un pareil résultat serait certainement fort dé^ sirable, mais le manuel opératoire est Xéûe^ ment périlleux que même le chirurgien le pln^ exercé ne saurait assurer s'il mènera à boon^ fin le plan d'opération qu'il s'est proposé. S^ on jette un coup d'œil sur la curette em^ ployée par MM. Pagenstecher frères (fig. i5(M^) qui ont surtout poursuivi la réalisation de cett^ méthode, on comprendra combien l'introduo^ tion d'un pareil instrument dans l'œil expose ^ l'issue du corps vitré, outre que souvent aussi 1^