OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LA CONJONCTIVE

OPERATION DU FTERYGlOIf.

Un point essentiel dans les opérations dirigées contre le ptérygion, c'est de ménager la conjonctive et de ne pas en exciser autant que possible une partie. Aussi au lieu de pratiquer Fablation du ptérygion dans sa totalité et de réunir la plaie conjonctivale par des sutures, comme Ta surtout préconisé Coccius, est-il bien préférable et beaucoup plus rationnel de pratiquer le simple refoulement du ptérygion.

Opération par refoulemenU

Saisissant avec une pince le ptérygion par le col, on soulève et tend la partie adhérente à la cornée, c'est-à-dire la léte. Celle-ci est alors dégagée de ses adhérences avec la cornée, à l'aide d'un couteau à cataracte dont la pointe rase à diverses reprises la surface cornéenne.

Lorsque le couteau arrive au tissu sous-conjonctival, on remplace cet instrument par des ciseaux droits à l'aide desquels on circonscrit, en faisant glisser une branche sous la conjonctive, le ptérygion par deux coups de ciseaux dirigés vers la caroncule. On dégagCila conjonctive en haut et en bas, afin de faciliter son glissement et sa réunion par deux points de suture au-devant delà perte de substance. Si la largeur du ptérygion est minime, ce dégagement est inutile et la fermeture des sutures suffit pour attirer la conjonctive et recouvrir la plaie.

Le ptérygion se trouve alors simplement refoulé vers la caroncule où il est abandonné à la rétraction et à une réunion spontanée avec les parties voisines. Mais si après quelques jours, par suite d'un œdème très accusé, il venait à s'interposer d'une façon gênante entre les paupières, on exciserait d'un coup de ciseaux la partie la plus proéminente, c'est-àdire la tète.

C'est dans le but de détruire des micro-organismes que Poncet a rencontrés vers la tête du ptérygion et auxquels il attribue la progression de cette affection, queG. Martin a proposé de pratiquer sur la cornée, dans le point qu'occupait la tête avant son dégagement, quelques cautérisations avec l'extrémité d'un petit galvanocautère.

Opération par transplantation.

Desmarres père, qui a surtout insisté sur l'in-

convénient que présente l'excision de ptérygioas dont la base est étendue, a indiqué un procédé qui a pour effet de déplacer le ptérygion et de la transplanter dans une partie latérale de la conjonctive, de façon à assurer la consenration de la muqueuse. Voici en quoi consiste ce procédé :

On pratique sur le bord inférieur de la plaie faite à la conjonctive par le détachement do ptérygion, une incision suivant une direcUoo parallèle à la circonférence de la comée, dus l'étendue de 6 à 8 millimètres. Cette iocWca longe la cornée en bas à une distance de 4 millimètres environ, et doit être asaex large pour que l'extrémité du ptérygion, devenue libre par la dissection, puisse y être comprise. LeadiMei ainsi disposées, le lambeau formé par le ptérygion est fixé dans l'incision de la conjondlft par quelques points de suture.

Le principal inconvénient de ce mode opèntoire est de laisser près du bord coméen wm plaie à découvert, ce qui aura pour effet de h- ▼oriser les rechutes. Le procédé précédeot girantira plus sûrement des récidiTes par la nison que, au moment où la plaie coroéenMic cicatrise et se rétracte, la conjonctive ameoée par glissement sur les parties dénudées an vol* si nage de la cornée se trouve en général d^ suffisamment fixée dans ce point pour né phu céder à un mouvement de traction vers cette membrane.

OPÉRATION DU STMBLÉPHAROR.

Les progrès récemment accomplis en chi^I^ gie oculaire permettent d'attaquer avec laoeèi des syml)lépharons contre lesquels on n'auitii guère autrefois tenté une opération. C'est qn'eo effet nos ressources se sont de ce cêté notablement accrues et peuvent être mises, dans un cas donné, simultanément à profit Toutefois il M faudrait pas croire que l'on puisse remédiera un symblépharon complet ; ce n'est que si on seul cul-de-sac est atteint, même, il est vrii* dans une grande étendue, que l'on réossirtà rendre libre la paupière, le bord de celle^i pouvant être adhérent à la cornée.

Les moyens dont nous disposons pourle ttér tement chirurgical du symblépharon, et qui l'opérateur pourra combiner à son gré, sont tel suivants : 1° l'attraction de la conjoncÛve; 2^ la transplantation de la muqueuse par torsion ; 3<> la greffe conjonctivale.

OPÉRATION DU SYHBLÉPHARON.

* Attraetùm de la conjonctive.

édé, préconisé par de Arlt, trouvera i duii les cas où il s'agit d'un sjmpea élendn, une partie du cul-de-sac ht libre de bçon k permettre le past londe.

nde serrira à tendre très rortemeni la Imu cicatriciel pendant qu'on la dëta- > cornée h l'aide d'un couteau à calade la sdératique avec des ciseaux .Btrémités mousses. La paupière den sera relevée avec un écarteur n on dégagera la conjonctive buldiaqoe cAlé de la plaie laissée par la lia bride et oc la réunira avec des sunie très fine.

lia |daie Tormée sur la paupière, par ■wotda ajmblépharon, de Arlt donne I d'utiliser la languette cicatricielle a pour la recouvrir. Voici comment ne i cet égard : • S'il bb trouve sur

Nvuil plus de i millimètres et occu-

• direction radiée, on peut, après i|Kée de la cornée, s'en aervir pour bla plaie tarsienne. En Taisant usage ■■iàchaque extrémité d'une aiguille, Ml la deux points la languette, dont iHlk snrrace avivée contre le tarse.

■ (I>nt ensuite traversé la paupière isde In languetteun pont continu h^v ie la plaie tarsienne, formé par là l( dont les extrémités sont ensuite ■w u petit rouleau de peau de gant (àiapporl. »

Elcallé, dans ce procédé, sera précisé- Epintr la plaie tarsienne d'une Tuçon méat exacte pour prévenir les rechuluguette, formée par un tissu cicatrile plus souvent trop friable pour ne iehirar plus ou moins largement sous les sutures.

2* Transplantation et torsion.

icédés de transplantation de lambeaux jctive s'adressent encore le plus sou- I sjmblépharons antérieurs, dans lesond du cul-de-sac est resté libre, m premier procédé Teale, qui ne désjmbléphBron qu'à partir du bord de B, Tortne sur la conjonctive bulbaire beaux: l'un, situé du cMé du bord cortrne, doit être recourbé pour garnir de

muqueuse la plaie de la paupière ; l'autre, que l'on détacbe du cOté externe, est destiné k recouvrir la plaie du globe de l'œil, comme le montre la figure ISS6. Le lambeau interne Best appliqué sur la surface palpébrale interne; et le lambeau externe C est ramené sur le globe de l'œil dans sa partie dénudée.

Fig. 1590. — SymblAphtroD. Procédé de Tstle.

Dans un autre mode de transplantation de la conjonctive, Teale a recoun à la formation d'un pont de conjonctive qu'il déplace par-dessus la cornée. Voici en quoi consiste cet ingénieux procédé :

S'ttgit-il d'un symblépharon partiel de la paupière inférieure, avec un prolongement en forme de ptérygion sur la partie inférieure de la cornée (cas le pins ^équent à la suite de brdlurea), on laisse cette portion intacte et l'on dégage la paupière ft partir du bord inférieur de la cornée jusqu'au point où l'on veut que s'étende le cnl- de-sac.

Cela fait, on circonscrit au-dessus de la cornée, avec un bistouri bien tranchant, une bandelette de conjonctive lai^e de 2 on 3 millimètres qu'on dégage complètement de son support. La section inférieure destinée à circonscrire cette bande court concentrique ment au bord de la cornée et aboutit h la première plaie pratiquée pour le dégagement du symblépbaron. La section supérieure, la plus périphérique, forme un arc à rayon plus considérable, et SCS extrémités vont aboutir vers les commissures de l'œil. Cette bandelette en pont est déjà, avant de la détacher, munie de deux fils, pour empêcher qu'elle ne s'enroule ; ces flis, après avoir attiré la bandelette en bas, par-dessus la cornée, servent à la fixer dans la partie la plus déclive du cul-de-sac, d'une part, et, d'autre part, avec la portion en forme de ptéry^on attachée ft la cornée. On place encore latéralement les fils nécessaires pour maintenir eu contact cette bandelette déplacée.

M. Knapp se contente de recouvrir la plaie laissée par le dégagement du symblépharon à l'aide de deux lambeaux latéraux de conjonctive, l'un interne, l'autre externe, qui longent le bord cornéen et ont une certaine largeur. Ces

270 MASSELON. — MALADIES CHIRURGICALES DE L*ÛEIL ET DE SES ANNEXES. [104

lambeaux attirés au-derant de la plaie sont en outre réunis à la muqueuse de la paupière. On procède donc ici par glissement et non par torsion, comme dans le procédé de Teale décrit en premier.

Dans l'application de ces diverses méthodes de transplantation, on suppose intacte ou à peu près la muqueuse dans les parties situées hors du symblépharon ; mais lorsque celui-ci présente une certaine étendue, il faut remarquer que la conjonctive voisine a été déjà plus ou moins tiraillée et que le sac conjonctival est d*une façon générale notablement rétréci, aussi ne devra-t-on pas s'attendre à ptouVoir, en pareil cas, faire subir à la muqueuse un glissement très étendu. C'est alors que la greffe est appelée, pour suppléer au défaut de conjonctive, à rendre d'importants services dans la cure du symblépharon.

3° Greffe conjonctivale.

La greffe de la conjonctive a d'abord été exécutée pnr Wolfe qui empruntait la muqueuse au lapin . De Wecker a exécuté la même opération avec la conjonctive humaine.

Grâce à cette ressource fournie par la greffe, on pourra se servir, dans des cas favorables, de la conjonctive du malade pour recouvrir la plaie de la paupière où la muqueuse sera transplantée par glissement ou par torsion, et on aura recours pour garnir la plaie du globe oculaire à la greffe conjonctivale, où celle-ci trouvera un terrain uniforme et beaucoup plus favorable à son exacte application. Mais lorsque, par suite de retendue du symblépharon, la conjonctive fera défaut, la greffe pourra ôtre exécutée à la fois sur le globe de l'œil et sur la paupière, en ayant recours au mode de suture employé par de Wecker, qui exécute cette opération de la façon suivante :

On dégage d'abord exactement le symblépharon, et on utilise le temps nécessaire pour que tout écoulement de sang cesse, en préparant la muqueuse destinée à la greffe, soit que l'on prenne celle-ci sur le lapin, ou sur l'homme, dans un cas où Ton a dû pratiquer l'abrasion conjonctivale (sur une conjonctive saine dans le but d'éclaircir la cornée).

On renverse la paupière inférieure, s'il s'agit d'un symblépharon inférieur, et l'on attire le globe de l'œil fortement en haut; on étale alors soigneusement la conjonctive sur la plaie, en prenant bien garde de ne pas faire d'erreur relativement aux surfaces du lambeau détaché. Puis, à l'aide de soie anglaise très fine, on com-

mence à réunir le lambeau dans tout son pourtour avec les bords de la plaie. Les premièm sutures sont surtout difficiles à placer, et Too se trouve bien de faire usage, pour leur applicttioii, d'un porte-aiguille, qu'aucun verrou ou ressort ne tient fermé, l'aiguille étant fixée dans Tinstniment uniquement par la pression du pouce, de manière qu'il suffit de soulever celui-ci pour que, sans secousse, la suture soit abandonnée et reprise au besoin (Voy. fig. i59i, p. 260).

Pour fixer un lambeau qui recouvre tout le cul-de-sac inférieur, ainsi que la portion inftrieure du globe oculaire, il ne faut pas nnoiiis, parfois, d'une vingtaine de sutures; celles-d (préalablement bien désinfectées), que l'on a soin de serrer fortement, doivent rester en pliee jusqu'à ce qu'elles s'éliminent d'elles-mêiDet. En outre, il sera bon de placer au milieu di lambeau une suture en anse, qui pénétrera •■ travers de la joue, à la manière de la soton dont Snellen fait usage pour l'ectropion. Ce n'eit que de cette façon qu'on obtiendra un contact intime du lambeau transplanté avec la surface avivée, condition indispensable pour le saeeii de la greffe.

A la suite de ces diverses opérations, l'appfication du pansement antiseptique est de rigaev, dans le but d'immobiliser l'œil et de s'opposer, grâce à l'acide borique dont sont imprégnées kl pièces de pansement, à une sécrétion coDjoll^ tivale quelque peu accusée qui aurait pour effet, en s'insinuant au-dessous de la greffe, de coaipromettre la réussite de celle-ci. Dans les cti où on le pourra, on fera même bien de tenir le malade au lit et d'appliquer le bandeau sur les deux yeux.

ABRASION CONJONCTIVALE.

L'abrasion conjonctivale, désignée aussi sooi les noms àepéridectomiej syndectomie, ouareoscision, a été introduite dans la chirurgie oculaire courante par Furnari.

Cette opération consiste à détacher tout antoiff de la cornée une bande de tissu conjonctival et sous-conjonclival, dans le but de modifier la nutrition de la cornée et d'obtenir son éclairdseement, particulièrement dans les cas de pannui granuleux ou de sclérose consécutive à la kéittite parenchymateuse. Les taches cicatricielles de la cornée ne pouvant guère être modifiées par cette opération, il sera très important de pouvoir les distinguer des opacités scléreuses. Oa se guidera par le diagnostic différentiel aur les caractères que nous avons antérieurement don-