ÉCOULEMENT AQUEUX PAR LE NEZ

aqueux abondant se produit sans fracture de la base ni lésion de Toreille interne, ce symptôme possède incontestablement dans certaines circonstances une grande valeur diagnostique.

Quand Técoulement est abondant dès le débatf qu*il a commencé immédiatement après Taccident, et qu'il n'a pas été précédé d'une hémorrhagie par Toreille ou que cette hémorrhagie primitive a été très faible, il n'est pas douteux qu*on ait affaire à du liquide cérébrorachidien, s'échappant par une fracture du rocher qui a traversé le conduit auditif interne et déchiré le prolongement infundibuliforme des méninges.

Une hémorrhagie abondante et prolongée par Foreille, suivie d'un écoulement aqueux, indique une fracture du rocher; mais il ne s'ensuit paa nécessairement que la fissure ait traversé le conduit auditif interne. 11 faut aussi se rappeler que, suivant la remarque fort juste de ^r Prescott Hewett, « ce n'est pas sur l'écoulement aqueux qu'on peut s'appuyer pour le diagnostic, mais sur l'hémorrhagie abondante et prolongée (<). »

Mais, quand il n'y a au début qu'un écoulement modéré de sang, qui persiste pendant une courte période et fait place à un écoulement aqueux, dont l'époque d'apparition et la quantité varient, la valeur du symptôme est contestable. L'écoulement aqueux peut se montrer quelques heures après l'accident, et devenir rapidement abondant. Comme l'écoulement de sang n'a rien de caractéristique, et que certains des faits que j'ai mentionnés tendent à démontrer qu'un écoulement aqueux abondant peut se faire par l'oreille sans qu'il existe de fracture, on n'est pas autorisé dans les faits de cette troisième catégorie à diagnostiquer une fracture de la base, seulement en raison de l'écoulement aqueux

L'opinion d'après laquelle les écoulements aqueux abondants, consécutifs aux traumatismes de la tête, appartiendraient à l'enfance et à l'addescence, constitue incontestablement une erreur.

Pronostic.

Bien qu'on ait souvent considéré l'écoulement

1} Erichsen rapporte une observation de fracture ia conduit auditif externe par un conp sur le condyle de U mâchoire, où il a'écoula par Toreille plusieurs nées de sang. Ce fait est cependant exceptionnel (').

;*:i J'ai déjà dit qae Uiti aaalofa€t.

le D*" Baudrimoot a pu réunir Tiugt-trois {Note du Trad.)

aqueux par l'oreille comme un symptôme fatal, on a publié un certain nombre de guérisons obtenues dans ces conditions ; j'ai eu moi-même dans mon service un cas fort net de fracture de la base où s'observa cet écoulement, et où la guérison eut lieu. C'est néanmoins un symptôme fort grave.

ÉCOULEMEI^T AQUECX PAR LE NEZ.

Des écoulements aqueux par le nez s'observent quelquefois après les traumatismes de la tête, mais ils sont rares comparativement aux écoulements analogues par l'oreille.

Blandin, le premier, rapporta un cas de ce genre en 1860, mais la source du liquide ne fut pas établie d'une façon satisfaisante. L'examen d'un fait qui se présenta cinq ans plus tard dans la pratique de Robert révéla une déchirure de la dure-mère longue d'environ 2 centimètres et demi au niveau d'une fracture de la selle turcique. L'arachnoïde viscérale recouvrant les lobes antérieurs était aussi déchirée. Pour démontrer l'origine de l'écoulement, on versa de l'eau dans la selle turcique : le liquide filtra aussitôt dans les fosses nasales et vint sortir principalement par la narine droite (1). L'analyse du liquide qui compose ces écoulements par le nez prouve qu'il est identique, comme composition, au Uquide cérébro-spinal, et un moment de réflexion fait voir avec quelle facilité de grandes quantités de ce dernier pourraient s'écouler des espaces sous-arachnoïdiens sur lesquels reposent des portions considérables de la base du cerveau. Hewett fait remarquer qu'en dehors de celte source, il en existe une autre dans le liquide intraventriculaire , qui trouve une issue facile grâce à la déchirure de l'infundibulum, c'est-à-dire d'une portion du plancher du troisième ventricule (2). La glande pituitaire, liée à l'infundibulum, repose sur la selle turcique, qui est fréquemment intéressée dans les fractures de la base.

Si étrange que le fait puisse paraître à première vue, un écoulement aqueux par le nez accompagne quelquefois les fractures du rocher, le liquide cérébro-spinal, après avoir pénétré dans la caisse du tympan par une fracture in-

(1) Robert, loc, cit., p. 417. M. L. Brown rapporte {Boston Med. and surg. Journal, déc. 29, 1881, p. 610) un exemple d'écoulement aqueux par le nez dans un cas où, après la mort, on trouva une fracture intéressant la lame criblée de Tethmoîde.

(2) C'est ce qui arriva probablement dans le cas de Blandin (Demarquay, Gaz. des hôpitaux, p. 205, 1840).

CHARLES b. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATlQLfES DE LA TETE.

téressant le conduit auditif interne, s*écoulant dans le nez par la trompe d'Eustache .

Mais quelle est la valeur diagnostique de ce symptôme au point de vue d'une fracture de la base ? Très faible, à mon avis, à moins qu'il ne s'observe immédiatement après Taccident.

Même alors, il n'offre aucune certitude. Si, avec rétendue restreinte des surfaces muqueuses de la caisse du tympan et des cellules mastoïdiennes, il peut se faire une sécrétion liquide s'élevant à 60 grammes par heure, indépendamment de toute fracture, à plus forte raison peut-il en être de même pour le nez. On trouve certains individus qui sont sujets à des crises périodiques d'écoulement abondant d'un liquide limpide par les narines (1). Ce fait ne doit pas être perdu de vue, si l'on ne veut accorder une trop grande importance à l'écoulement par le nez d'un liquide clair et aqueux consécutivement à un traumatisme de la tête.

Dans certains cas de fracture exposée de la voûte, où les membranes ont été déchirées, il se produit un écoulement abondant de liquide cérébro-spinal (2). Bien que, dans la plupart des cas, le liquide vienne de l'espace sousarachnoïdien, il n'en est pas toujours ainsi. Dans trois cas, dont un a déjà été cité dans cet ar-

ticle (I), le liquide venait des ventricules latéraux. L'écoulement était très abondant, et deux fois il apparut brusquement à une période tardive (2). Les trois faits se terminèrent fatalement.

Pronostic des faits compliqués par l'existence d^écoulenient aqueux. — Quelle est l'importance pronostique de ces pertes de liquide cérébrorachidien ? En elles-mêmes, elles ne paraissent pas exercer d'influence appréciable sur la marche des accidents, mais, comme elles prouvent l'existence d'une déchirure ouvrant l'espace sous -arachnoïdien ou les ventricules, elles impliquent des lésions viscérales qui ajoutent toujours aux dangers de la fracture du crâne. Lorsque le ventricule n'est pas ouvert, la guérison parait être la règle. Ainsi, sur onze faits cités par Hewett, huit se terminèrent par la guérison ; les trois cas de mort sont ceux où le ventricule latéral était ouvert.

Traitement.

11 doit consister dans la mise en usage des moyens appropriés dont l'indication est fournie par les symptômes généraux. En d'autres termes, le traitement doit être expectant, sans que l'on ait à tenir compte de l'écoulement aqueux.

CÉPHALHYDROCÊLE TRAUMATIQUE.

Le professeur P. S. Conner (3), de Cincinnati , a réuni 19 cas de cette rare aff'ection, dont deux qu'il a observés personnellement.

La céphalhydrocèle traumatique consiste dans une accumulation de liquide au-dessous de l'aponévrose, accumulation résultant le plus ordinairement d'une fracture simple de la voûte du crâne. Dans deux cas de fracture par coup de feu, où il y avait eu plaie communicante du cuir chevelu qui s'était fermée, et dans un cas de fracture exposée où la plaie extérieure de la trépanation s'élait cicatrisée, il se pro-

(1) Voir Hewctt, op. cit., vol. I, p. 596.

(2) Dudley, dtns une opération de trépan pour épilepsie, trouva une aiguille osseuse pressant sur la dure-mère; le lendemain, le liquide commença à couler ; cet écoulement dura huit jours, et la guérison eut lieu (Amer. Joum. med. sciencet, 1828). O' Halloran {Dub. med. Press^ vol. Xin, p. 81) et Hey, de Leeds {Practical obseroations in surgery, p. 21) rapportent aussi des exemples d'écoulement aqueux par la Toûte du crâne.

(3) Conner, Proceedings of American surgical Assodation f 1884.

duisit consécutivement une collection semblable de liquide. Ces faits sont en dehors des 19 déjà mentionnés. Il ne peut y avoir de doute sur la nature du liquide, qui était très évidemment du liquide cérébro-rachidien ; et dans les trois cas, on découvrit une communication avec le ventricule latéral (3). Lorsque le traumatisme primitif, ne s'accompagne pas de plaie, la céphalhydrocèle traumatique s'observe seulement chez les jeunes sujets : 48 fois il s'agissait d'enfants au-dessous de trois ans ; un seul des sujets (Conner) avait 12 ans et demi. Ce fait, d'après le D' Conner, est explicable, en partie au moins, par la flexibilité des os chez les très jeunes sujets, ce qui rend possibles un enfoncement marqué et des fissures étendues de la voûte, sans complication de plaie du cuir chevelu.

(1) Bouchacourt, Bull, de la Soc. anat. de Paris ^ t. XIII, p. 13.

(2) Erichsen, op. cit. ; Hewett, op. et/., vol. I, p.S97.

(3) Guy*s Hosp. Reports^ 3d ser., vol. XXV, p. 91. Archiv f. klin. Chir.y Bd III, s. 398 ; Jahrbuch /*. Kindeiheilkunde, Bd VIII, S. 367 (Conner).

CÉPHALHYDROCÈLE TRAUMATIQUE. — TRAITEMENT.

Symptômes.

La céphalhydrocèle traumatique peut apparaître immédiatement après Taccident, ou ne se manifester qu'au bout de quatre mois, et un diagnostic positif est souvent impossible, si on n'éTacae pas le contenu de la tumeur pour l'examiner. Un cas type présente une tumeur moUe, compressible, recouverte par des téguments ayant conservé leur coloration normale, mais distendus et quelquefois assez minces pour devenir transparents. Dans plus de la moitié des cas, il ne semble pas qu'on ait observé de pulsations.

Quand ce symptôme existe, avec ceux déjà décrits ; quand la pression diminue le volume de la tumeur, avec ou sans signes d'irritation cérébrale ; quand la tension de cette tumeur augmente par les cris ou l'arrêt de la respiration del'enfant; et quand cet ensemble s'observe après une fracture simple de la voûte, le diagnoêtie est évident. Mais, quand il n'y a ni pulsations, ni transparence, ni signes de fracture^ la tumeur, si elle apparaît de bonne heure, sera probablement confondue avec un hématome, et, si elle survient longtemps après Taccident, avec un abcès profond.

La mortalité de la céphalhydrocèle traumatique dépendant d'une fracture simple a été évaluée par le D' Conner à 50 pour 400, la terminaison fatale, dans les cas suivis de mort, ayant été amenée par l'encéphalite ; tandis que dans les cas où l'affection s'est montrée consécutivement à une fracture exposée, un tiers des sajets ont succombé à la suite d'abcès cérébraux. La guérison, quand elle a lieu, est suivie souvent de trouble mental, d'irritabilité de caractère, etc. Bien que la consolidation complète de la fracture et par suite la suppression de la communication entre les cavités intra et eitracFâniennes puissent avoir lieu, il est, d'après le 0' Conner, très rare de les observer lorsque l'ouverture a été large et la collection ioas-aponévrotique volumineuse.

Traitement.

L'aspiration ou la ponction avec un trocart in sont seules admissibles, et seulement alors ^OQ note des symptômes de compression iBtncrâ-nienne, tels que strabisme, douleur,

ou « des symptômes marqués de distension des espaces lymphatiques nasaux ou orbitaires ». Le sac ne doit pas être complètement vidé, de peur qu'il n'en résulte de l'irritation cérébrale, comme il arriva dans un des faits du D' Conner, où des douleurs dans le front et du côté de la tète obligèrent ce chirurgien à interrompre l'opération. Une compression modérée, mais seulement modérée, peut, semble-t-il, diminuer la rapidité et l'étendue de la distension.

Voici les conclusions auxquelles a été amené le D' Conner, comme résultat de ses recherches et de son expérience clinique :

1. Une fracture simple de U ?oûte pent donner lieu à une tccamuUtion, tous le cuir chevelu, de liquide encéphalo-r&chidlon, provenant peut-être seulement de l'ouverture d'une cavité ventriculaire.

}. Cette céphalhydrocèle traumatique peut se développer rapidement, ou seulement au bout d'un certain nombre de Jours, ou même de semaines.