RÉSECTION MUSCULAIRE

C*est Agnew qui a proposé tout d'abord de pratiquer de pareilles résections. A Taide d'un crochet à œillet, il place, avant de détacher le muscle, une ligature comprenant le tendon près de son insertion. Puis le muscle à avancer et l'antagoniste ayant été ensuite détachés, il porte l'œil dans le sens où il veut obtenir le redressement et attire à l'aide du fil le muscle en avant. Celui-ci est alors suturé dans le point voulu et réséqué suivant une étendue variable à partir de la ligature.

Un pareil procédé ne doit pas être sans dirficultés, d'abord pour placer la ligature dans le cas où le muscle s'est fortement rétracté, comme il arrive dans certains strabismes consécutiTs à une strabotomie antérieure trop largement exécutée, puis pour détacher le muscle au-devant de la ligature. La résection, surtout si l'on fait usage du double -crochet, sera beaucoup plus aisément pratiquée avant l'application des sutures destinées à fixer le muscle.

AVANCEMENT CArSULAIRE.

Le procédé qui consiste à accroître la force d'un muscle en transportant vers la cornée son insertion capsulaire a reçu de de Wecker, qui l'a imaginé, le nom d'avancement capsulaire. Cette opération, qui se prête parfaitement à un dosage, fournit des résultats identiques à l'avancement musculaire et peut, dans la plupart des cas, lui être substituée avec cet avantage que l'exécution en est plus simple et plus rapide, tout en étant d'une sûreté parfaite.

Dans une note présentée à l'Académie des sciences [séance du 15 octobre 1883) de NVecker décrit son procédé opératoire et fait connaître les raisons qui l'ont engagé à y avoir recours, dans les termes suivants:

u Le traitement chirurgical du strabisme, ditil, consiste actuellement dans des procédés de rccuUmeut^ par rapport au centre de la cornée, de rinsortion tendineuse d'un muscle trop puissant, ou dans un avancement du tendon détaché d'un muscle trop faible vers ce môme centre. Le contrôle, ou réglage, pour ces procédés, nous est fourni par une disposition anatomique particulière des muscles de l'œil, qui possèdent

deux insertions au globe oculaire : une dimU par leur tendon implanté à la sclérotique, ona indirecte par la capsule fibreuse qui entoure le globe oculaire et à laquelle s'attache le roasde, en la traversant pour s'insérer par son tendon à l'œil.

Détache-t-on ce tendon, le muscle ne conserve pas moins, grâce à la capsule, une action notable sur le déplacement du globe ocoltire, et il ne lui est pas possible de se rétracter dans l'orbite et de perdre son attache au globe de l'œil, qu'il reprend, suivant le procédé choifl, plus en arrière ou plus en avant, par rapport au centre de la cornée. Le simple détachement du tendon, c'est-à-dire de l'insertion directe d'un muscle, du globe oculaire, en conservant le plus possible intacte l'insertion indirecte de la capsule, ne lui retire donc qu'une certaine quantité de son pouvoir, quantité qui, dtni nombre de cas, n'est même pas très sensible.

« 11 m'a paru qu'on pourrait donc aussi s'attaquer, pour la guérison de certaines formes de strabisme, et en particulier pour renforcerle pouvoir musculaire dans le cas d'insuffisance connu sous le nom de strabisme latent^ non, comme cela a été fait jusqu'à présent, à Vinsertian tmàneuse et directe du muscle, mais à son insertion indirecte et capsulaire. En fortifiant cette attache, en la doublant par plisse ment, on pourrait donner un surcroît de force à des muscles trop faibles et guérir certains cas de strabismes apparents, et principalement le strabisme latent, l'insuffisance musculaire.

« La réussite d'un pareil procédé nous donnerait les avantages suivants :

« 1<> De rester strictement dans les principes de la chirurgie conservatrice, en donnant toujours de la force, mais en n'en soustrayant jamais, comme dans le reculement tendineoi;

V 2<^ D'échapper sûrement àtoute surcorrection,

comme il arrive en affaiblissant trop un muide qui, dans le courant de la vie, peut devenir alors insuffisant;

« 3^ D'éviter tout écart disgracieux de la feol6 palpébrale, tout enfoncement choquant près da muscle retiré, inconvénients qui peuvent ^ une partie des avantages cosmétiques , mêms lorsque la position des cornées se trouve ptf* faitement régulière.

« Lajustesse de ces raisonnements théoriques* la pratique nous l'a confirmée. Nous stodS exécuté l'avancement capsulaire par le procédé suivant :

« J'excise au-devant du tendon du muscle (j^ je veux renforcer un croissant de conjoacti^

AVANCEMENT CAPSULAIRE.

oOliinèlres et haut de 40 miUimètres, rezdaion de telle façon que Tinsereose du muscle coupe exactement le iroissant dont la concavité contourne Après cette excision, la conjonctive rtementf de manière à mettre laroar, sur les côtés du muscle, la cap- Maoo. Oa incise alors cette capsule isertion tendineuse du muscle, et on ao-dessous du muscle et latéralelégagement opéré, on suture la capa tirant en avant, par deux sutures lis des bords inférieur et supérieur lée. La capsule, glissant en avant, se rt plus près du centre de la cornée .

Mir obtenir Yeïïei voulu , l'ouverture igement de lé capsule sont-ils indisi(Vo3. fig. 4605). C'est le degré de dét et la plus ou moins grande quantité

Tif. MK. — Avancement capsalaire.

wét prise dans les sutures qui nous périt k réglage de l'effet que Ton veut

nod nombre d'opérations ont depuis été ei par ce procédé, et nous pouvons dir e ment que les résultats ont été excellen ts loot pas démentis. En particulier pour coocerne le strabisme divergent latent , isance des muscles droits internes si léchez les myopes, aucune opération ne Stre substituée au simple avancement «du muscle droit interne. On obtient Ds réduction sensible de la motilité de dehors, une correction défînitive qui, herche pas à exagérer Teffet opératoire, i à 6 degrés et annule une insuffisance tles droits internes qui réclamait des le 10 et 12 degrés.

lité, on peut dire qu'en avançant la or les côtés du droit interne, on donne :e à ce muscle et cela, d'une part, en

rapprochant l'insertion capsulaire de la cornée et, d'autre part, en portant en avant l'extrémité capsulaire de l'aileron ligamenteux interne (voy. fig. 1598, p. 273), dont le rôle, comme tendon d'arrêt, ne pourra s'exercer qu'après une excursion plus étendue du globe de l'œil en dedans.

Si le simple avancement capsulaire trouve un heureux emploi lorsqu'il s'agit d'obtenir une faible correction, que l'on s'exposerait à dépasser en pratiquant la ténotomie, même exécutée d'une façon très restreinte, cette même opération rend de précieux services, dans les cas de strabisme étendu, en la combinant à la ténotomie, dont elle augmente singulièrement l'efTet.

On conçoit que si un muscle est tout d'abord détaché de son insertion scléroticale, la capsule du côté du muscle antagoniste pourra être beaucoup plus amplement avancée, la rotation de l'œil dans ce sens étant ainsi facilitée. Mais si la puissance du muscle antagoniste se trouve par ce fait très notablement accrue, on ne peut pas dire que la force du muscle ténotomisé soit proportionnellement affaiblie, car, circonstance très heureuse, en fermant les sutures destinées à avancer la capsule, on exerce du côté opposé, par l'intermédiaire de la conjonctive, une traction qui entraine la capsule et tend à fermer la plaie résultant de la ténotomie. D'où cette conséquence que, tout en obtenant une correction très étendue, on ne détermin e pas une insuffisance définitive très marquée du muscle ténotomisé. Nous ne parlons pas, bien entendu, de l'insuffisance immédiate qui est, au contraire, considérable, l'aileron ligamenteux du côté où la capsule a été avancée tendant à se trouver transversalement tendu et à s'opposer à toute rotation de l'œil dans le sens opposé. Mais cette insuffisance n'est que temporaire et disparaît promptement pour laisser une minime insuffisance définitive.

Dès qu'un strabisme convergent dépasse 20*', ou qu'un strabisme divergent atteint 15% il y aura donc tout avantage à combiner la ténotomie avec l'avancement capsulaire pratiqué plus ou moins amplement suivant les cas. Outre qu'un redressement complet pourra ainsi être obtenu en n'agissant que sur l'œil strabique, le résultat opératoire sera beaucoup plus satisfaisant que si l'on n'avait pratiqué qu'une simple ténotomie largement exéculée, par la raison que la tendance à la projection de l'œil en avant, avec enfoncement de la caroncule et écart disgracieux de la fente palpébrale, cesse dans tous les cas où l'on adjoint à la ténotomie l'avancement capsulaire du côté opposé.

*28e MASSELON. - MALADIES CHIRURGICALES DE L'OEIL ET DE SES ANNEXES. [ISO

Notons aussi que cet avancement peut être promptement exécuté et n'allonge pas outre mesure la durée de l'opération ; d'ailleurs si la cocaïne n'arrive pas aisément à faire disparaître toute douleur dans une ténotomie, le malade proférant d'ordinaire quelques plaintes au moment du soulèvement et du détachement du tendon, il en est tout autrement pour l'avancement capsulaire, ici l'insensibilité est habituellement parfaite.

Lorsque les sutures capsulaires n'ont pas dû être trop largement prises, ainsi que le réclameraient de hauts degrés de strabisme, le malade peut rester sans bandeau, avec de simples lunettes fumées. On laisse d'ordinaire les sutures en place trois ou quatre jours lorsqu'on ne veut rien perdre, autant que possible, de la

correction obtenue; mais si, le lendemain, cell^ ci parait plutôt un peu exagérée, on enlëTe aussitôt les sutures, de façon à pennettre par leur enlèvement prématuré un léger retrait de la capsule avancée.

Grâce à l'emploi de l'avancement capsolain combiné à la ténotomie, certaines opérations complémentaires que l'on était parfois obfigé de faire après la strabotomie sont devenues inutiles. Ainsi Ton n'a plus à pratiquer ^avanc^ ment caronculaire pour remédier à renfoncement si désagréable de la caroncule que Foo voyait succéder aux larges ténotomies du droit interne ; il en est de même du rapetissement de la fente palpébrale sur l'œil strabotomisé, on de son agrandissement sur l'œil non opéré.