FRACTURES DE LA BASE PAR CAUSE INDIRECTE. — SYMPTOMES

«e bientôt terminées par U mort. L'autopsie fit voir «ne ecchymose insignifiante ta nÎTOtu de la région mastoïdienne droite, produite par l'infiltration du sang provenant da foyer de la fracture. En ouvrant le crâne, on trouva une fissure traversant le rocher droit et s'étendant en avant à partir de la suture occipitomastoidienne, qui était disjointe. Un petit caillot sanguin, de quelques millimètres d'étendue, se trouvait au voisinage de la fracture, en dedans du sac araehnoidien, mais les membranes et le cerveau paraissaient d'ailleurs dans un état singulièrement normaU

Hilton rapporte des faits analogues (i).

Aussi longtemps que les blessés de ce genre demeurent tranquilles, aussi longtemps que les vibrations physiologiques ne sont point excitées par des efforts de locomotion, aussi longtemps la substance cérébrale contiguë aux traits de fracture demeure indemne. Les effets de Fébranlement prinûtif et de la contusion légère du ceryeau disparaissent ; et, si le repos est conservé pendant un temps suffisamment long, la guérison a lieu. Mais que le blessé, encouragé par son apparent rétablissement, quitte le lit, et aussitôt se produisent les vibrations normales, qui, au point de vue mécanique, sont inévitables. Heureusement détournées à Tétat de santé vers des points où elles s'annihilent, les vibrations sont interrompues dans leur marche par les fissures, et la substance cérébrale sus-jacente est ébranlée et probablement un peu déchirée. Ces Irritations qui se produisent constamment, si légères qu'on les suppose, déterminent de Tencéphalite, et peuvent, chez Tenfant, entraîner une éclampsie fatale.

Symptômes des fk*actare8 de la base par violence indirecte.

Sauf dans les cas où la lésion crânienne a été produite directement par l'introduction d'instruments rigides, on ne peut arriver sur le foyer de la fracture, et, dans bien des cas, si l'accès de ce fo^er était possible, on ne pourrait obtenir que peu de renseignements par le toucher, sans le secours de la vue, car, dans les fractures de la base, le déplacement des fragments est rare, et les fissures présentent rarement un écartement prononcé. Aussi les seuls symptômes (2)

(1) Hilton, Lectures on the cranium^ loc. cU, {Yj Le Gros Clark rapporte un fait de fracture de la ^•se, avec déchirure marquée du cerveau, où la température était abaissée : elle était de 30», 7 une heure «demie après Taccident et n'atteignit 32",2 que neuf heores plus tard (Gant, Science and practice of surrry, voL U, p. 162). M. Hulke a publié, dans The

auxquels on puisse se fier sont-ils l'écoulement de sang ou de liquide aqueux, ou l'issue de substance cérébrale par quelqu'un des conduits naturels et les signes de la lésion des nerfs crâniens à leur émergence du crâne.

L'écoulement de sang peut se faire par le nez, ou provenir des oreilles ou du pharynx. Quand le sang vient du nez ou du pharynx, le blessé en avale une certaine quantité, qui souvent est rejetée par le vomissement. J'ai vu cependant le sang jaillir dans le pharynx, d'où il sortait par la bouche et le nez, sous forme de jet continu, quoique mince. Le sang peut aussi s'épancher dans le tissu cellulaire de l'orbite et des paupières, dans celui de la région mastoïdienne.

Ecchymose orbitaire. — Arrivant de la partie postérieure de l'orbite, le sang apparaît ordinairement d'abord sous la conjonctive oculaire, où il peut s'accumuler au point de former up rebord très saillant et d'un brun rouge autour de la cornée qui semble par suite profondément enfoncée (1). D'après Hewett, l'ecchymose s'étend consécutivement aux paupières. Velpeau pensait que l'ecchymose de la paupière inférieure seule constituait un signe de fracture de la base; mais ce symptôme n'a aucune valeur spéciale sans épanchement sous-conjonctival et orbitaire étendu, bien que la paupière inférieure change ordinairement de couleur avant la supérieure. D'autre part, la fracture de la portion antérieure de la base peut exister sans ecchymose oculaire, ou les paupières seules peuvent présenter un changement de coloration.

Une hémorrhagie sous-conjonctivale marquée, coïncidant avec un épanchement orbitaire et palpébral, constitue donc un symptôme parfaitement certain d'une fracture de la région antérieure de la base, si nous exceptons les faits exceptionnels qui ont été rapportés par Holmes, où des fractures des os malaires ou maxillaires supérieurs déterminèrent une ecchymose à la fois oculaire et palpébrale (2).

Mais l'absence totale de ces symptômes ne saurait exclure l'existence d'une fracture de la base. Ainsi, sur vingt-trois cas de fracture des

Lancetf 1877, une série d^observations dans lesquelles os malades ayant survécu quelques jours, il se mani, esta une élévation extrême de température, sansqu'on trouvât à Tautopsie aucun signe macroscopique dMnflammation. Dans tous les cas, cependant, il élisait un fracas et un écrasement étendus de Tos.

(1) Maslieurat Lagemard a appelé le premier l'atention sur cette ecchymose sous-conjonctivale.

(2) Holmes, British tned. Journal^ 1855.

ar.

CU^UUuK^ H. XAXCRfiOft;. — LÊSiO.NS TRAUMATIQLES DE LA TÊTE.

laïues urbiluires du frontal, huit fois il a'y avait paâ traces d'exlravaâatioa sanguÎDO dans l'une ou Tautro paupière, ou au-dessous de la conjuuctive oculaire, tandis que cinq fois les paupières présentaient seules un changement de coloration. Dans les dix autres cas, le sang était extravasô à la fois sous la conjonctiTe oculaire et dans les paupières (1). On voit donc que, si ces syniptùmos existent, ils constituent un secours important pour le diagnostic, mais que leur absence n'est pas concluante dans Taulre sens.

La lésion des artères à la partie postérieure de l'orbite a donné lieu à la formation d*anévrysmes traumatiques, qui souvent finissent par nécessiter une intervention chirurgicale (2).

Hémorrhagie par le nez et par le pharynx. — L'épistaxis, en raison de la nature vasculaire de la membrane de Schneider, est un symptôme fréquent dans les traumatismes de la tête, et ne peut avoir de valeur diagnostique que si elle est persistante et qu'elle accompagne des symptômes de commotion cérébrale grave. Dans quatorze faits sur trente-deux, où a été observée une fracture centrale de la base, il y a eu une hémorrhagie par la bouche ou le nez, ou plus tard, un vomissement de sang. Sur les quatorze cas dans lesquels ce symptôme a été noté, quatre fois l'ethmoïde seul était intéressé ; trois fois, c'était le corps du sphénoïde ; dans un cas, l'ethmoïde, le sphénoïde et l'apophyse basilaire de l'occipital étaient fracturés en même temps (Hewett).

L hémorrhagie parle pharynx vient souvent des vaisseaux delà membrane muqueuse ; mais, dans un cas, mentionné par Aran, la veine jugulaire interne fut déchirée, ce qui entraîna la mort presque immédiate. L'hémorrhagie pharyngienne, ou le vomissement de sang (ce liquide, quand il est resté quelque temps dans l'estomac, présentant, au moment où il est rejeté, l'apparence de marc de café) a beaucoup moins de valeur que l'hémorrhagie soit orbitaire, soit auriculaire. Quand l'hémorrhagie pharyngienne est profuse, persistante, qu'elle résulte d'une violence considérable, diffuse, et s'accompagne de symptômes cérébraux, elle peut servir à déterminer la nature d'un cas douteux. L'hémorrhagie par le pharynx ou le vomissement de sang peut dépendre, non pas d'une fracture de la paroi supérieure du pharynx uo de celle du nez, mais d'une

(1) Hewett, op, ct7., vol. I, p. S89.

(2) Morton, Am, Joum. med, jc, vol. LX, 1870, pp. 43 and 45; Htrlan, Ib'id.^ p. 47.

fracture du rocher sans déchirore de U membrane du tympan, de sorte que le sang pénétrant dans la caisse tympanîque s'écoule dans le pharynx par la trompe d'Eustache. Dolbeau a signalé un symptôme rarement observé des fractures de la base, à savoir, l'existence sur la paroi postérieure du pharynx d'une ecchymose étendue de l'os occipital aux vertèbres cerricales supérieures. Cette ecchymose est très difficile à constater, car elle est en général cachée par le palais.

L'hémorrhagie par les oreilles est le plus important des symptômes des fractures de la base, pourvu qu'elle soit profuse et prolongée, et qu'on puisse reconnaître une rupture récente de la membrane du tympan. Quand ces conditions se rencontrent après un traumatisme grave de la tête, s'accompagnant de symptômes cérébraux, on peut porter avec certitude le diagnostic de fracture de la base ; en effet, une hémorrhagie abondante et prolongée indique une fracture traversant le rocher et qui a ouvert un des gros troncs vasculaires, car l'écoulement de sang fourni par les vaisseaux de la membrane muqueuse cesserait spontanément (i). Dans un cas déjà mentionné, il s'écoula par l'oreille, dans l'espace de quelques heures, de io à 4,800 grammes de sang (2).

Aran cite deux faits où l'examen nécroscopique fit voir une déchirure du sinus latéral, et d'autres observations semblables ont été publiées. L'écoulement de sang peut continuer de deux à trois jours, ou même davantage.

He^vett donne le compte rendu de l'autopsie de trente- deux cas de fracture intéressant la fosse moyenne et dans quinze desquels il se fit une hémorrhagie abondante et continue par l'oreille. Dans ces faits, la cause était traversée par la fracture, et la membrane du tympan rompue. Dans douze cas, cependant, la fracture n'intéressait pas la caisse du tympan, et dans les cinq autres, la caisse était fracturée, mais la

(1) Le fait très exceptionnel mentionné par Erichsen, où un coup sur la mâchoire fractura le conduit auditif externe et produisit un écoulement abondant de sang par Toreille, a trop peu de chances d'être observé de nouveau pour annuler ce que je viens de dire (*).

(2) Lockwood, Am, Joum. med. «c, april 1859, p. 354.

(*) Le fait d'Erichsen est moins exceptionnel que ne semble le supposer If. Nancrede : notre collègue le D' Baudrimont t réuni {Journal de médecine de Bordeaux , août 1882) 23 Taits de Tracture de la paroi antérieure du conduit auditif avec éoonlement de sang on même de sérosité par l'oreille. Voir aussi Le Bail, th. de Paris, 1873. {Note du Trad.)