OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR L'IRIS. — IRITOMIE

vobine de la pupille (sphinclérectomie de Critchett) et qui n'expose pas, en pareil cas, à une blessure du cristallin. Mais dans le cas de luxation du cristallin, riritomie, se trouvant dépouillée de tous dangers, doit constamment être substituée à Tiridectomie qui, elle, devient alors périlleuse.

L'iritomie optique dans la cataracte zonulaire s'exécute de la façon suivante : On fixe rœil près du rayon inféro-interne de la cornée et on introduit le couteau à arrêt à travers la cornée dans un point qui correspond au milieu du rayon supéro-externe, la section devant affecter une direction perpendiculaire à ce rayon. Dès que le couteau, en glissant parallèlement à l'iris, a atteint son arrêt, on le retire lentement, sa pointe tournée vers la membrane de Desceinet. On introduit alors les pinces-ciseaux fermées dans la chambre antérieure, et, en arrivant au point du bord pupillaire qui correspond an rayon inféro-interne, on fait glisser, en taisant légèrement s'entr'ouvrir l'instrument, une branche des pinces-ciseaux derrière l'iris, puis 00 sectionne, en se conformant à l'étendue de la cataracte zonulaire, une étendue plus ou Bttoîns considérable de l'iris. On obtient ainsi une fente qui s'écarte en V lorsque l'humeur aqueuse s'est peu à peu reproduite.

L'irilomie optique, dans le cas de Itixaiion du crittaUin, présente une telle supériorité sur Tiridectomie qu'il ne pourra en aucun cas y avoir discussion sur l'opportunité de son emploi, soit que Ton veuille, dans un cas de luxation congénitale, remplacer la réfraction défectueuse qui s'exerce à travers une partie plus ou moins excentrique du cristallin, par un état qui rentre ^tnsl'aphakie, soit qu'après une luxation traumtUque d'un cristallin qui s'est cataracte, il l'igisse d'établir une pupille en dehors de ce corps opaque .

Dans les cas de luxation du cristallin, l'iridectomie présente en effet les plus sérieuses difficultés, lorsqu'après la section de la cornée, l'iris, ne reposant pas sur une partie solide, se KDverse vers le corps ciliaire avant qu'on n'ait pu le saisir avec des pinces ou un crochet, et que llssue du corps vitré vient encore compliquer Uiitoation. Or, avec l'iritomie, tous ces incon- T^nts disparaissent et l'opération devient ^'ooe simplicité et d'une sûreté parfaites. Pour cdâoD pratique, au milieu du rayon de la cor- Qèe correspondant au sens dans lequel le cristiUio a glissé, une section avec le couteau à Arrêt. Les pinces-ciseaux introduites par la plaie coméenne peuvent alors aisémen agir sur le

segment d'iris qui se trouve libre, car on n'a plus au-dessous à ménager un cristallin. L'incision indienne pourra être ainsi exécutée promptement sans la moindre perte du corps vitré.

Iritomie opiico-antiphlogistique.

Ce mode d'iritomie a pour but d'ouvrir une pupille qui s'est fermée à la suite d'inflammations prolongées, consécutives à des opérations ou à des traumatismes ayant eu pour effet de priver l'œil de cristallin.

Dans de telles conditions, l'iritomie doit surtout trouver de fréquentes applications. Mais il faut noter que le succès d'une pareille opération est nécessairement lie au pouvoir de rétraction de l'iris; car, si on a affaire à des yeux sur lesquels l'inflammation a détruit le système musculaire iridien, ou déterminé la production de masses néoplasiques accolées à l'iris qui se trouve ainsi immobilisé, il est aisé de concevoir que l'iritomie seule doit nécessairement rester impuissante. Dans* ce dernier cas il sera nécessaire de s'adresser à l'un des procédés d'iritoectomie ou d'irito-dialyse que nous exposerons plus loin.

L'iritomie proprement dite ne devra donc trouver son emploi que sur des yeux qui ont conservé un iris encore relativement sain, bien que cette membrane ait passé par le tiraiUement nécessaire pour produire l'occlusion de la pupille naturelle et de Touvcrture artificielle, dans le cas d'extraction combinée.

U s'agira, le plus habituellement, d'yeux qui auront été le siège d'inflammations assez intenses sans que celles-ci aient cependant persisté trop longtemps. Ce procédé d'iritomie devra être appliqué de telle façon que la section iridienne tombe, d'après l'observation de Green, perpendiculairement à la direction suivant laquelle l'iris a subite maximum de traction. Nous aurons surtout, vu l'emploi des deux méthodes simple et combinée d'extraction, à signaler deux cas dans lesquels on peut avoir à pratiquer celte opération.

1° Admettons une occlusion pupillaire consécutive à un procédé simple d'extraction, en sorte que la pupille se soit oblitérée sans déviation sensible de sa position centrale. L'iritomie s'exécute alors comme il suit : On traverse la cornée à i ou 2 millimètres de son bord avec le couteau à arrêt droit que l'on enfonce perpendiculairement au diamètre horizontal, en choisissant cet emplacement comme étant celui qui rend l'opération plus aisée, car ici la traction

2i8 MASSELON. — MALADIES CHIRURGICALES DE L'ŒIL ET DE SES ANNEX

concentrique exercée sur toute retendue de riris laisse toute latitude à cet égard. Le couteau ayant pénétré jusqu'à son arrêt, on le retire des deux tiers, pour le pousser de nouveau à travers Tiris qui vient se mettre en contact avec la pointe de rinstrument, dès que Thumcur aqueuse s*est écoulée, et on pratique ainsi dans cette membrane une boutonnière. On introduit alors dans Tœil les pinces-ciseaux, dont on Tait glisser à travers cette boutonnière une branche sous riris et la cataracte secondaire qui le double ; puis par un coup des pinces-ciseaux, dirigées suivant le diamètre horizontal, on pratique une section d'une étendue que l'on peut varier à son gré.

Si la contraclilité de. l'iris est à peu près intacte, en môme temps qu'il existe peu de masses opaques accolées à ce diaphragme, on peut donner à l'iritomie une étendue assez restreinte (6 ou 7 millimètres) et obtenir ainsi une pupille, qui, par la rétraction exercée également dans tous les sens par l'iris, prendra une forme sensiblement arrondie et fort peu différente d'une pupille normale.

2<> L'œil atteint d'occlusion pupillaire a-t-il été antérieurement opéré par une extraction combinée, et les deux pupilles naturelle et artificielle se sont-elles oblitérées, au point de n'être plus représentées que par une ligne partant du bord cornéen supérieur (en supposant que l'extraction ait été pratiquée en haut, ainsi que c'est le cas le plus ordinaire) et descendant plus ou moins vers le centre de la cornée sans ordinairement Tolteindre, car le plus souvent l'iris a subi un tiraillement du côté de la plaie cornéenne, qui a fait remonter plus ou moins le vestige de la pupille naturelle? Dans ce cas l'iritomie devra toujours être dirigée transversalement afin de permettre à la section son maximum d'écartement. En outre, pour favoriser cet écart de la plaie iridienne, on donnera à celle-ci une large étendue, de façon à ce qu'elle arrive de chaque côté à 1 ou 2 millimètres du bord cornéen. Enfin le coup de pinces-ciseaux traversera à peu près le milieu de la partie occupée par la pupille naturelle oblitérée.

Dans le point du bord externe de la cornée correspondant sur une ligne horizontale à la fermeture de la pupille, on pratiquera donc tout près de ce bord (à 1 millimètre) une section de la cornée avec le couteau à arrêt. La boutonnière indienne sera faite presque audessous de la plaie cornéenne, et on veillera à ce que les pinces-ciseaux amplement introduites pour obtenir une large iritomie, glissent bien

au-dessous des débris de cataracte et c inflammatoires sous-jacents à l'iris, quelque peu sensible du corps vitré si l'aide, dès le coup de pinces-cise enlève aussitôt l'écarteur qu'il avait tion de tenir soulevé, afin d'éloigner res du globe oculaire.

Irito-ectomie et irito-dialyse

Voici comment de Wecker s'expi pos de ces opérations qu'il a ima^ compléter ses divers procédés d'irit les cas où, par suite des désordre sur certains yeux, l'iritomie, si on v ployer seule, ne trouverait plus propice pour son application : Tl s' où l'iris a subi une traction très n non seulement la pupille artiticielle, : la pupille naturelle, est venue se avec le tissu cicatriciel avoisinant Ces yeux ayant habituellement pas longues phases inflammatoires, il 1 cer à vouloir user de la rétractilit iridien, et en outre bien se rendre c si l'atrophie n'avait pas aboli cette c< celle-ci s'épuiserait contre la résista opposerait la doublure que formel l'iris, en lui adhérant, les masses enfeutrécs avec des restes de masse et la cristalloïde. La combinaison di incision avec l'excision ou l'arracl l'iris est donc ici d'urgence.

Uirito-ectomie s'exécute de la façor On enfonce le couteau à arrêt près trice à I ou 2 millimètres au-dessoi cornéen supérieur, en le faisant péc toute son étendue à la fois dans la sous l'iris, et on le retire douceme que l'assistant soulève l'écarteur et pression est évitée sur le globe oc deux coups de pinces-ciseaux, qui vers le bord inférieur de la cornée gnant, on circonscrit un lambeau tr dont la base a été taillée avec le coi rêt, et l'on retire le lambeau d'iris masses exsudatives avec les pinces.

Ce procédé, qui ouvre tout de suite mière section la chambre postérieur s'exécuter qu'avec l'aide d'un assista surveillant l'écarteur, et ne doit êti que lorsqu'on a des raisons pour ne treune grande liquéfaction du corps à-dire lorsque l'œil n'a pas passé par inflammatoires trop violentes.