MUSCLES DE L'OEIL

Anatomie.

D0U5 ne nous occupons uniquement aladies chirurgicales de l'œil, nous ci à nous arrêter qu'aux muscles sont les seuls sur lesquels se prati- >perations.

ous importe tout particulièrement, Dsertion au globe oculaire. Les tenss quatre muscles se fixent sur la suivant des lignes arquées de 7 à es d'étendue et de un demi-millimètre . Le centre de ces insertions tendicorde avec les méridiens horizontal de rœil, à l'exception du tendon du sur, dont le centre est dévié de 1 mildedans par rapport au méridien ver-

tical. Quant à la distance au bord de la cornée du centre de ces arcs tendineux, elle est pour le droit interne de 5 millimètres et demi ; cette même distance mesurant 2 millimètres de plus pour le droit externe, et i millimètre seulement de plus pour les droits supérieur et inférieur. Ces deux derniers muscles présentent en outre une légère obliquité par rapport au bord cornéen, de manière que l'extrémité interne du tendon se trouve à d millimètres de la cornée et l'extrémité externe à 7 millimètres, le centre étant placé, comme nous venons de l'indiquer, à 6 millimètres et demi. Ces chiffres, suivant qu'il s'agit d'yeux hypermétropes ou myopes, c'est-à-dire à axe antéro-postérieur court ou long, peuvent présenter quelques écarts; ainsi dans les cas de forte hypermétropie les insertions tendent à se

in

HASSELON.

rapprocher sensiblement de la cornée, tandis que la chose îaverse a lieu lorsqu'il s'agit d'un haut degré de mfopie.

La conséquence pratique de ce qui précède est que, tandis que l'on ouvrira Is conjonctive près du bord cornëen pour pratiquer la ténotomie du droit iulerae, on devra, pour exécuter la même opération sur le droit eiteme, se tenir au moins à deux millimètreR du bord de la cornée, si l'on ne vent pas rencontrer trop de dirOcultës, pour atteindre le tendon de ce muscle.

Les muscles droits fixés par leurs deux exlrir tés, d'une part, au Tond de l'orbite et, de l'anb à (a sclérotique, prennent encore ane troinèi attache, voisine de leur insertion oculaire, hic passage à travers la capsule de Tenon.

La capsule de Tenon n'est autre chose qu'a condensation du tissu cellulaire Iflctae envelt pant l'œil ; le mince feuillet ainsi Tormé, q rattachent à la sclérotique des fibrilles de tù cellulaire, s'arrête à une petite dislance de cornée et du nerf optique, pour se confondre aTant avec la conjonctive dans le point olie

Fig. I59T. — Section

k traters l'orbite (*).

;') B, globe oculïIrS} flt, muede droit eiterne ; fini, droit interiiB; F, tissu eraîMonx de l'orbile; A'»i W optique ; TB, capsule do Tenon ; Lpl, ligimenl paipibrii eiternp; Gl, gimdo Itcrfmalo; So, septnm orbinlr lUH, pirtie ■upérleure da mutcle de Uoroor (tenseur du tarse) ; Vc, rËDeiion de 1* conjoncUie ; T, cwtD* urse; Mop, muscle orbicalaire des paupières: Pmo, paroi interno de l'orbile; Ce, cellulei ethmoidalet; P paroi externe de l'orbite ; Ml, mascle temporal ; .Y, jonction de la capinle de Tenon avec la conJO[ictiTebnll>u> Y, terminaison faciale de la gaine dn droit Interne; Z, terminaison Taclale de la gaiue du droit ttxn X. 1,1 (d'aprèt Gerlich;.

adhère au bord cornécn, et pour donner lieu en arrière k une délimitation irrégulière, rËsuKant du passage des vaisseaux et des nerfs ciUalres qui reçoivent des prolongements de cette capsule. On peut voir sur la Bgure ISSTla disposi-

tion générale que présente la capsule de Tu ainsi que ses rapports avec les parties voîsîd mais on se rendra mieux compte de aa dr turc sur ta Dgure schématique qui suit. La capsule de Tenon, récemment éladiéet

STRABISME

and soin par M. Motais, peut être considérée mme formée de deux feuillets ou plutôt de tnx capsules entièrement distinctes: une capde bulbaire, ou interne, et une capsule musdaire, ou externe.

La capsule mmculairey ou externe , s'étend entre chaque muscle et se dédouble sur le bord de chacun d'eux (y compris le grand et le petit oblique) pour leur former une gaine (fig. i598); cette gaine se sépare du muscle à une distance

Fig. 1598. — Schéma de la capsule de Tenon (*).

OA, mascle droit interne; B, muscle droit externe; C, aileron ligamenteux interne; D, aileron ligamenteux citerne; 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, capsule interne (bulbaire) ; 8, 9, 10, 1 1, 12, 13, capsule externe (musculaire).

de son insertion scléi^pticale qui varie de 12 à 15 millimètres. Le feuillet profond de cette S^ine se replie en arrière pour doubler la capsole bulbaire et se perdre sur le nerf optique, tandis que le feuillet superficiel se rend au rebord orbitaire en formant les ailerons lîgamen- ^Qi interne et externe. Ce dernier feuillet coQstitaeen bas le tendon d'arrêt du petit obli- 9^6 ;eQ haut, il double la face supérieure du ^e?eur.

Ueapm/e bulbaire^ ou interne^ recouvre entiè- ^ment la sphère oculaire depuis le nerf optique jusqu'à la cornée. Au niveau du point où le QiQsde la traverse pour s'insérer sur la sclérose, elle se recourbe en doigt de gant et en- >ebppele muscle au point où la capsule externe l'^Undonne.

Sur les faces antérieure et postérieure, ce re- P^ capsulaire est séparé du muscle par une *^ur8e séreuse, mais latéralement la capsule ^^hère au bord du muscle; en sorte que les ^unes séreuses antérieure et postérieure sont i^puées.

Uctpsule s'étend entre chaque muscle, pour

donner lieu à ce que l'on a désigné sous le nom de capsule antérieure. Cette dernière n'est pas en contact direct avec la conjonctive; elle en est séparée par une couche celluleuse très adhérente d'une part à la conjonctive, d'autre part à la capsule, mais qui cependant peut être isolée par une dissection attentive.

Lorsque, dans une slrabotomie, on détache un muscle uniquement de son insertion scléroticale, la rétraction de ce muscle ne pourra avoir lieu qu'à la condition d'entraîner avec lui la capsule, qui en modérera d'autant plus le reculement que les attaches susceptibles de la retenir à la partie antérieure du globe oculaire auront été davantage ménagées. Notons qu'il existe à l'égard de ces attaches des différences individuelles assez accusées, en sorte qu'il ne faudra pas s'attendre pour des opérations identiquement exécutées à une correction semblable. Mais s'il est nécessaire d'accentuer l'effet d'une strabotomie, on devra regarder comme une règle absolue de n'agir sur la capsule que dans sa partie qui Tunit à l'extrémité antérieure du globe de l'œil.

STRABISME

Lorsque le regard est dirigé au loin, c'est-àiire que les lignes visuelles ont une direction inllèle, celles-ci ne passent pas habituellelent par le centre des cornées, mais bien uelqne peu en dedans, d'une quantité repré- Ençycl. de chirurgie.

sentée par ce que l'on désigne sous le nom d'ang/e gamma.

Comme nous jugeons de la position des yeux d'après la situation des centres cornéens, il en résulte que, si cet angle gamma, qui d'ordinaire

274 MASSELOX. — MALADIES CHIRURGICALES DE L^GEIL ET DE SES ANNEXl

ne dépasse gaëre 5^, s'accuse dans le sens que nous venons d'indiquer, le sujet pourra paraître affecté de strabisme divergent. Dans les hauts degrés d'hypermétropie, il n'est pas rare de rencontrer ce 'Strabisme dwergeni apparent. Par contre, dans des cas de forte myopie, l'axe optique peut affecter avec la ligne visuelle une situation inverse, et l'angle gamma devenant négatif, un strabisme convergent apparent est susceptible de se montrer.

Lorsque l'entre-croisement des lignes visuelles ne coïncide pas avec le point fixé, et que l'image de l'objet sur lequel le regard est dirigé tombe sur Tun des yeux en un point autre que la macula, il y a strabisme réel de cet œil.

Le genre du strabisme résulte de la direction anormale prise par l'œil dévié. Les formes les plus habituelles sont le strabisme convergent et le strabisme divergent.

Le strabisme simple se rapporte à un excès de tension du muscle qui détermine la déviation, il en résulte que les limites de l'adduction ou de l'abduction, suivant le genre du strabisme, se sont un peu étendues, mais sans que le champ de regard présente d'ordinaire une réduction sensible, contrairement à ce que l'on observe dans le strabisme paralytique.

Mensuration du strabisme.

Un point important, surtout pour ce qui regarde le traitement chirurgical du strabisme, est de pouvoir mesurer la déviation d'un œil strabique. Comme il s'agit de mouvements de rotation accomplis par l'œil autour d'un centre, on conçoit qu'une déviation anormale ne peut être exprimée rationnellement que par un arc.

Emploi du strabomètre de Laurence.

L'indication par une mesure linéaire, comme on l'obtient avec le strabomètre de Laurence, ne peut donner qu'une idée approximative de l'étendue d'un strabisme. Ce strabomètre consiste en une petite plaque d'ivoire dont le bord légèrement concave (âg. 1599) présente une division en millimètres à partir d'un point zéro situé au centre. L'instrument est placé devant l'œil strabique de façon à ce que sa concavité corresponde au bord de la paupière inférieure, le zéro devant se trouver au milieu de la fente palpébrale. I<e strabomètre ainsi disposé, on verra à quelle division, en dedans ou en dehors du centre, suivant le genre du strabisme, cor-

respondrait une ligne verticale pass milieu de la pupille.

Si l'on veut agir d'une façon rigc faudra faire usage d'un arc divisé en

Fig. 1599. — Strabomètre de Laoi

centre duquel sera placé Tœil strab chercher sur cet arc l'étendue de h qu'a subie cet œil.

Emploi du périmètre.

A cet effet, on pourra se servir du (fig. 1600) dont l'arc sera disposé h ment, la déviation strabique ayant 1 naire suivant le méridien horizonta ayant placé le menton sur l'appui di de façon à ce que l'œU dévié corn centre de l'arc, et l'œil sain étant diri point situé à cinq ou six mètres sur gement du rayon passant par le milic c'est-à-dire par le zéro, on détermine division du périmètre correspond Ii la cornée de l'œil strabique, en se sei bougie que l'on promènei^L le long d qu'à ce que son reflet apparaisse au la cornée, pour un observateur dont le déplacement de la bougie.

Ce que l'on obtient ainsi en lisant division située en face du point oc< bougie est, en réalité, . Tînclinaisoi

HENSIIRATIUN DU STRABISHK.

ni dtB%re sues peu de la ligne fisuelle, oe coïncide pas en général avec elle, îoa de U ligne visuelle donnant seule le mesure du strabisme, il Taudra, si opérer atec rigueur, tenir compte de rmma, que l'on ajoutera an nombre de taré, ou que l'on retranchera de celui- I que l'on aura affaire à un strabisme il ou divergent. Dans le cas où l'&ngle

I gamma serait négatif, la correction se ferait, bien entendu, d'mie fa^on inverse.

Quant k la mesure de l'angle gamma, on l'obtient par un moyen analogue à celui employé pour rechercher la déviation d'un ceil strahique.

I Le sujet n'ayant pas quitté sa position sur l'ap-

I pui du pérlmÈtre, on lui fait cacher l'œil sain et fixer le centre de l'instrument avec aon ceil

I sirsbique. Puis déplaçant la bougie le long de

Fig. IIIOO. -

IVrinÈire de Fiirstcr,

■ cSté ou de l'autre suivant le cas, en nps que l'œil de l'observateur avec lèse le reflet sur ('œil observé exécute es déplacements, on amène l'image de 1 W se trouver aussi exactement que au centre de la cornée. Le point de l'arc lora par la bougie représente l'angle Lorsque, ce qui a lieu le plus ordinalla bougie a été transportée en dehors, ïtlk l'œil observé, l'angle gamma est ans le'cas contraire il est négatif; enfin : serait nul si la bougie correspondait L'œil strabiqae est-il trop amblyope

pour permettre la fliatlon, on mesurera alon l'angle gamma sur l'œil sain.

La mensuration du strabisme d'après le procédé que nous venons d'indiquer est, comme on le voit, une opération assez longue et fastidieuse. 11 faut d'abord disposer le périmètre sur une table, de façon à ce que te rayon passant par le zéro corresponde k un point de mire fixé sur le mur, ce qui oblige l'observateur k se placer tout d'abord lui-même sur l'appui du périmètre. Puis le patient doit être à son lour installé devant l'instrument; tantAl la chaise, tantôt l'appui esl trop haut ou trop bas, ce qui

276 MASSELON. — MAIADIES CHIRURGICALES DE L'ŒIL ET DE SES ANNEXES. [tlO

enlralne encore une perte de temps, pour obte* nir que le sujet, conrenablement assis, ait son œil strabique exactement au centre de l'instrument. Enfin il faut se procurer une bougie allumée et tâtonner à cause du vacillement d e la flamme, pour arriver à placer le reflet exactement au centre de la cornée, ce qui n*est pas sans difficulté si Ton considère l'étendue du diamètre cornéen.

Emploi de Varc kératoscopique.

Aussi nous servons-nous habituellement, pour obtenir d'une façon beaucoup plus prompte la mesure du strabisme, de l'arc kératoscopique que nous avons fait construire, avec de Wecker» par M. Crétés. Nous avons déjà donné, page 241, la description de cet instrument appliqué à la mesure du degré de conicité de la cornée dans les cas assez rares où nous rencontrons le kéralocome.

Mais c'est surtout comme strabomëtre que notre arc kératoscopique nous rend journellement des services. Pour cet usage une petite bande de carton noirci est superposée à l'instrument (voy. fig, 1576) dans l'intérieur de lare. Cette bandelette est mobile et peut glisser dans une rainure en suivant la concavité de Turc. Au centre de la bandelette est fixé un disque blanc de 25 millimètres de diamètre au-dessus duquel se trouve une encoche servant de repère; vers les extrémités de cette petite bande noire se trouve aussi, de chaque côté, un disque blanc semblable au disque central et placé à une distance telle de celui-ci que son bord externe corresponde à un arc de 70° à partir du centre. Enfin le long de l'arc, et à une distance de 6 centimètres, par rapport à l'axe de l'instrument (représenté par la barette de 14 centimètres 1/2 destinée à être appuyée sur le rebord orbi taire de l'œil que l'on explore), se trouve, de chaque côté, une douille pouvant recevoir la tige d'un petit miroir plan carré. Une seconde douille plus voisine de l'axe d'un centimètre peut au besoin être utilisée si on a affaire à un sujet dont les yeux présentent un moindre écartement, comme chez les enfants.

Lorsque nous voulons mesurer la déviation d'un œil atteint de strabisme, nous plaçons devant cet œil notre arc kératoscopique, la petite barette reposant sur le rebord orbitaire inférieur en un point correspondant au centre de la fente palpébrale, et nous engageons le sujet, tournant le dos à une fenêtre bien éclairée, à fixer, avec son œil sain, un objet situé au loin

(derrière lui) en regardant tout droit dans le petit miroir disposé à cet effet. Le manche de l'instrument pourra être confié au patient, la fixité de l'arc étant assurée par le point d'appui pris par la barette. D'ailleurs quelques oscillations ont peu d'importance, puisque le sujet doit toujours fixer le même point dans le miroir qui subira les mêmes déplacements que l'arc.

On fera alors mouvoir la bandelette noire portant les trois disques blancs, en observant par l'encoche placée au-dessus du disque central les reflets produits sur la cornée de l'œil strabique sous forme de petits points blancs. Le point central devra être amené par le déplacement de la bandelette dans une position teUe qu'il occupe le centre de la cornée. Le nombre de degrés correspondant sur l'arc à cette position indiquera la déviation de l'œil strabique.

La cornée occupe une certaine étendue, et fl est bien dirficile d'amener le reflet d'un petit disque blanc à se trouver sûrement au centre de cette membrane. Ce qui est facile pour des points très rapprochés devient incertain torsqu'il s'agit d'un espace de il à 12 millimètres, diamètre habituel de la cornée. C'est pour hôliter ce centrage, que nous avons adjoint sur li bandelette mobile de notre arc deux autres disques blancs qui en occupent les extrémités, ces disques devant former, au voisinage do bord de la cornée, chacun une image lorsqœ le disque central donne un reflet précisémeot au centre de la cornée.

Si l'on a affaire à un strabisme divergent, on observera à la fois les reflets des trois disques blancs de la bandelette. Mais si le strabisme est convergent, l'œil s'enfonçant du côté du oesi un des disques latéraux ne pourra donner d'image ; dans ce dernier cas toutefois, le centrage sera assuré grâce à l'indication foomie par l'autre point latéral.

Ce que nous avons ainsi obtenu n*est, bien entendu, que la mesure du strabisme apparent) il faut maintenant rechercher l'étendue àfi Vangle gamma pour l'ajouter, si le strabisme es^ convergent, et le retrancher si le strabisme est divergent (cet angle étant supposé positif).

L'angle gamma se mesure de la même fsçon que la déviation strabique. Le sujet fixe tv^ l'œil en expérience un point situé dans la direction du centre de l'instrument. Un disque coloré de 5 millimètres de diamètre placé de^ rière le petit miroir que l'on retourne etqiK l'on place dans sa position centrale remplit pi^ faitement l'office de point de mire. On fait alors mouvoir la bandelette noire munie âei