OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR L'IRIS. - IRIDECTOMIE

loscopie. EnGn, à égalité de transparence et de courbure régulière, on donnera la préférence à la moitié inférieure de la cornée que ne recouvre pas la paupière supérieure ; et dans cette moitié de cornée, on choisira encore, si c*est possible, la moitié interne, à cause du passage de la ligne visuelle. C'est donc le quart inféroioteme de la cornée qui est le point d'élection pour rétablissement de la pupille artificielle.

Iridectomie antiphlogistiquey ou antiglauco-

maleuse.

La pupille pratiquée dans ce double but doit loajoors être très large, très périphérique et conséquemment située en haut afin de pou- Toirse trouver masquée, dans un intérêt optique et cosmétique, par la paupière supérieure. En général, on donne la préférence pour exécuter cette opération au couteau de de Graefe, suivant en cela le conseil qui en a été donné par de Wecker et Monoyer. En effet, ces sortes de pupilles devant être larges et atteindre la périphérie de riris, il est dans une certaine mesure facile d'obtenir ces deux conditions à l'aide d'un instrument qui, comme le couteau étroit, slosinue sans danger dans Fencoignure de la chambre extérieure, et peut parcourir ce trajet sans entamer les parties transparentes de la coroée, la section étant exécutée en quelque sorte de dedans en dehors.

Aa contraire, avec la lance, qui chemine d'une façoninverse,cesconditions8erontcertainement remplies moins aisément ; car il faut une main bien exercée pour diriger d'abord le couteau lancéolaire verticalement à travers le bord cornéen opaque et pour donner ensuite à l'instrument, par l'abaissement convenable du manche, une position telle que la pointe, aussitôt arrivée dans la chambre antérieure, glisse parallèlement au plan de l'iris. Quant à la coaptation de la plaie •bleaue, l'expérience a nettement prouvé que la rèonion se fait tout aussi bien et tout aussi pioiDptement, que l'on se serve de la lance ou do couteau droit.

La seule considération qui pourrait entrer en ligne de compte dans le choix du couteau est desavoir si, lorsque la tension intra-oculaire cit très élevée, par exemple dans un cas de gbocome irritatif, il est plus aisé, au moment do retrait du couteau, de détendre progressivement la pression exagérée de l'œil, en faisant usage d'une lance qu'en se servant d'un coufeaa étroit, et si, avec le premier instrument, on a plus de chances d'éviter la subluxation du

cristallin et les hémorrhagies intra-oculaires, c'esl-à-dire la production d'une forme maligne de glaucome.

Il faudra tenir compte ici de la plus ou moins grande habitude qu'on aura du maniement de l'un ou de l'autre instrument, de manière que pour l'opérateur cette considération ne pourra être étrangère à son choix. Car, même avec le couteau droit, on peut aussi, lorsqu'on est rompu à son emploi, par un retrait lent et au besoin en plusieurs temps de 1 instrument, obtenir une sortie graduelle de l'humeur aqueuse.

Notons encore que l'emploi préalable et répété que l'on fait de l'ésérine pour procéder à une opération de glaucome est une garantie, grAce à la réduction notable de la pression fournie par ce myotique, contre les inconvénients qui pourraient résulter d'une détente trop brusque de l'œil. D'un autre côté, l'ésérine, par suite du resserrement qu'elle imprime à la pupille, rend beaucoup plus aisé et moins dangereux l'usage du couteau lancéolairc dont la pointe ne menace plus de se trouver facilement en contact avec le cristallin.

Chaque fois que la tension de l'œil est 1res élevée, c'est-à-dire lorsqu'il s'agit de pratiquer une iridectomie antiglaucomateuse, on pourra donc se servir d'une lance ou d'un couteau droit, suivant les préférences personnelles de l'opérateur; mais dans tous les autres cas, lorsque l'on veut rétablir une très large communication entre les deux chambres, il y aura tout profil à adopter le couteau de de Graefe.

Ce que l'on se propose en pratiquant la pupille dite antiphlogistiquc est de remédier à l'interception du courant de liquide qui, dans l'état physiologique, va d'une façon continuelle de la face postérieure de l'iris vers la chambre antérieure, et de s'opposer à ce que, en cas d'interception, l'iris poussé en avant par le liquide accumulé derrière lui ne vienne s'appliquer à la surface postérieure de la cornée et n'obstrue l'encoignure de ki chambre antérieure, de manière à entraver la filtration qui a lieu à travers le tissu trabéculaire qui contourne la cornée. Il s'agit donc ici d'une action purement mécanique à obtenir ; aussi dans l'exécution de l'iridectomie, devra-t-on veiller à laisser parfaitement libre l'encoignure de la chambre antérieure, en évitant les enclavements iridiens.

L'action de l'iridectomie dans le glaucome doit être considérée comme un moyen de rétablir l'équilibre dans la filtration. Ainsi que do Wecker l'a amplement démontré, l'iridectomie

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agit essentiellement ici par la section, l'excision de riris n'intervenant que pour favoriser le passage du couraut de liquide de la chambre postérieure dans la chambre antérieure; mais c'est grftce à la cicatrice formée par la section que peut s'éliminer flnalement ce liquide hors de l'œil, soit que le déversement ait lieu directement au dehors (cicatrice à filtration), ou dans le courant veineux, ou enfin dans ces deux sens à la fois.

Dans tous les cas, l'opération du glaucome, pour qu'elle acquière toute son efficacité, devra donc être exécutée dans la grande zone de fillration (la voie de Leber), c'est-à-dire que la section cornéenne devra toujours être exactement périphérique el occuper la jonction sdéro-cornéenne. En outre, pour que le courant liquide vers la cicatrice ne rencontre aucune entrave, on veillera à ce que l'excision de l'iris soit aussi périphérique que possible.

Nous indiquerons d'abord comment s'exécute l'iridectomie avec le couteau lancéolaire et pour cela nous ne saurions mieux faire que de relater l'exposé qu'en donne de Arlt qui se sert presque exclusivement de cet instrument.

Irideciomie pratiquée avec la lance.

La ponction de la chambre antérieure se fait, dit de Arlt^ presque généralement avec un couteau lancéolaire. Il est nécessaire que celui-ci soit coudé près du col de la lance, toutes les fois que lu ponction se fait en dedans ou en haut. Les coudes très marqués, comme on les voit quelquefois, rendent le maniement de l'instrument difficile, et ne sont pas nécessaires mt>me sur des youx très enfoncés. On fait la ponction périphcriquement dans le limbe ou le bord sclérotical, exceptionnellement plus près du centre de la cornée. Le méridien qui va du centre de la cornée vers le point de ponction est désigné sous le nom de méridien de ponction ; dans chaque cas, avant d'écarter les paupières, il est nécessaire de le noter, sans cela il arrive facilement qu'on excise un lambeau d'iris dirigé en haut, tandis qu'on voulait l'enlever en dedans.

Certains malades, en effet, font subir, au moment de la fixation, une telle rotation à leur œil qu'il n'est plus possible de se renseigner sur le siège du bord supérieur, ou externe, etc., comparativement à l'emplacement de la fente, k moins qu'une tache, une synéchie, une pinguecula, ne viennent en pareil cas nous guider. Aussi fait-on bien de choisir un vaisseau ciliaire près de la cornée, comme point de

repère du méridien de ponction. La section doit, en tous cas, être exécutée de telle manière que la plaie tombe à angle droit sur le méridien, et que, par conséquent, chaque extrémité de la section se trouve à égale distance du centre cornéen. S'il n'en est pas ainsi, il sera impossible, lorsqu'il s'agit d'exciser très périphériquement l'iris, que le but de l'opération soit atteint.

La ponction de la cornée, dans le limite oa le bord sclérotical en haut ou en bas, a-t-elle été exactement déterminée et la lance se trouvet-elle dans sa position exacte comparativement au méridien ? il reste encore à donner rincllnaison voulue au plan du couteau lancéolaire par rapport au plan tangentiel passant par le point de ponction. C'est avec une pénétration verticale que la plaie offre le moins d'épaisseur (comme distance de la lèvre interne à l'exteroe, on a alors ici 1 millimètre). L'excision de l'iris se faisant en dehors de la lèvre externe de It plaie, un lambeau d'autant plus étendu de cette membrane se trouvera compris dans l'épaisseur de la plaie, que la distance entre ses deux lèvres sera plus grande. La portion non excisée de l'iris ne pourra pas aussi facilement se retirer d'une plaie dont les lèvres interne et externe se trouvent très éloignées, ce qui s'opposera à une cicatrisation nette.

Se propose-t-on d'exciser l'iris jusqu'au bord ciliaire 7 il ne suffit pas de traverser la membrane de Dcscemet à peu de distance du bord cornéen, il faut encore que la plaie externe (sur la conjonctive bulbaire) ne tombe pas non plos trop loin dans la sclérotique, afin de ne pts avoir une plaie présentant une trop grande épaisseur (de 1 millim. 1/2). Il ne reste donepas d'autre alternative que de placer le co\)tean assez droit sur la surface de l'œil (suivant on angle de bO à 60'') pour obtenir une plaie dont la lèvre interne ait un emplacement assez périphérique, tout en ne présentant qu'un écart pet considérable de ses lèvres. Seulement, dès que la pointe du couteau est entrée dans la cham* bre antérieure, ce que l'on sent parfaitement, il faut incliner suffisamment le manche de l'instrument vers le rebord orbitaire, pour pouvoir ensuite pousser la lance vers le sphincter iridien, sans piquer ni l'iris ni le cristallin.

Après cet exposé si précis et si minutieux de l'emploi de la lance dans l'iridectomie, nous rapporterons maintenant la description, non moins exacte et détaillée, que donne de Wecker de l'exécution de l'iridectomie avec le couteau de de Graefc.