POINTES DE FEU SCLÉROTICALES

La cautérisation galvanique peut être pratiquée sardes points variables de la sclérotique, suivant le siège du décollement rétinien, avec la pré-

caution de choisir, pour leur emplacement, les interstices compris entre les muscles. L'instrument dont on se sert consiste en un manche isolateur portant une petite anse de platine (fig. 1595) en communication avec une pile au bichromate de potasse.

Un petit écarteur externe ayant été placé entre les paupières, on imprime à l'œil, à l'aide de la pince à fixation, un mouvement de rotation

MATHIEU

Fig. 1595. — GaWano-cautère.

aussi accusé que possible. Puis, après avoir portt au rouge l'anse de platine, on pratique Uratàfait périphériquement une série de quatre oa cinq cautérisations, voisines les unes des totras, et dirigées suivant le sens équatorial de fœil. Si on a soin de ne pas chauffer le cautère aa-delà du rouge, on n'a pas à craindre de perforer la sclérotique; l'extrémité recourbée du fil de plaline traverse la conjonctive et le tissu sous-coDJonctival et s'éteint à la surface de la sclérotique. Le bandeau compressif est ensuite appliqué, et le malade doit garder le repos au lit. U réaction est nulle.

NÉVROTOMIE.

Aîant de quitter la sclérotique, nous avons encore à nous occuper des opérations qui ont pour but la section des nerfs qui traversent cette iDembrane. Suivant que l'on se propose de sec- ^nner seulement les nerfs ciliaires, ou à la fois ^tii-ci et le nerf optique, nous aurons à distinduerune névrotomie ciliaire et une né\Totomie oplico-ciliaire.

NÉVROTOMIE CILIAIRE.

L'idée première de cette opération, dans les €uoùon redoute une transmission sympathique, tp^trtient à de Graefe. Mais ceux qui ont préconisé la section externe ou abrasion des nerfs cffiiires, sont Snellen et de Wecker.

Soellen détache le muscle droit correspondant ilâ région la plus sensible de l'œil, sur laquelle > porté la blessure, et, par des tâtonnements pratiqués avec l'extrémité de ciseaux mousses, iie renseigne sur l'emplacement du nerf optifoe; puis il coupe par de petits coups secs les BerCs ciliaires entre le nerf optique et la région sensible.

Outre la névrotomie partielle, de Wecker pratique simultanément, avec un incontestable avantage, le dégagement cicatriciel. Voici comment il procède à cette opération, qu'il désigne sous le nom d'abrasion cicatriso-ciliaire :

On dégage la conjonctive près du bord de la cornée, et au-dessus de la cicatrice scléroticale (ancienne, rupture, souvent avec staphylome ciliaire). Saisissant le muscle droit le plus proche de la cicatrice, habituellement le supérieur ou l'interne, dans le double crochet (voy. Avancement musculaire), on place, à travers le tendon de ce muscle, un simple fil muni d'une seule aiguille, qui sert à ramener le muscle, après le dégagement cicatriciel et la névrotomie ciliaire, à son ancienne insertion, et à fermer à la fois la plaie conjonclivale. Le muscle une fois détaché, on a soin de raser avec des ciseaux mousses tout le tissu cicatriciel et tout le tissu cellulaire dans une moitié du globe oculaire. Pour faciliter ce dégagement et l'abrasion des nerfs ciliaires. on prend le nerf optique sur le grand crochet à strabisme et on renverse fortement le globe oculaire en dehors. Cette abrasion cicatricielle et nerveuse terminée, on procède à la réunion en prenant, au-dessus et au-dessous de la plaie conjonctivale qui longe la cornée, un pont de conjonctive dans la suture.

Cette opération est pratiquée dans le but de prévenir la transmission sympathique et de faire rentrer dans le calme des yeux restés irritables et douloureux après un traumatisme.

NÉVROTOMIE OPTICO-CILIAIRE,

A la suite d'expériences pratiquées sur les animaux, M. Boucheron, en 4876, donna le conseil,pourcombattrerophlhalmiesympalhique,de remplacer l'énucléation par la section des nerfs ciliaires et du nerf optique exécutée à la partie

postérieure de l'œiL Mais la névrotomie opticociliaire ne fut exécutée sur lliomine que plus tard par M. Schœler.

Cette opération trouvera son emploi dans les cas de transmission sympathique, si le malade se refuse à Ténucléation de Toeil blessé, qui est toujours le moyen offrant le plus de garanties. La simple névrotomie ciliaire, lorsque l'ophthalmie sympathique est imminente ou a déjà éclaté, devra toujours élre rejetée; toutefois ce serait la seule opération à pratiquer si Tœil atteint d'ophthalmie sympathique était déjà gravement atteint et que l'œil blessé présentât encore un certain degré de vision.

Voici comment Schœler pratique la névrotomie optico-ciliaire :

Ayant obtenu une complète anesthésie et Télévateur à ressort étant mis en place, enfin l'aide muni de pinces à fixation ayant attiré fortement en dedans le globe oculaire, on commence par sectionner le droit externe, après avoir ouvert la conjonctive. On introduit alors à travers le tendon du muscle reculé, en même temps qu'à travers la conjonctive sus-jacente, un fil de catgut. Attirant légèrement avec la main gauche le muscle et la conjonctive, on sectionne en haut et en bas jusque vers l'insertion des muscles droits la muqueuse, puis on détache celle-ci en arrière en se tenant strictement à la surface du globe oculaire.

Ayant ainsi atteint l'entrée du nerf optique, on introduit une paire de ciseaux anglais, à extrémités mousses, dont le plat a été tourné contre l'œil, jusque vers le nerf optique; on ouvre alors les ciseaux et on coupe, en les enfonçant davantage, le nerf optique d'un seul coup. Au moment de cette section, on a soin de s'éloigner de la surface de l'œil, afin qu'un moignon aussi long que possible reste attaché au globe oculaire.

Si à ce moment Tliémorrhagie est considérable, c'est-à-dire si le globe oculaire est fortement poussé en avant contre les paupières, on retire rapidement l'écarteur, et on comprime au moyen d'une éponge jusqu'à ce qu'on ne constate plus une nouvelle propulsion.

Alors Taide écarte les paupières et attire de nouveau avec les pinces à fixation le glob&de l'œil en dedans; puis le chirurgien introduit de la main droite un couteau mousse ayant la forme d'un crochet à strabisme. Ce névrotome est

muni d'un support flexible auquel od peut imprimer une courbure correspondante à la surface du globe oculaire. Lorsque cet instrument a pénétré dans la profondeur de la plaie, on s'assure par des mouvements excursifs qu'aucune fibre nerveuse n'est restée intacte.

Le névrotome étant retiré, on exerce avec l'indicateur et le médius une pression sur la commissure externe des paupières, de manière à faire rouler fortement en dedans le globe oculaire, et à mettre à découvert la section du nerf optique. Après avoir inspecté cette région, or procède à la réduction de l'œil, et l'on fixe avec des sutures de catgut le muscle et la conjonctive. .\u moyen d'attouchements exercés sur la comée et la conjonctive avec une sonde, on se rené compte de l'insensibilité obtenue. Cette m6aie exploration est nécessaire pour la région ciliaire avant de placer le bandeau.

Ce qui peut accroître singulièrement les difficultés de cette opération, c'est la productios d'une hémorrhagie abondante au moment de la section du nerf. Pour prévenir autant que possible cette hémorrhagie, on pourra faire usage des ciseaux hémostatiques de Warlomont, qui ont pour effet de comprimer les parties saisies il vaut de les sectionner.

Tout récemment Schweigger a recommandé de borner cette opération à la seule voie de transmission del'ophthalmie sympathique, c'està-dire au nerf optique, dont il résèque une partie.

La résection du nerf optique se pratique, suivant Schweigger, de la façon suivante : on dégage tout d'abord la conjonctive du côté nasal, un peu en arrière du muscle droit interne, et on prend ce muscle dans un fil de catgut. Après avoir fait subir au globe oculaire, avec un double crochet pointu implanté en arrière dans It sclérotique, une forte évolution en dehors, oo coupe le nerf optique aussi près que possible de son entrée dans l'orbite et on le dégage de l'œil, le globe oculaire ayant pu, dès que la section du nerf a été pratiquée, être complète* ment retourné au moyen du double crochet La partie postérieure de l'œil bien rasée, on ferme la suture musculaire, la conjonctive, et même les paupières, au moyen de trois ou quatre sutures, de manière à obvier à une trop forte propulsion de l'œil.

CONJONCTIVE. — SYMBLÉPHARON.