FRACTURES DE LA RASE. — DIAGNOSTIC

membrane tympanique était intacte. Si donc, dans an cas suspect, on trouve, en examinant la membrane du tympan, qu'elle est saine et ne bombe pas, et qu'elle ne présente aucun des signes d'un épanchement sanguin dans la cavité tympanique, c'est-à-dire aucun changement de couleur résultant de ce que le sang est vu par transparence, on peut dire que la fracture, s'il en existe, n'a pas intéressé cette portion du rocher dans laquelle se trouvent l'oreille interne et l'oreille moyenne, et doit intéresser seulement le sommet de la pyramide osseuse.

Lorsqu'une fracture du rocher ouvre un des sinus veineux importants et pénètre dans la caisse du tympan, ainsi que je l'ai déjà dit, l'hémoniiagie peut se faire par le nez ou par la bouche, ou il peut y avoir des vomissements de sang. Même, il peut quelquefois en être ainsi quand la membrane du tympan est rompue. La possibilité de cette double hémorrhagie provenant d'unefracturedu rocher seul, et non d'un des os constituant la paroi supérieure du nez ou du pharynx, ne doit pas être perdue de vue dans le diagnostic, sous peine de croire à l'existence d'une lésion crânienne plus considérable que celle qui s'est produite en réalité.

Il peut se faire, dans les fractures de la base, une infiltration de sang dans le tissu cellulaire de la région occipitale^ ou dans le tissu sous-cutané des parties latérales du cou, susceptible de faire croire à une contusion de ce point précis. Si on peut prouver que la portion de la tête percutée était située à une grande distance du point où s& montre l'ecchymose, c'est un signe diagnostique important quand il coïncide avec des symptômes cérébraux distincts, soit antérieurs, soit actuels. Si on ne peut obtenir d'indication sérieuse sur la partie de la tête qui a reçu le coup, l'ecchymose des régions que je viens de mentionner ne saurait avoir de valeur diagnostiq[ae, sauf, d'après Hewett, lorsqu'il se produit dans la région occipitate un empâteipent, avec ecchymose cutanée, quelques heures après un traumatisme grave de cette portion de la tête. Hewett déclare que c'est le résultat de la lésion d'un des grands sinus veineux et de la filtration du sang entre les fragments. Je ne puis m 'empêcher de considérer ce symptôme comme énormément douteux quand la région occipitale ellemême a été blessée.

L'issue de la substance cérébrale (1) par les

(1) Goillemeau, Joum. de méd, 1779; De Gislain, Annales de chirurgie, t. VIII, p. 229, 1843 ; Aran, Àrch gén, de médecine, 4* série, t. VI, p. 329; Lock- «ood, /6c. cit.

oreilles ou le nez établit naturellement d'une manière définitive l'existence d'une fracture de la base, mais elle s'observe rarement.

La valeur diagnostique des écoulements aqueux par r oreille et le nez sera appréciée plus loin.

La paralysie des nerfs émergeant par les divers trous de la base du crâne, surtout la paralysie du facial et de l'auditif, a été de temps immémorial considérée comme un signe de fracture de la base. Les seconde, huitième et neuvième paires ne sont que rarement affectées, tandis que la première est lésée assez fréquemment. La lésion simultanée de plusieurs nerfs ou des nerfs des deux côtés n'a pas grande valeur comme signe d'une fracture de la base, car les symptômes sont alors dus probablement à un épanchement de sang à Tintérieur du crâne. La paralysie du facial n'apparaît pas immédiatement après l'accident ; en réalité, sur dix cas rapportés par M. Pick, huit fois elle n'apparut que du second au troisième jour. Par suite des rapports du facial avec le ganglion sphé no-palatin, du point de la portion dure qui est lésé dépend la question de savoir si la luette et le voile du palais seront, on non, paralysés en môme temps que les muscles de la face. Dans le premier cas, le trait de la fracture doit traverser le conduit auditif interne, de façon à déchirer ou à comprimer le nerf avant qu'il ne fournisse le grand nerf pétreux, c'est-à-dire entre le cerveau et le ganglion géniculé, qui est situé dans la première partie de l'aqueduc de Fallope. Si la luette et le voile du palais sont indemnes, le trait de la fracture doit traverser le rocher de façon à léser le nerf facial au moment où il passe dans le canal de Fallope en croisant la paroi interne de la caisse du tympan .

Diagnostic des fractures de la base.

Les points les plus importants du diagnostic ont été indiqués à propos de la symptomalologie des fractures de la base, mais il y a certains principes généraux que le chirurgien doit avoir présents à l'esprit quand il suppose avoir affaire à un traumatisme de ce genre.

L'expérience apprend qu'en règle générale les fractures de la base résultent de l'action d'une force considérable, diffuse. Ainsi, quand il s'agit d'un coup ou d'une chute violente sur la région temporo-pariélale, avec des symptômes marqués de commotion cérébrale, on a, suivant Aran (1), d'après la nature seule de la violence, de sé-

(1} Aran, loc. cit.

CHARLES B. IS'ANCBEDE. - LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE

rieuses raisons d'admettre une fracture de la fosse moyenne. Sans aller aussi loin que ce chirurgien, je reconnais que cette réunion de circonstances devrait faire pencher fortement le chirurgien vers la possibilité d'une fracture de . la base.

Dans les fractures directes, on observe ordinairement une hémorrhagie abondante, ou une hémorrhagie suivie d'un écoulement aqueux, peut-être aussi des symptômes de compression cérébrale par épanchement de sang à Tintérieur du crâne, et la paralysie d'un ou de plusieurs nerfs crâniens lésés par le corps vulnérant. Alors aussi, comme il existe un trajet aboutissant au foyer de la fracture, le doigt ou le stylet explorateur donnent d'utiles indications.

Dans les fractures par irradiation, c'est-à-dire dans celles qui partent d'une fracture de la voûte, il existe toujours des symptômes marqués de commotion cérébrale, ordinairement des hémorrhagies nasales, auriculaires, pharyngiennes ou orbitaires, suivant la région blessée ; et, si une des fosses moyennes est fracturée, probablement un écoulement aqueux par l'oreille, soit dès le début, soit à la suite d'une hémorrhagie abondante et prolongée. La paralysie d'un ou de plusieurs nerfs crâniens -— de la première paire, si c'est la fosse antérieure qui est intéressée, ou de la septième, si c'est la fosse moyenne — constitue aussi un symptôme probable. Cet état se complique habituellement d'une contusion cérébrale marquée, qui est suivie d'encéphalite, et d'ordinaire le cas se termine par une hémiplégie et par la mort, qui est due à l'arrêt de la respiration.

i . Fractures des fosses antérieures, — Il existe ordinairement une plaie ou une contusion de la face ou de la région frontale, avec fracture de l'os frontal ; une épistaxis prolongée, abondante ; une ecchymose des paupières, — surtout et d'abord de l'inférieure, avec épanchement de sang au-dessous de la conjonctive oculaire. Le nerf olfactif, le nerf optique ou celui de la troisième paire peuvent être paralysés. 11 peut se produire un écoulement aqueux par le nez. Dans des cas très exceptionnels, delà substance cérébrale peut s'échapper par les narines.

2. Fractures des fosses moyennes. — Il existe souvent une contusion ou une plaie de la zone moyenne du crâne» ordinairement dans la région temporo-pariétale ; un coup porté en travers de la face ou du cou peut être la cause de la fracture; il se produit ordinairement une hémorrhagie auriculaire, abondante et prolongée, suivie d'un écoulement aqueux, et très ra-

rement, de l'issue de substance cérébrale. La paralysie du nerf facial ou du nerf auditif, ou la suppression simultanée des fonctions de ces deux nerfs, est probable, soit primitivement, soit fréquemment, quelques jours après l'accident.

3. Fractures des fosses postérieures. — Ces fractures résultent ordinairement de chutes sur l'occiput et se compliquent souvent de fractures du sommet du rocher. Ces symptômes se combinent donc souvent avec ceux de la fracture des fosses moyennes. Dans les fractures de la région occipitale, l'hémorrhagie pharyngienne grave s'observe plus fréquemment que dans les lésions des autres portions de la base, par suite de la déchirure des gros vaisseaux, qui ont des rapports si étroits avec la paroi supérieure du pharynx.

Quelquefois, à la suite d'une fracture du rocher ouvrant la caisse du tympan, une tumeur indolente, lisse, circonscrite, élastique, non fluc-, tuante, sonore, se forme dans la région temporale ou mastoïdienne ; c'est un pneunuUocèle. On peut quelquefois en faire échapper l'air avec un bruit de sifflement. La pression amène la disparition complète ou partielle de la tumeur, qui reparaît dès que la pression cesse. L'air est ordinairement renfermé sous le péricrâne, mais cette membrane peut se rompre, auquel cas l'air s'infiltre de plus en plus dans le tissu cellulaire environnant Une compression énergique constitue le seul traitement approprié, après qu'une ponction a été faite d'abord avec un trocart fin. L'incision, l'excision du sac et l'introduction d'un séton ont été suivies d'accidents graves, sinon mortels.

Pronostic.

Les fractures de la base se consolident-elles, et quelles sont les chances de guérison qu'elles présentent ? Si le blessé vit assez longtemps, la consolidation peut incontestablement avoir lieu. Il existe une pièce admirable de fracture consolidée dans le Musée de l'Hôpital de Pennsylvanie (i), et M. Henry Lee a donné la description et le dessin d'une autre pièce analogue (2}. Même plusieurs mois ou plusieurs années après une fracture de la base, on peut ne trouver au-

(1) Il existe aussi une pièce bien nette de firacture très étendue de It voûte et de la base, dans le Musée Wood, de THôpital Bellevue, New- York. Le malade étant mort, longtemps après l'accident, de quelque autre affection, il s'est produit une consolidation marquée.

(2) H. Lee, Médical Times and Gazette, 1853.