OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LES MUSCLES ET LA CAPSULE

TENOTOMIE.

C'est en 1838 que Strohmeyer fit connaître, à U suite d'expériences sur le cadavre, comment par la section des muscles de l'œil la guérison éa strabisme pouvait être obtenue. Bientôt iprès Dieffenbach et Jules Guérin firent presque •a même temps les premières strabotomies sur la virant. C'est à Bonnet que revient le mérite favoir montré la voie qui devait conduire aune esècation rationnelle de la strabotomie, en Usant connaître la double insertion scléroticale et capsulaire des muscles de l'œil; mais de GraefCy le premier, sut mettre à profit les tfavmuz de Bonnet en montrant que la ténotomie wât devait être appliquée à la cure du stra- Utoie, tandis qu'il fallait à tout prix renoncer an* myotomies et respecter Finsertion que prannent les muscles par l'intermédiaire de la capsule de Tenon.

L'action curativc de la ténotomie dans le strabisme repose sur ce principe que le raccourcissement d'un muscle exerce, sur les mouvements de l'œil, une influence semblable à celle qui résulterait du rapprochement de l'insertion de ce muscle vers le centre de la cornée, et fa'an conséquence le reculement de l'insertion kmsk muscle contrebalance l'action exagérée prodiilepar son raccourcissement. Pour obtenir la correction de la déviation dans un cas de strabisme, on devra s'efforcer de proportionner rétendue du reculement à l'excès d'action du nuscle raccourci. C'est en cela que consiste le éici(K de la strabotomie.

Le reculement d'un muscle entraîne une lidncUon d'action, une insuf/Uance^ qui devra ^ tenue, par une ténotomie prudente, dans QQe mesure telle qu'elle n'excède guère l'excès de puissance du muscle rétracté. Le muscle intagontste reprenant alors la quantité d'action

que lui avait soustraite le muscle raccourci, le champ d'excursion de l'œil, au lieu de se trouver déplacé du côté du muscle dévié, acquerra une situation sensiblement normale.

En se tenant à la simple ténotomie, ainsi que tout opérateur prudent doit le faire, il ne faudra pas s'attendre, dans une section du droit interne, à une correction dépassant 1 5 à 18 degrés. Pour la ténotomie du droit externe l'effet sera encore moindre et n'excédera pas 1 0 à i 2 degrés. Mais on a la ressource, dans les cas de strabismes plus accusés, de pratiquer la ténotomie sur les deux yeux, ou, si l'on veut n'agir que sur un seul œil, de combiner cette opération avec l'avancement musculaire ou capsulaire de l'antagoniste. L'emploi des sutures dans ces diverses opérations, reculements ou avancements, permettra toujours de régler, dans l'étendue que l'on désire, l'effet opératoire. Les sutures seules nous fournissent un moyen sûr d'arriver dans chaque cas à un dosage exact.

Ténotomie du droit interne.

Les instruments nécessaires pour la ténotomie sont :

Un petit écarleur externe, à ressort;

Une pince à griffes;

Un grand et un petit crochet à strabisme («g. 1601);

Fig. 1601. — Crochet à strabisme.

Des ciseaux courbes à extrémités mousses (fig. 1602); Un porte-suture sans ressort.

Pour détacher le droit interne de son insertion.

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on saisit, avec la pince, au voisinage du bord interne de la cornée, un pli de conjonctive dans lequel on pratique une boutonnière d*un coup de ciseaux. Ceux-ci étant alors introduits audessous de la conjonctive, on décolle plus ou

Fig. 1602. ~ Ciseaux à strabisme.

moins amplement la muqueuse, suivant que Ton veut accuser ou restreindre le reculement. Si la déviation de Tœil strahique ne dépasse pas iO à i2 degrés, on se contente de faireun chemin vers une des extrémités supérieure ou inférieure de l'insertion tendineuse, de façon à permettre, sans difficulté toutefois, le passage du crochet. S'agit-il de l'œil droit, l'opérateur placé derrière le malade dirigera les ciseaux du côté de l'extrémité inférieure du tendon; mais lorsqu'il opérera l'œil gauche, le chirurgien, se tenant en avant, portera ses ciseaux vers le bord supérieur du tendon, afin que dans l'un ou l'autre cas, lors de la manœuvre destinée à saisir le tendon sur le crochet, il ait à ramener vers lui l'instrument.

Lorsqu'il y a lieu de chercher à accentuer l'eff'ot opératoire, le dégagement conjonctival devra étro pratiqué amplement au-devant de l'insertion du tendon et s'étendre jusqu'audessous du pli semi-lunaire. En procédant très largement au détachement de la conjonctive, il faudra s'attendre h voir succéder à l'opération un retrait plus ou moins accusé du pli semilunaire et de la caroncule, en même temps que le globe de l'œil tendra, à un degré variable, à se montrer plus saillant, en provoquant un plus grand écartementdc lafenlepalpébrale.A moins qu'on n'ait aiïaire à des yeux petits et très enfoncés dans l'orbite, on devra donc veillera ne pas exagérer le dégagement de la conjonctive.

La conjonctive ainsi dégagée, on introduit le grand crochet à strabisme à plat, couché sur le tendon, et on le porte un peu au-delà de l'insertion tendineuse, la pointe mousse étant dirigée du coté où l'on se propose de la faire pénétrer sous le tendon, c'est-à-dire en hautpour l'œil gauche et en bas pour le droit ; puis, par un mouvement combiné de rotation et de glissement imprimé à l'instrument, on ramasse en rasant la sclérotique toute l'insertion du tendon sur le crochet. C'est alors que, par de petits coups de ciseaux, on décolle en quelque

sorte le tendon de la sclérotique, en commençant du côté de l'extrémité mousse du crochet, afin que les dernières fibres à sectionner ne puissent pas s'échapper du crochet, mais restent dans la concavité de celui-cL

Pour s'assurer que la totalité du tendon a bien été détachée, il sera nécessaire de répéter avec le petit crochet, en haut et en bas, la même manœuvre que l'on avait exécutée avec le grand pour saisir le tendon. Il faudra prendre garde de se laisser aller, dans cette vérification, à détacher trop amplement sur les côtés la capsule de Tenon. La largeur du petit crochet donne la mesure de la partie qui, au-dessus et au-dessous du méridien horizontal de l'œil, doit être libre de toute attache. L'instrument introduit sur l'œil, et retiré suivant ce méridien horizontal, aura donc à exécuter deux fois le mouvement de rotation, une fois en haut et une fois en bas.

La fermeture de la section conjonctiTale par une suture est nécessaire, moins pour réunirla plaie que pour s'opposer autant que possible à l'enfoncement de la caroncule et à l'écart de la fente palpébrale. Cette suture, que Ton pratique avec de la soie anglaise désinfectée, très fine, et que l'on serre fortement afin qu'elle s'élimine d'elle-même, tendra toujours à réduire l'effet de la ténotomie, mais si on la place verticalement, en ne prenant uniquement que la conjonctive ea un point très voisin du bord de la plaie, cette réduction sera très minime. Lorsqu'il y a lieu d'amoindrir l'action de l'opération, on derra donner à la suture une direction oblique et prendre d'autant plus amplement sur l'aiguille la conjonctive et le tissu sous-conjondiral qu'on voudra restreindre davantage le reculement.

On n'a pas à craindre, dans une ténotomie, d'inciser la sclérotique, si on a soin de tenir toujours les ciseaux parallèlement à celle-d. Mais dans le cas où pareil accident se produirait, l'immobilisation de l'œil sous le bandeau amènerait une prompte guérison. En général les suites de l'opération sont des plus simples et les opérés sont renvoyés sans bandeau arec de simples lunettes fumées. Celles-ci peuvent être utilisées, au besoin, pour accroître quel<p0 peu l'effet de l'opération. Il suffit pour cela de recouvrir un pea plus que la moitié des verres de taffetas noir, de façon à obliger l'opéré a diriger constamment le regard dans le sens opposé au muscle sectionné.

Un point important est de contrôler iromé* diatement l'effet obtenu. Si le tendon a exactement été détaché, il en résultera nécessairemeot

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sance muscalaire qui se révélera dès igera Topéré à diriger Toeil du côlé sur lequel a porté l'opération. Si cette e faisait défaut, il faudrait faire re- I malade et s'assurer que quelques dent pas échappé au crochet ; on pourle cas d*un effet opératoire minime, rs la plaie dépourme de suture, strabisme convergent hypermétroievra être d'autant plus prudent pour irde rétendue à donner à la correck sujet est plus jeune. S'il s'agit Ml devra laisser au temps le soin de gaérison que l'on ne cherchera pas à médiatement complète. Dans ce but, Son, d'ailleurs peu choquante, de legrés sera conservée à dessein. On ns inconvénient le redressement i l'œil opéré en faisant porter consdes lunettes corrigeant Thypermé-

Frocédé de Snellen .

, dtns le but d'obtenir une section ÎBsertion capsulaire, en haut et en bas, I l'axe du muscle, et de prévenir ainsi ÎMison du méridien horizontal de l'œil, littnotomie de la façon suivante : La iiiMl d'abord incisée horizontalement ■il «lieu de l'insertion du tendon, ■tcdfreià l'aide d'une pince il pra- KkiiRinière, par laquelle il introduit ^fiH ramène vers l'insertion ten- ^teodon est alors détaché avec des i^amioserlion scléroticale et le dégageloiure est opéré dans toute la longueur i. Ce même instrument est alors le sens opposé, et une section égale ire est exécutée d'une façon analogue, connaître qu'il s'agit surtout dans ce ! l'application d'un raisonnement tiéorique, car rien ne prouve que, thode ordinaire de ténotomie, dans est vrai, lors de la manœuvre du lend à replier la capsule au-dessous la côté où l'on introduit l'instrument, ae dans ce sens on entame davanaie avec les ciseaux, il en résulte un l sensible des méridiens de l'œil, est incontestable, c'est que la plaie de la conjonctive nous prive de la 1 dosage après l'opération.

Procédé de Arlt.

lé, outre qu'il ne se prête guère non )

plus à un dosage de l'effet opératoire, rend encore peu facile la recherche des brides qui peuvent échapper et nuire, par leur persistance, à la correction .

L'opérateur, suivant de Arlt, saisit la conjonctive au-devant de la ligne d'insertion du droit interne avec une pince de manière à y former un pli et dirige les ciseaux, pour entamer ce pli, du côté de la cornée. Dans le cas où la plaie ainsi formée n'atteint pas 6 à 7 milimètres, on l'élargit. On abandonne alors la conjonctive, et les pinces étant portées à 2 ou 3 miUimètres en arrière, on les laisse s'écarter de 7 à 8 millimètres, en même temps qu'on leur donne une direction perpendiculaire au globe de l'œil. Par un rapprochement des branches des pinces, exécuté tout en exerçant une pression sur la sclérotique, on saisit la totalité ou une portion du muscle. Celui-ci est alors détaché avec les ciseaux, dont la concavité regarde le globe de l'œil, en faisant glisser une branche sous le bord inférieur du tendon et en procédant au détachement de bas en haut, la branche qui glisse sous le muscle ayant son tranchant tourné vers le bord de la cornée. Il n'y a lieu de rechercher si quelques brides n'ont pas échappé à la section que dans le cas où, tout écoulement de sang ayant cessé, la sclérotique n'apparaît pas à nu en faisant porter l'œil tout à fait en dehors.

Ténotomie du droit externe.

Après le droit interne, le muscle droit externe est celui dont on a le plus souvent l'occasion de détacher le tendon. La ténotomie du droit externe s'exécute d'ailleurs d'une façon analogue à celle du droit interne, mais il faudra se souvenir que la boutonnière pratiquée dans la conjonctive doit se trouver à 2 ou 3 millimètres du bord externe de la cornée, à cause de l'emplacement plus excentrique du tendon (Voy. p. 272).

Lorsqu'on se propose d'obtenir un effet très restreint, et en particulier dans le cas où l'on veut, chez un myope, combattre par la ténotomie une insuffisance des muscles droits internes, en augmentant le pouvoir adducteur sans affaiblir d'une façon trop sensible le muscle droit externe, on devra procéder comme nous l'avons indiqué plus haut, et ne dégager la conjonctive que dans la mesure nécessaire pour permettre le passage du crochet jusque vers l'un des bords de l'insertion tendineuse, en même temps que l'on se tiendra strictement à la section du tendon et qu'on ne dégagera que le moins possible la capsule. Encore sera-t-il nécessaire,

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dans ces cas de strabisme latent des myopes, de se rendre compte immédiatement de l'atteinte portée au pouvoir abducteur, en s'aidant au besoin d'un verre coloré placé devant l'œil sain et en faisant suivre du regard une bougie. La dipoplie se manireste-t-elle dès que le regard Franchit la ligne médiane pour se porter du côté opéré, on devra craindre la persistance de cette diplopie fort gênante et on procédera aussitôt à l'appÛcation d'une suture horizontale comprenant d'autant plus amplement le tissu conjonctival et sous-conjonctival qu'on voudra restreindre davantage l'effet opératoire.

Si le but est de remédier à un strabisme divergent quelque peu accusé, on n'hésitera pas à dégager amplement la conjonctive au-dessus du tendon, en même temps qu'après la ténotomie on ira à la recherche, par de larges excursions du petit crochet, des moindres attaches latérales du tendon qui pourraient entraver le reculement. Ce qui pourrait retenir l'opérateur, dans un dégagement aussi étendu, serait, si l'on avait affaire à un œil déjà volumineux, de voir persister après l'opération un écart désagréable de la fente palpébrale. Dans ce cas, il serait bon, pour modérer cette légère saillie de l'œil, de placer une suture conjonctivale ; mais le plus souvent cette fermeture de la plaie de la conjonctive est inutile, d'autant plus que la suture a toujours quelque tendance à réduire la correction obtenue, déjà si minime après la ténotomie du droit externe. Aussi pour ne pas s'exposer à perdre une partie de l'effet opératoire et pour l'accroitre, si c'est possible, serat-il indiqué après la strabotomic externe de faire porter, un ou deux jours, des verres fumés à moitié masqués par du taffetas noir, comme nous l'avons indiqué plus haut.

Même avec une double ténotomie externe, pratiquée à quelques jours d'intervalle, il ne faut pas espérer obtenir la correction d'un strabisme divergent dépassant quelque peu 20°. Lorsqu'on a affaire à une déviation plus considérable, il faut de toute nécessité agir sur le muscle antagoniste et accroître sa force par l'opération désignée sous le nom d'avancement, que celui-ci porte sur le muscle ou sur la capsule,