ACCIDENTS DE L'IRIDECTOMIE

serait surtout fâcheux, s'il n'existait plus déjà qu'une minime portion de la cornée dont la transparence ait été conservée et qui, à son tour, deviendrait aussi opaque. Lorsqu'on aura à redouter la sclérose, on s'efforcera de faire glisser le moins possible le couteau dans l'épaisseur de la cornée, en cherchant à superposer les lèvres interne et externe de la section qui sera placée exactement dans la jonction sclérocornéenne. Si, en voulant ménager la cornée, on portait la section trop du côté de la sclérotique, on s'exposerait alors à une cicatrisation cystoïde ou ectatique, surtout s'il s'était produit un enclaTement de l'iris que favoriserait notablement l'écart entre les lèvres interne et externe de la plaie. 11 sera donc urgent de rester dans la ligne de jonction de la sclérotique et de la cornée.

Les hémarrhagies ne devront être redoutées que si elles sont la conséquence d'un glaucome hémorrhagique, ainsi que nous l'avons dit plus baut. Mais en dehors de cette circonstance,' la présence, après une iridectomie, d'une quantité plus ou moins considérable de sang dans la chambre antérieure n'a que peu d'importance. On se contentera d'entre-bâiller la plaie avec la spatule ou la curette de Daviel, en même temps qu'au besoin on exercera une légère pression sur l'œil à l'aide de la paupière ; on fera ainsi sortir le sang qui ne s'est pas coagulé et on appliquera le pansement.

Un très sérieux accident, que l'on observe parfois dans les cas de glaucome, est la sub- ^Hon du cristallin qui se produit au moment àth détente brusque de la tension, par suite de 1a rupture de la zonule, lorsqu'on n'a pas réussi ^ obtenir un écoulement très lent et graduel de Iliumeur aqueuse. Cet accident se révélera par laugmentation de la tension et des douleurs, l'absencede formation de lachambre antérieure tt la déviation plus ou moins marquée de la pupille naturelle vers la section.

Les souffrances du malade ne s'apaisent qu'à la longue, et l'œil présente finalement un iris complètement atrophié avec un cristallin opaque appliqué contre la cornée. Il est donc amplement justifié que l'on fasse dans ces cas des tentatives pour réduire le cristallin, ou au moins pour remédier aux graves effets de la Hibluxation.

Weber, dans le but de réduire la subluxation ^cristallinj conseille de procéder de la façon suivante: avec une broad-needle à double rainure, on ponctionne la sclérotique à 8 ou iO millimètres du bord externe de la cornée, cette

Encycl. de chirurgie.

distance étant celle qui doit être préférée, en un point situé sur le diamètre horizontal, et avec la précaution d'imprimer ensuite à l'instrument un quart de rotation autour de son axe, de façon à faire entre-bâiller la plaie scléroticale. En même temps, on. exerce au moyen de la paupière supérieure une pression sur la cornée dirigée dans le sens vertical à la surface du coloboma, et du côté vers lequel le cristallin s'est ordinairement déplacé. Cette pression, tout d'abord faible, est augmentée graduellement, pendant que le malade, afin d'éviter toute autre fixation avec des instruments, et pour s'opposer à tout autre changement de forme du globe oculaire, regarde d'une façon permanente l'opérateur, et aide ainsi beaucoup celui-ci à s'orienter sur la position de la cornée, recouverte presque entièrement par les paupières.

Lorsqu'on a atteint le maximum de pression, cette dernière est maintenue de une à une minute et demie, afin de permettre la reproduction de l'humeur aqueuse, à laquelle se môle généralement un peu de sarfg; mais celui-ci disparait dans les quatre à six heures qui suivent, ce qui démontre que les voies de filtration se sont de nouveau rétablies. Un bandeau légèrement compressif et le repos dans le déoubitus dorsal pendant vingt-quatre heures assurent complètement ce replacement du cristallin. Ce n'est que si le corps ciliaire est très sensible que l'emploi du chloroforme est indiqué ; on se sert aussi avec beaucoup plus de succès de la curette de de Graefe, qui est en outre d'un usage plus commode.

De Wecker préfère combattre la subluxation du cristallin qui, heureusement, est très rare après une exécution correcte de l'iridectomie, par la sclérotomie, répétée au besoin, et pratiquée du côté opposé à l'iridectomie. On peut d'ailleurs, comme il le fait observer, en pratiquant la sclérotomie et pendant que l'œil se trouve ainsi solidement fixé par le couteau, combiner cette opération avec des manœuvres de réduction du cristallin, que l'on exécute en exerçant une pression continue à travers la paupière supérieure sur le point vers lequel le cristallin s'est déplacé, c'est-à-dire sur la plaie de l'iridectomie.

On conçoit que pareilles tentatives ne peuvent être suivies d'un résultat que si elles ont lieu peu de temps après l'iridectomie, lorsque des adhérences ne se sont pas encore formées entre l'iris et le cristallin déplacé.

Un opérateur quelque peu exercé, surtout s'il fait usage du couteau droit, n'aura pas à crain-

dre une blessure du cnstallin. Dans le cas d'irido-choroïditc, lorsqu'il existe une solide adhérence du bord pupillairc à la cristalloïde et que Ton doit faire usage de pinces courbes munies de griffes sur leur convexité pour arracher Tiris des points où il s'est fixé, on n'a pas non plus à redouter une rupture de la capsule, l'iris se déchirant plutôt (iridorhexis) si les adhérences sont très résistantes.

Il peut se présenter des cas où l'exécution de l'iridectomie est rendue impossible par suite d'un accolement de toute la face postérieure de l'iris, et de l'atrophie plus ou moins accusée de cette membrane qui représente un plan tendu sur lequel glissent les griffes de la pince, cellesci réussissant parfois à ramener quelques minimes débris de l'iris, mais sans entamer la croûte exsudative qui le double. C'est surtout à la suite d'irido-choroïdites sympathiques que l'on rencontre une pareille difficulté. Le cristallin étant alors le plus souvent opaque, il sera préférable en pareil cas d'ouvrir une pupille artificielle par irito-ectomie, après avoir préalablement pratiqué l'extraction du cristallin.

lEIDODlALYSE.

Ce mode opératoire de la pupille artificielle ne se pratique guère aujourd'hui que dans le cas où il ne subsiste plus qu'une étroite bandelette de tissu cornéen qu'il faut à tout prix ménager, comme le présentent de vastes leucomes consécutifs à des brûlures, à des suppurations ou a des ulcères rongeants. Une iridectomie, même correctement exécutée, peut rendre opaque ce qui reste de tissu cornéen transparent, soit par suite de sclérose, soit par la simple cicatrice à laquelle donne toujours lieu celle opération. On devra donc, dans ces conditions, renoncer à toute tentative d'iridectomie et pratiquer une section, non plus sur le bord de la cornée, mais dans le leucome môme en se servant d'un couteau à arrêt que l'on fera pénétrer dans la partie cornécnne opaque à une petite distance (2 millimètres environ) de la portion transparente. On fera glisser le couteau dans ce qui reste de chambre antérieure, jusqu'à ce que sa pointe arrive à la périphérie de la cornée et apparaisse au-dessous de la bandelette cornéenne transparente. A l'aide de la pince à griffes inférieures que l'on insinue jusqu'à la périphérie de Tiris, on saisit, aussi largement que le permet l'écart des pinces, cette membrane que Ton arrache de son insertion et que l'on amène au dehors.

COEELTSE.

Le dégagement du bord pupillaire, dans le cas d'adhérences, a déjà été autrefois pratiqué par Wenzel et Arnemann, dans le but de permettre Tex traction du cristallin opacifié. Streatdeld et Weber, qui ont repris la corélyse, se sont proposé, en agissant au-devant d'un cristallin transparent, d'améliorer l'état fonctionnel de l'œil et de prévenir les récidives d'iritis, lorsque celles-ci reconnaissaient surtout pour cause, i part l'influence exercée par un état diathésique, la présence de synéchies postérieures.

Voici en quoi consiste leur procédé opératoire :

A l'aide d'une large aiguille à paracentèse, oa d'un couteau lancéolaire étroit, on incise, après instillation de cocaïne, la cornée à une distancede 4 millimètres de son centre environ ou, suivant Weber, dans un point correspondant au milieu du rayon cornéen. L'ouverture externe de U ' section aura de 4 à 5 millimètres, tandis que la lèvre interne, qui devra correspondre à la circonférence d'une pupille moyennement dilatée, mesurera de 2 à 3 millimètres.

Fig. 1569. — Spatule échtncrée de Strettfleld.

Quant au rayon de la cornée au travers é»quel on placera la section, il sera varitbtei d'après Streatfield, suivant les cas. S'il s'agit d'une synéchie isolée, on le choisira vis-à-i* de celle-ci, et, si les synéchies sont multiptes* on fera en sorte qu'il se trouve en face d*ttfl point où le bord pupillaire est demeuré lihn.