OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LES PAUPIÈRES

OPEllATIONS C0KT1IE LE l'TOSlS.

L'intervention chirurgicale dans le ptosis se

trouvera indiquée chaque fois qu'il sera étabB que cette affection ne pourra rétrograder spontanément ou sous l'influence d'un traitement

OPÉRATIONS CONTRE LE PT05IS

É. Une opération pourra donc lëgitime- :e propotée si I'od a affaire à une io- X du muscle releveur par suite d'une ation anatomique ricieuse, congéniUle iie; ou à une insuffisance relative mais nie, lorsque le poids de la paupière se ■Ugmeotë, on que le muscle antago- 'orticulaire, présente une prépondé- '■clion ; enfin à un état parëtique défintitnar.

nfioD consistant dans la simple exdsion i|)u ou moins étendu de la peau de la «Mineure, avec réunion des bords de , ne peut guère donner qu'un très méànltat, & moins qu'il ne s'agisse (l'une mes relative du releveur résultant d'un poids de la paupière, lemèdier à la véritable insuffisance, on idideusement tenté, en s'inspirant des I opératoires appliqués au strabisme, de u nleveur une insertion capable de faon action. Hais les conditions anatomi- , parties sur lesquelles on voulait agir ne «1 gnëre à l'application d'une pareille I, et les tentatives faites dans ce sens nan el de Graefe ont en peu de succès. nat accroître la Force du releveur, on a I Atfnaer du moins la résistance contre • m BitisGle se trouvait impuissant, et AHho antagoniste, c'est-à-dire l'or-

biculaire. Tel est le principe de l'opération de de Graefe.

Procédé de de Graefe.

A 5 millimètres du bord ciliaire, on Incise dans toute sa longueur le tégument de la paupière supérieure. Les lèvres de la plaie cutanée, que l'on a pris soin de disséquer quelque peu en faisant glisser au-dessous le bistouri, étant ensuite écartées tai^cmenl par des tractions exercées dans le sens vertical, on saisit avec des pinces le muscle orbiculalre dans une largeur de 8 à 1 0 millimètres et on en pratique l'excision le long de la plaie avec des ciseaux. L'aponévrose orbitaire devra être soigneusement ménagée. Dans le cas où on l'entamerait par accident et où le tissu graisseux de l'orbite viendrait à s'interposer dans la plaie de façon à pouvoir faire obstacle à la réunion, on exciserait une partie de ce tissu.

Quelques points de sutures doivent ensuite rapprocher la double plaie, cutanée et musculaire. ASn d'apporter une exactitude parFaile dans celte réunion superflcielle et profonde, chaque suture doit traverser de dehors en dedans, d'abord la peau, puis le bord de la section musculaire; saisissant ensuite avec la pince les fibres qui forment l'autre lèvre de la plaie musculaire, on y engage de dedans en

Fig. 1610. —Pince do Knapp avec plaque ea «outcliouc ài

Tiiguille; enfin celle-ci est passée de la hgvn à travers le bord de la plaie cutanée IMdante.

ioécutée, cette opération a pour ciïet de or dans son épaisseur la paupière et lir en même temps l'orbicu taire. Lorsptupière supérieure présente d'autre 1 allongement sensible, on peut prati- I outre l'excision d'un lambeau cutané.

liiiQ sera notablement facilitée par l'em- Ue pince de Snellen ou de Knapp Kj, qui tendra la paupière et s'opposera ibéntorrhagie gênante.

Nous avons dit plus haut que l'on avait dû renoncer à accroître la force du releveur, en agissant directement sur lui, c'est-à-dire en le raccourcissant par une excision pratiquée à la partie supérieure du tarse de la paupière supérieure renversée, la plaie étant ensuite réunie par de fines sutures, comme le pratiquait Bowman. Récemment on a essayé avec plein succès, de divers côtés, de transporter l'action du muscle frontal d'une façon directe sur la paupière supérieure, de manière à substituer ce muscle au releveur. A cet elfet, les efforts se sont portés vers les moyens d'établir une traînée cicalri-

302 MASSELON. — MALADIES CHIRURGICALES DE L'ŒIL ET DE SES ANNEXES. [136

cîelle profonde s'élcndanl du cartilage tarse^ ou du bord palpébral, au-dessus du sourcil, pour donner lieu artificiellement à une sorte de tendon reliant la paupière au muscle frontal. Nous indiquerons maintenant les opérations qui ont été successivement préconisées dans ce but.

Procédé de Dransart,

Voici comment Fauteur décrit son procédé :

1^ Incision de la peau de la paupière supérieure, tout le long du bord supérieur du cartilage tarse ;

2^ Dissection de la peau jusque sous le muscle sourcilier, de façon à mettre à nu la partie supérieure du muscle orbiculaire.

3<* Une aiguille, armée d*un fil de catgut, traverse le bord supérieur du cartilage tarse à sa partie moyenne, de sa face superficielle vers sa face profonde ; quand le cartilage est traversé dans presque toute son épaisseur, l'aiguille est dirigée vers le muscle sourcilier, en ayant soin de la faire voyager sous une certaine épaisseur de fibres musculaires et de tissu cellulaire. Arrivée sous le sourcil, Taiguille, retirée, entraine le fil de catgut dans le trajet qu'elle vient de parcourir. On passe de la même façon deux autres fils, à droite et à gauche du fil médian, à une distance de 6 à 8 millimètres, puis on noue fortement les fils de catgut, on coupe ces fils au ras du nœud, et on laisse retomber le lambeau de peau disséquée, qui vient reprendre sa place tout naturellement.

Cette opération a donc pour efi'et de relier par trois fils le cartilage tarse au muscle frontal. Ces fils laissent chacun une traînée cicatricielle (sous-cutanée) qui remplace ultérieurement l'action des fils, quand la plaie a digéré ces derniers. Ces traînées cicatricielles servent d'intermédiaire entre le cartilage tarse et les fibres du muscle frontal, dont elles constituent pour ainsi dire le tendon d'attache. Le frontal devient, par le fait, le muscle élévateur de la paupière supérieure.

Vrovêdé de IL Pagenstecher.

L'opération consiste uniquement dans l'application d'une suture. Une aiguille, munie d'un fil solide, est introduite à une largeur de doigt au-dessus du milieu de l'arc sourcilier. Cette aiguille est ensuite glissée de haut en bas sous la peau de la paupière de façon à ressortir au milieu du bord ciliaire. Les deux extrémités du fil sont alors liées en serrant d'abord cette suture

modérément. Le nœud ainsi formé étant chaque jour resserré, la peau se trouve bientôt coupée. La cicatrice qui en résulte est assez peu accusée et n'entraine qu'une minime difformité.

Une seule suture est suffisante pour la gnérison du ptosis ; mais on pourrait aussi, au b^ soin, faire usage de deux ligatures semblables placées à une petite distance l'une de l'autre. Enfin il sera parfois préférable de ne pas porter la suture jusqu'au bord palpébral et de fiire sortir l'aiguille vers la partie moyenne de la paupière.

Ce procédé n'est conseillé par Pagenstecher que dans les hauts degrés de ptosis, nécessitinl l'établissement d'une bride cicatricielle puissante, mais lorsque le ptosis est incomplet, il évite au malade la formation d'une cicatrice sur la paupière, en pratiquant une ligature souscutanée de la façon suivante : un fil ayant été muni de deux aiguilles, une à chaque eitrémité, on introduit l'une de ces aiguilles sousli peau de la paupière au voisinage du bord ciliaire, en la conduisant parallèlement à ce bord et en la faisant ressortir à une petite distance (t ou 2 millimètres). Précisément dans le point où Taiguille est ressortie, on la fait pénétrer de nouveau, mais en lui imprimant cette fois une marche de bas en haut pour sortir définitivement à un travers de doigt au-dessus du milieD du sourcil.

L'aiguille, que porte l'autre extrémité du fil, doit suivre également un chemin vertical eo partant du point d'entrée delà première aiguille, pour ressortir au-dessus du sourcil précisémeot dans le point choisi pour la sortie de ht première aiguille. Les extrémités du fil sont alors serrées et nouées. Cette suture, qui peut rester en place un temps variable, sera abandonnée : ' jusqu'à ce qu'elle coupe les tissus qu'elle com* ' prend, dans les cas où l'on jugera utile d'accentuer le cordon cicatriciel sous-cutané qu^ l'on se propose d'établir entre le muscle frontal et la paupière.

Procédé de de Wecker,

De Wecker a recours à une combinaison des anciens procédés opératoires du ptosis avec un mode particulier de sutures élévalrices, basé sur le principe des ligatures employées parOransait et Pagenstecher. Voici comment il procède :

De même que dans le procédé de de Graefe, on résèque un lambeau ovalaire comprenant la peau et le muscle orbiculaire, ou encore nlfttéressant que le muscle seul, à l'aide d'une in-

OPÉRATIONS CONTRE LE PTOSIS

anat A 4 ou 5 miUimètTes le long du t de la paupière. Cette incision estpra- Igneusement en se serrant d'une pince ique qu'on relire ensuite ; de quelque fu'ait été l'excision de la peau et du rtiicalaire, on ne place jamais plus de nies, tandis qu'il en Tallaft cinq ou six icien procédé de de Graefe.

comment s'obtiennent à la fois la Terll la plaie et le relëvemeni de la pau- I pénètre e?ec une aiguille munie d'un k (soigneusement désinfeclé et trempé, eat même de s'en servir, dans une soidde salicjlique, d'acide borique ou de en un point situé au-dessus du sôur- I largeur de doigt plus haut que le reilaire supérieur, c'est-à-dire en a [voy. . Glissant sous la peau et le tissu musin ressort à la partie supérieure de la dessous du muscle orbiculaire coupé.

Ire alors de nouveau au-dessous du ffblcnlaire près de la plaie inrérieure, nori au milieu de la bandelette cu- 1 pool de 3 à 6 millimètres étant mé-

Une douce traction permet de fermer, avec la plus grande facilité, la plaie, qui se coapte merveilleusement ; puis on lie, & la manière d'un nœud de cravate, les extrémités de la suture au-dessus d'un petit rouleau de peau de gant (voy. flg. 1612). En fermant les sutures,

suit la marche inverse, c'esl-à-dirc litle est dirigée sous la peau et le essort dans la plaie pour rentrer à la érieure de celle-ci, chemine sous le

sort définilivement à un demi-cen- 1 point d'entrée, au-dessus du sourcil

IGI I]. Une seconde suture semblable a calé, à une dislance de l centimètre

Fig. 1611. — Fermclure doj

on s'assure bien que l'on n'a pas relevé la pau* pière au-delà du but que l'on se proposait, et que le malade n'a pas perdu le pouvoir de fermer ses paupières. Autrement rien n'est plus facile que de dénouer les sutures, pour les fermer ensuite d'une façon moins serrée.

Si l'on a pris soin de bien désinfecter les Bis de soie, on peut, pendant des semaines, laisser scjoiinier les sutures, que l'on resserre de temps en temps sur le rouleau de peau. Les fils finissent alors par couper le petit pont de peau laissé au-dessous de la section, qui, elle. s'est depuis longtemps guérie par première inlenlion, et il s'établit une traînée cicatricielle longitudinale figurant le pli naturel d'une paupière supérieure relevée, tandis que, mémeaprès la meilleure réussite dans une opération de ptosis) comme on In pratiquait antérieurement, l'aspect lisse de la paupière relevée était toujours très disgracieux.

Comme le fait observer de Wecker, ce procédé diffère de celui de H. Pagenslecber par les points suivants :

1° On utilise constamment l'excision, avec ou sans ablation du muscle orbiculaire, ou la simple incision cutanée avec ablation partielle du muscle (procédé de de Graefe).

3° On place des sutures élévatrices, mais qui sont situées en partie au-dessous, en partie audessus de la peau et du muscle orbiculaire. Elles servent ainsi simullsnément à l'occlusion de la plaie et au relèvement de la paupière.

304 HASSELON. — MALADIES CHIRURGICALES DE L'CCIL ET DE SES ANNEXES. [I»

3'> On ferme les sutures à la manière d'un nœud de cravate, sans qu'elles puissent couper )a peau du front. Les fils peuvent être alors resserrés progressivement, do façon à établir une cicatrice sous-cutanée et élévatrice d'une quantité voulue.

Nous ajouterons que ce procédé, qui se prête merveilleusement au dosage de l'eifet à obtenir, est en outre bien dilTërent de celui de Dransarl, dont les sutures à traction fixe sont complètement sous- cutanées. 11 n'est pas indifférent en effet, dans le procédé de de Wecker, qu'un pont de peau se trouve compris à quelques millimètres du bord ciliaire dans l'anse élévatrice, car de la formation d'un pli transversal dans ce point résulte pour ta paupière une apparence normale qui n'est pas un des moindres avantages de ce mode opératoire.

CANTHOFLASTIE. BLARGISSEHENT DE LA rEJfTE PALPÉBB&LB.

Cette opération trouveru tout d'abord son application dans les cas de rapetissement de la tente palpébrale donnant lieu à l'état désigné sous le nom de paraphimosis, ou lorsque les bords palpébraux se seront soudée, c'est-à-dire dans Vaiikytoblépharon. Mais on aura encore fréquemment l'occasion de recourir avec grand avantage à la canthoplastie , chaque fois que l'on voudra fuire cesser l'action nuisible qu'exerce la pression des paupières sur une cornée atteinte de Iféralile pustuleuse rebelle ou d'ulcérations avec paiinus. Il s'clalilit souvent, eu elTct, dans ces alTeciions un vériublc cercle vicieux; tes lésions cornéenncs provoquent le blépharospasme, et celui-ci, parla pression et le frottement des paupières, tend i accroître encore les lésions de lu cornée, ou au moins s'oppose & la régénération des parties ulcérées. Le blépharospasme agira encore d'une façon plus lâcheuse sur la cornée, lorsque la muqueuse palpébrale sera hérissûe de granulations. Ici la canlhoplastie devra précéder tout autre traitement.

La amthoplasUe (de Ammon), ou ilargissetïient de la fente palpébralt, s'exécute comme il suit : a l'aide de forts ciseaux droits et pointus, dont on introduit une branche sous la commissure externe, suivant une ligne qui continue très exactement la fente palpébrale et en faisant pénétrer la pointe jusqu'au voisinage du rebord orbitaire, on pratique, par un coup sec des ciseaux, une section comprenant la muqueuse, le muscle et la peau. L'aide, dont les doigts ont

été préalablement garnis de petiU morceaux dt loile, exerce aussitôt sur la plaie une traction dirigée verticalement. La rétraction subie jiu la conjonctive et la peau fait que la ploie pntiquée avec les ciseaux et tendue en sens vertical par l'aide prend la forme d'un losange allongé de haut en bas.

La partie moyenne des lèvres de cette pliie, qui est celle qui offre le plus grand écartemenL est ensuite réunie à l'aide d'une suture qui inverse un pont de conjonctive de 2 ou 3 nûllimètres et qui comprend une étendue sembliblt de peau dans le point opposé, l'aiguille pénétrant sous la muqueuse et sous la peau an dei points qui correspondent à la ligne que Dmiu la fente palpébrale.

Lorsqu'on veut uniquement détendre la paupière, en affaiblissant l'orbiculaire, et fiire cesser la pression et le frottement du tutc supérieur sur l'œil, on peut, en secontentaotit cette unique suture, terminer là l'opératioa; mais si on se propose d'agrandir d'une tapa définitive la fente palpébrale, sur un ceil qui n'est atteint d'aucune affection, dans le bdtdi rendre sur les deux veux la fente palpébnb d'égale étendue, on devra joindre ii la talu* moyenne deux autres sutures latérales(flg. Wi),

rig. IGI3. — Cinthoplsitie (les pincci a, a n'ouï pi> de nliOD d'4tre),

qui auront pour effet de rapprocher très euàt ment la section conjonctivale du bord de i> plaie cutanée. Au besoin, on dégagera qnslfn* peu la muqueuse du voisinage afin AaùàSSS sa parfaite coaptation avec la partie coimpoD* dante de la plaie formée sur la peau.

Opération de AgneK,

Si on veut accroître la détente palpébrals, <* par suite l'action antiphlogistique prodoile pv la canlhoplastie, 00 peut adjoindre à l'agru'i''

TARSORRHAPHIE. — RAPETISSEMENT DE LA FENTE PALPÉBRALË.

sèment de la fente palpé brale, comme Agnew l'a indiqué, un détachement dans sa partie externe de la paupière supérieure, à Taide d'une incision sous-cutanée du fascia tarso-orbitaire.

Si l'on n'a pas d'autre but que d'agir temporairement pour faire cesser un blépharospasme très accusé dans un cas de lîératite phlycténu- Itire, on donnera successivement deux coups de ciseaux, l'un dirigé suivant la commissure externe, comme pour la canthoplastie, et l'autre perpendiculairement à la première section, mais en faisant glisser, en même temps que l'on tend fortement en haut et en dedans la paupière, une branche des ciseaux sous la conjonctiTe et en engageant l'autre branche sous la peau en avant du fascia tarso-orbitaire. Quant k retendue de ces sections, elle sera telle que, loiir l'une et l'autre, la pointe des ciseaux lerra rester à une petite distance du rebord orbitaire. L'écoulement de sang est aisément arrtté par la compression exercée avec le doigt.

Lorsque l'on veut en outre obtenir une détente pins prolongée, comme dans les cas de granu- Élions avec pannus, ulcération de la cornée et blépharospasme intense, on réunira par trois ^nts de suture, comme nous l'avons indiqué pins haut, la plaie conjonctivale et le bord de la MCtion cutanée produite par le coup de ciseaux donné suivant le prolongement de la fente palpébrale. Le léger ptosis qui se produit tout d'abord après cette opération se dissipe promptement; mais on s'exposerait aie voir persister si, ■a lien de donner une exacte direction au coup le ciseaux dirigé verticalement, on inclinait la section vers le front au point d'intéresser le relereur de la paupière.

RHINORBHAPUIE.

La rhinorrhaphie, conseillée par de Ammon, a pour but de remédier à la difformité causée par i'épieanthus, en faisant disparaître l'excès de ^u qui vient former un pli au-devant des ca- ^oneules et empiéter plus ou moins sur la lon- Kneiirde la fente palpébrale.

Pour qu'une opération puisse rationnellement Hn entreprise, il faut que l'on soit assuré qu'une Knérison spontanée n'est pas susceptible de se ^odoire, c'est-à-dire que le sujet ait au moins Une quinzaine d'années ; en outre la difformité lerra être choquante. Il sera de la plus haute importance d'obtenir ici une cicatrice aussi peu apparente que possible et de veiller à ce que la Réunion par première intention ne manque pas. ^ussi l'emploi du pansement antiseptique sera- Encycl. de chirurgie.

t-il particulièrement indiqué, en même temps que l'opéré gardera le repos.

De Ammon procédait ainsi : saisissant sur le dos du nez un pli de peau avec deux doigts, il le soulevait de façon à découvrir les commissures internes et à faire cesser ainsi l'anomalie causée par l'épicanlhus. Ce résultat obtenu, la partie soulevée était circonscrite par une ligne tracée à l'encre, puis il procédait à l'exacte excision de toute l'étendue de peau comprise dans le tracé. Enfin il réunissait avec soin les bords de la plaie par une suture entortillée.

Sichel, avant d'exciser la peau sur le dos du nez, commençait par passer les sutures à une petite distance de la ligne préalablement tracée. De Wecker, pour n'avoir pas à craindre de couper les fils en excisant la peau, a donné le cojiseil de se servir de longues aiguilles afin de les laisser en place pendant le temps de Ve\ç\r sion cutanée. Celle-ci pratiquée, on peut, si l'on i^ fait usage d'aiguilles presque droites, s'en servir pour faire une suture entortillée, ou bien achever alors de passer les aiguilles si elles ont été munies d'un fil soigneusement désinfecté.

M. Knapp, qui porte aussi toute son attention sur une réunion bien exacte, préfère, lorsque l'épicanthus est très accusé, donner au lambeau cutané à exciser une forme rhomboïdale. En outre il dégage, sur les côtés de la plaie, la peau pour en faciliter le rapprochement. La réunion est pratiquée avec des sutures simples, et il évite une traction trop considérable de la peau voisine en attirant celle-ci à l'aide de bandelettes de diachylon.

L'épicanthus peut aussi être attaqué d'une façon directe, en excisant le pli de peau qui, par sa présence au-devant de la commissure interne, constitue la difformité. Cette excision devra être pratiquée avec des ciseaux courbes, puis les lèvres de la plaie seront soigneusement rapprochées par des sutures dirigées transversalement. En procédant ainsi, on se trouvera dans la nécessité de faire successivement deux opérations.

TARSORRHAFIIIE. RAPETISSEMENT DE LA FENTE FALFÉBRALE.

Le rapetissement de la fente palpébrale s'exécute pour remédier à des états variés. Tout d'abord il sera indiqué d'y recourir pour faire cesser un défaut de symétrie dans les fentes palpébrales, en particulier lorsqu'un haut degré de myopie se sera développé sur un seul œil, et aura amené de ce côté, par suite de la disten-

306 MASSGLON. — MALADIES CHIRURGICALIlS DE L'ŒM ET DE SES ANNEXES. 1140

sîon du globe oculaire, un écart choquant de la fente palpébrale; ou encore à la suite d'une opération de strabisme, dans laquelle un trop large dégagement de la capsule de Tenon aura provoqué une saillie du globe et consécutivement un agrandissement de la fente palpébrale. LegoUre cxopthalmique fournira aussi Toccasion de réduire l'étendue de la fente des paupières, dans le but de pallier la difformité causée par la snillie des yeux, ou pour combattre les graves complications qui peuvent survenir du côté de la cornée. 11 en est de même du lagophihalmos qui accompagne la paralysie du facial. Enfin c'est particulièrement dans les diverses formes d'ectropion, et surtout dans Tectropion cicatriciel, que celte opération trouvera son emploi et constituera un des plus puissants moyens pour obvier au renversement des paupières.

La tarsorrhnphie, introduite par de VValther dans la chirurgie oculaire, nous permet, suivant l'étendue que Ton donne à l'opération, de réduire la largeur de la fente palpébrale dans une mesure variable. Ainsi que de Wecker le fait observer, cette opération doit être exécutée en ménageant autant que possible le bord palpébral, attendu que dans les cas où la tarsorrhaphie n'est que temporaire, comme pour certains ectropions cicatriciels, il faut, lorsqu'on sépare de nouveau les paupières, que celles-ci puissent reprendre un aspect sensiblement normal.

Procédé de tarsorrhnpkie de de Griufe.

De (àraefc saisit tout d'abord entre le pouce et l'index la commissure externe, afin de se rendre compte de l'étendue suivant laquelle la fente palpébrale doit être rétrécie. A\aiit ainsi déterminé exactement le point que doit occuper la nouvelle commissure, il introduit entre les paupières la plaque d'ivoire, et excise du bord libre de chacune d'elles, de dedans en dehors, un lambeau avant en hauteur de 1 millimètre et demi à 2 millimètres, et en longueur de 3 à 6 millimètres, de telle façon que les deux plaies se réunissent à la commissure. Le tranchant du bistouri doit enlever tous les bulbes des cils. Les deux plaies à leur extrémité interne se terminent perpendiculairement au bord libre des paupières ; mais, pour assurer une réunion plus régulière, on avive encore, et cette fois légèrement, en ménageant les cils et le bord ciliaire, dans une étendue de 2 à 3 millimètres au delà de chacune des sections perpendiculaires sus-indiqués. Une ou deux sutures suffisent pour garantir la réunion ^ que favorise l'emploi du bandeau compressif.

Procédé de tarsorrhapkie de de Wecker,

La tarsorrhaphie exécutée d'après le procédé précédent constitue en réalité une mutilation irrémédiable. L'opération que pratique de Wecker est, à ce point de vue, bien différente, tout en permettant d'obtenir une réunion aussi certaine et aussi parfaite. Il procède de la façon suivante :

Lorsque la commissure est assez large, on remplace avec avantage la plaque d'ivoire oo d'écaillé par le doigt indicateur que l'on insinue sous la paupière, de manière à saisir succesnTement entre ce doigt et le pouce les parties do bord palpébral que l'on veut aviver et la commissure elle-même. Outre que l'on fixe ainsi lolidement le bord de la paupière, on exerce en même temps une compression s'opposant à ce que l'écoulement du sang ne vienne gêoerle chirurgien pendant qu'il pratique l'avivement On ne doit, en quelque sorte, exciser que la couche opidermique comprise entre le bord tranchant de la paupière et l'implantation des dis, en ménageant autant que possible ceux-ci et l'orifice des glandes de Meibomius.

Le meilleur instrument pour cette exctskm très superficielle nous est fourni par l'emploi de fins ciseaux courbes. Dans le cas où l'index ne pourrait pénétrer sous la paupière, on peut alors pratiquer l'avivement au devant de U plaque, en se servant d'un couteau à cataracte. H est nécessaire d'aviver le bord palpébral un peu au delà de la partie que l'on se propose de réunir par une tarsorrhaphie partielle.

La réunion se fait à l'aide de fils d'argent, que l'on place de façon à comprendre dans la suture toute l'épaisseur de la paupière, en ayant soio de faire pénétrer l'aiguille à une distance suiB* santé du bord palpébral afin qu'ils ne coupent pas la peau. Pour éviter le même accident, on prendra garde de trop serrer les fils en les entortillant. Après avoir entortillé les fils d'argent, on les conservera d'une longueur suffisante pour pouvoir les renverser sur le front ou li joue, où on les fixera à l'aide d'un morceau de diachylon. Le pansement antiseptique et le bandeau sont ensuite appliqués. Les fils métalliques sont laissés en place six ou huit jours, joiqu*^ ce que l'on soit bien assuré que la rétuiioD est solide.

Rapetissement ou resseï rement de la fente palpihraU'

Procédés de Weher,

Déjà Dieiïenbach et de Graefe ont conseilla dans ce but l'excision d'un lambeau cutané an

OPÉRATIONS CONTRE LE TRICHÏASIS

de la commissure externe ; on peut lir an rapetissement de la fente palpéirtout une application plus exacte des paupières sur le globe de rœil. L'em- ^areil moyen est donc surtout indiqué fente se trouve élargie par suite d'un i du bord palpébral, comme on Tobécutivement à des blépharites et des prolongés, et que le manque de coap- }rd des paupières sur la surface de l'œil s larmoiement plus ou moins accusé, [irocède différemment suivant le but propose d'atteindre. Ainsi lorsqu'on dier à un relâchement portant unisur le bord palpébral, on excise, dit it contre la commissure externe une dont la concavité regarde en dedans, tprend la peau, Taponévrose et leten- >iirbure de la demi-lune sera plus ou moncée selon le degré de tension de e qu'il s'agit de produire. La largeur ni-lune peut être également plus ou aode selon l'eiïet à déterminer. On I bords de la plaie dans la direction ■le par des points de suture qui comla peau et le muscle.

lâchement s'est propagé à toute l'éteniptnpière, en déterminant un manque qui s'accuse surtout vers l'angle bit partir, suivant Weber, de la

t&terne deux incisions, l'une en haut ichn^ l'autre en bas et en dehors, de sàce qu elles délimitent un angle plus M obtus ouvert en dehors. La direction ÎKiaons est perpendiculaire aux fibres efepalpébral, qui est coupé transversaians toute sa largeur. Des points extré- !8 deux incisions, l'on fait ensuite partir isions en dedans, qui se rencontrent it et donnent un angle ouvert en dois plus obtus que le premier. Ces quaions délimitent ainsi une perte de I en forme de V ouvert en dehors. On i largeur de la perte de substance sur ar de l'efTct à obtenir. Ici également lies bords de la plaie dans la direction ira exécuté les incisions, et les points comprendront la couche musculaire, lécessaire de relever en même temps §sure palpébrale externe, qui a subi ement en bas ? Weber donne le conseil 1er ainsi : tout contre la commissure n excise un rectangle comprenant la muscle et l'aponévrose. Le ligament T absolument intact, et la situation

du rectangle être telle que son côté inférieur corresponde au bord inférieur du ligament palpébral. La portion excisée est donc en haut et en dehors de la commissure externe. Pour être certain de ne pas intéresser le ligament, on fera bien de l'isoler soigneusement et de le mettre à nu avant de faire Texcision du morceau de peau circonscrit par les quatre incisions. Selon reffet à produire, on fera plus ou moins longue la diagonale du rectangle partant de la commissure et se dirigeant en haut et en dehors. La réunion des bords de la plaie se fera de telle sorte que l'angle du rectangle situé contre la commissure vienne se juxtaposer àTangle diamétralement opposé. Le côté horizontal inférieur du rectangle se réunira donc au côté vertical externe, et le côté vertical interne au côté horizontal supérieur. A la suite de cette opération, non seulement la commissure externe est relevée, mais encore les fibres du muscle palpébral inférieur sont plus tendues, en tant qu'elles sont touchées par le côté horizontal inférieur du rectangle; il en résulte que le relâchement sacciforme de la paupière inférieure dans son tiers externe disparsdL

S'il s'agit de relever la commissure externe dans une moindre mesure, il suffit d'exciser une partie triangulaire délimitée par deux incisions, l'une verticale, l'autre horizontale, partant de la commissure externe et dont on réunit les deux extrémités par une section légèrement convexe en dehors. Enfin, si le déplacement de la commissure est très peu prononcé, on se contente d'exciser une portion de peau ovale, partant de la commissure et se dirigeant en dehors et en haut.

Ces divers procédés opératoires pourront, suivant chaque cas particulier, être modifiés, en s'inspirant des principes de mécanique sur lesquels ils reposent.

OPÉRATIONS CONTRE LE TRICIIIASIS

Les anciens procédés ayant pour but d'enlever ou de détruire le champ d'implantation des cils ne peuvent avoir d'autre résultat que de substituer aux cils vicieusement dirigés un tissu de cicatrice qui pourra se montrer tout aussi blessant pour l'œil. Ces moyens sont donc tout à fait irrationnels.

On devra aussi regarder comme peu pratique, si l'on considère que les cils se renouvellent tous les trois mois, le procédé de Sncllen, seulement applicable d'ailleurs à un trichiasls limité à quelques cils, qui consiste à

308 BIASSEIXMV. — MALADIES CHIRURGICALES DE L'CKIL ET DE SES ANNEXES. [tU

transporter successivement chaque cil dévié à travers un point voisin, de niuniëre à lui restituer se position normale, en se servant d'une aiguille qui porte une anse àe soie 1res fine ou formée par un cheveu de femme, celte anse devant saisir le cil etj^lui Taire parcourir le

même chemin que l'aigultle à travers le bord de la paupière.

L'opération conseillée par llesmarres, el duu laquelle on se propose d'obtenir le redresKmeut de cils déviés par la rétraction cicatricielle que suit l'excision d'un ovale de peaa

Fig. Iiil4. ~ ïrich lui» partiel. Procédé de Desmurre*.

iBg. 1614), pratiquée au voisinage du bord palpébral, ne peut guère être d'une efficacité complète que si le trichiasis partiel est peu accusé.

Piucidi' <ie Pagemfecher.

Cette opëiatioii n'est autre chose qu'une comliinaison de l'emploi de la canthopjastie et des sutures de Gaillui'd. Après avoir exécuté l'élargissement de la l'ente palpébrale el suturé la conjonctive avec le l)urd de la plaie cutanée |Voj'. p. 30'i}, on proci'de alors à l'application, surlapaupièreatleinli; lie trichiasis, des ligutures di' Gaiilard. Dans les points oii les cils alTectent plus particulièrement une position vicieuse, on saisit avec une pince, tout près du bord palpébral, 1111 pli de peau que l'on soulève. Ce pli est ensuite traversé à sa base, suivant une directien perpendiculaire au iiordpulpébral, par une aiguille portant un fil de soie solide; l'aiguille doit pùnélrer à la base des cils déviés, s'enfoncer profondémenl pour glisser entre la couche musculaire et le larse el ressortir en un point plus ou moins éloigné suivant le degré d'action que l'on veut obtenir. Trois ligatures sont ordinairement nécessaires pour agir sur toute l'étendue de la paupière. Ces sutures soiil enfin énergiquement nouées et on les laisses'éliminer par suppuration.

Lorsque les ligatures doivent comprendre un large pli de peau, elles ont nécessairement pour effet de laisser sur les paupières des cicatrices

verticales persistantes qui font que cette t^éittion, malgré son efficacité el sa rapide eièeation, devra être dans un certain nombre de cm rejetée. Si l'on veut que l'opéralian ne liiuc aucune trace quelque peu apparente, il Mn nécessaire de s'adresser au procédé plus Ubc rieux de Jàesche-ArLl, consistant dans la Inwplantation du sol ciliaire et qui, suivant de^> s'eiécute de la façon suivante :

Procédé de JUesche-Arll.

l'iemier temps. — Un assistant doit d'abord tendre la paupière avec une plaque d'écail iotio* duite jusqu'au fond du cul-de-sac conjonctii^ L'opérateur attire alors avec le pouce, placé»dessus des cils, la peau de manière à metlrcï découvert le bord intermargioal elles ouverliuM des glandes de Heibomius. llpénèlre ensuite t*M un bistouriàdouble tranchant, ou un étroit enaleau lancéolaire, eutre les glandes de HeU»' mius et le bord libre, de telle sorte qu'une Eu* du bistouri regarde la conjonctive, et l'antre U peau,> tandis que la pointa glisse à une proloodeur de 2 millimètres. De ce point de pénèintion, la section est prolongée vers les anflM de la fente en exécutant des coupes progW' vement plus profondes. On partage ainsi h paupière, dans toute l'étendue de VimplanUtt* vicieuse des cils qui doit être un peu dépt»^ à une profondeur de 2 à 3 mitlimètrea, ta if*

OPÉRATIONS CONTRE LE TRICHIASIS

doDt l'AnUrieur comprend la peau, et le champ d'implantation des cils, iriair, le tarse, avec les glandes auoasifale intactes, et la conjonctive. Ce it peut au besoin s'Étendre d'un angle 1 l'autre.

! lempc. — Pour procéder à l'ciciplr cutané semi -lunaire, l'opérateur u sur la plaque d'écailie dans le sens

et incise le tégument en pénétrant .rse, qui doit être respecté ; l'incision igle à l'autre dans une étendue en >c celle des cils h direction vicieuse, , une ligne parallèle au bord à une : 3 à 4 millimétrés au plus de celuil'assistant attire avec l'autre main, liëre uniforme, le sourcil en haut,

l'opérateur place l'index gauche aua section qu'il vient de pratiquer et a TTiiUeu près du rebord orbitaire iD de tendre régulièrement la peau oir circonscrire avec le même cou- C à large rayon. La distance la plus re les deux sections varie, suivant les l3 h 5 millimètres. Ces incisions ne t pas aux angles, mais en soulevant es pinces la peau près des extrémi-

complète à l'aide de ciseaux droits.

M qui ne renferme pas les Sbres ntt qui mesure, suivant les cas, de ii3 centimètres de longueur sur idH de largeur environ, est dégagé iM«ii. Une étendue de 3 centimètres •nt même les cils des angles palpéplos penchés.

it Itmps. — On réunit la plaie au dnq à six sutures. La première suture

■n milieu. L'aiguille doit pénétrer, M point, près des cils, ramasser les Knlaires qui se trouvaient placées eau eulevée et ressortir, en s'engat> la peau seulement, au-dessus de npérieare. Pour que l'opération réusit que toute la plaie du bord marginal

béante; s'il n'en ë^uit pas ainsi, il impléter le dédoublement de la pau- «ndre libre la partie adhérente qui il i l'entre-baillement.

Hé opératoire peut être également IX deux paupières. Pour fixer et tennpière supérieure, on pourra avec ;mplacer la plaque d'écaillé par une ; de Snellen ou de Knapp. Si le trijartiel. le but sera parfaitement reme simple pince de Desmarres. Knfln

rien ne s'oppose à ce que, dans l'opération précédente, on excise d'abord le lambeau cutané, pour dégager ensuite avec un petit bistouri le pont porUnt les cils (Bg. 1615). Si l'on veut

Flg. 1615. — TrichiMi». Procédé de Jiiesclie-Arit.

être assuré d'obtenir un redressement de l'implantation des cils jusque vers les angles palpébraux et d'éviter les rechutes, on devra se conformer très exactement aux conseils donnés par de Arll, en prolongeant l'excision de lu peau amplement vers les angles et en comprenant les fibres musculaires dans la suture qui doit être introduite près des cils.

Procédé de de Weeker.

L'opération que nous venons de rapporter esl nécessairement d'une exécution longue et minutieuse. Dans les cas où l'on n'aura pas de misons pour redouter la persistance de quelques légères cicatrices, on pourra mettre en pratique le procédé de de Weeker, qui oITre l'avantage de pouvoir être rapidement exécuté, tout en déplaçant dans une large mesure le sol d'implantation des cils. Les traces laissées d'abord par les sutures, appliquées sur des parties rendues mobiles, s'atténuent promptemenl et n'ont rien de comparable aux cicatrices auxquelles donnent lieu les ligatures de (iuillard, qui doivent toujours, pour donner un résultat,étre prises amplement, ces ligaturesétant passéesà travers la peau adhérente.

Voici comment de Weeker décrit son procédé :

Le premier temps consiste a élargir amplement la fente palpébrale, c'esl-ï-dire à appliquer la canthoplasiie de de Ammon, au moyen d'une incision longeant le ligament palpéliral externe et allant jusque vers le rebord orbilaire. Si la

310 MASSELON. - HAUDIES CHIRURGICALES DE L'CCIL ET DE SES ANNEXES. [144

suture du milieu a ëlé bien exaclcmenl placée, lorsque par la traction on e transrormé la plaie horizontale en verticale, on peut très bien s'abstenir de prolonger la durée de l'opération par la réunion des autres parlies de la conjonctive à lu peau avec deux autres sutures (Voj. p. 304).

Le deuxième temps à pour but le dégagement du champ d'implantation des cils, que l'on isole du Isrse. A cet eFTel, on introduit une pince à compression [de Snellen ou de Knapp], dont le glissement sous la paupière est rendu des plus faciles grAce à l'élargissement de la Tente. Onlracealorsàraîde d'un bistouri très trauchant la ligne de déniarcsiion du champ d'implantation des cita avec le bord ciliaire supportant les orifices glandulaires, en ayant bien soin d'attirer en haut la peau de la paupière qui se gonile dans l'anneau de la pince, afin d'éviter que, d'un côté, les cils et, de l'autre, les orifices glandulaires ne se trouvent entamés par l'incision. Ce tracé bien exécuté, on insinue un petit couteau ii double Iranchanl dans la rainure ainsi formée, et on le fait glisser sur le larse à une profondeur de 5 à 6 millimètres, en dégageant en entier, dans toute l'étendue de la paupière, la peau que l'on soulève progressivement avec des pinces et que l'on détache jusqu'à la hauteur de !i à G millimètres. Ces divers temps sont très notat))enient facilités par l'emploi d'une pince à compression s'opposant absolument à l'écoulement du sang.

Troisième temps. — Apri'S s'être bien assuré que la peau qui supporte les cils glisse avec beaucoup de facilité sur le tarse, et cela dans toute l'éienduc voulue pour le dégagement, on place, suivant les besoins, trois ou quatre sutures de Caillurd. Tes sutures comprennent, en raison du degré de déviation que l'on veut exercer, un pont de peau et do tissu musculaire de 8 à 10 milliiiièlrcs. On pénètre à cette dist.ince ainsi déterminée, avec une aiguille munie d'un fort fil de soie, entre le sourcil et le bord ciliaire dégagé ; on saisit sur l'aiguille la peau, le tissu sous-cutané et le muscle, et, en ayant soin surtout que l'aiguille glisse bien exactemeul sur toute la portion supérieure du tarse de laquelle on n'a pas dégagé lu peau, pour atteindre ensuite lu surface dénudée du larse, on fait ressorlir la pointe prés de l'implantation même des cils. Les trois ou quatre ligatures ainsi placées produisent, suivant la largeur du pont qu'elles comprennent, une déviation bien plus accusée qu'on ne l'obtient par la réunion de la plaie d'un lambeau excisé,

comme dans le procédé de Jaesche-Arlt, ei, li l'on a soin de serrer fortement les sutures, flQci s'éliminent avant qu'il ne se soit écoulé une kmaine;1nais au besoin on p«ut les retirer le cinquième ou le sixième jour.

I.e pansement consiste dans l'emploi d'aoc rondelle boratée que le malade humecte fréquemment avec la solution à 4 p. 100 d'adde borique et qui est maintenue au moyen d'oM étroite bande de toile. On prévient ainsi toute suppuration et toute irrilalion érjLhémateutt.

Celte opération, qui peut indifl'éremmeDt éln appliquée k la paupière supérieure ou à l'inltrleure, convient parfaitement lorsqu'il s'agit de remédier à un trichiasis partiel. Dans ce eu, on n'a pas, bien entendu, à élargir préalablement la fenle palpébrale el an se sert bvbqUgeusement, pour dégager les cils dériés, d'oat simple pince de Desmarres. Si la direction vicieuse ne porte que sur quelques cils, une saule ligature suffit pour les attirer en dehors.

Procédé d'Anagnosiakit,

Nous citerons maintenant le procédé d'Aoïgnostakis, qui se distingue essenliellemenl des méthodes précédemment décrites en ce que 1er»dressement des cils est obtenu, sans dégagement du lH>rd ciliaire, en réunissant la peau qoitroieine ce bord à la partie supérieure du csrtiligt tarse préalablement dénudée. Voici la description que donne Anagnostakis de son procédé:

Premier temps. — Incision de la pean. Ll paupière étant tendue sur une plaque d'ivoire,

'rucédé d'AnagnosUtit-

je pratique sur elle, avec un bistouri conreUi une incision parallèle au bord palpébral, et ^ une distance de 3 millimètres à peu prêt de ce bord. Cette incision ne doit intéresser quel* couche cutanée. Si la peau est trop aboodutfc au lieu d'une simple incision, on fait avec le* ciseaux l'excision d'un pli Iransversal (flg. 1616)-

OPÉRATIONS CONTRE LE TRÏCHIASIS

\me temps, — Excision des faisceaux ires. L'aide tirant fortement en haut la lérieure de la plaie de manière à mettre muscle orbiculaire, je saisis avec une faisceaux de ce muscle qui recouvrent mi supérieur du cartilage tarse, et je * avec des ciseaux, après les avoir soient disséqués. Le tarse n'est plus alors t, à la hauteur de cette seconde plaie, du tissu cellulaire et par une couche qui provient à la fois de l'expansion lique du releveur de la paupière et du large.

ne temps, — Sutures. Je passe trois ou s à suture d'abord par le bord inférieur le cutanée, puis à travers la couche olaire qui recouvre la portion dénudée ^ge, et je forme des nœuds séparément cuo de ces Ois. Ceux-ci peuvent être demeure jusqu'à ce qu'ils soient élir la nature.

ajoute Anagnostakis, les résultats de ration : sur la portion du tarse qui a à nu se forme une cicatrice solide qui cartilage au bord de la plaie cutanée.

n supérieure de la peau, qui. du reste pas à se réunir avec la plaie dans k suture ne l'a pas comprise, reste te et forme encore des plis pendant le mt, tandis que la bandelette inférieure, toikaut au cartilage et soulevée par cem épargnés de l'orbiculaire qui font têi'ane poulie, est tendue fortement et tk bord palpé bral. La récidive ne peut Q que lorsque la bandelette cutanée est fe pour exercer sur la portion de la qu'elle embrasse une tension suffisante.

t évident que dans ce cas on n'a qu'à lias tard un petit pli transversal, pour dèiniti?ement toute chance de récidive.

Procédé de Lebrun.

lemière méthode opératoire a été simir Lebrun, qui se contente, sans exciser (de l'orbiculaire, de faire glisser au-des- :elles-cides sutures de catgut, qui agisrs à la façon de ligatures de Gaillard, is comprendre la peau. Voici comment ie:

spbarospathe-éventail mis en place (il i largement le champ d'opération), on allèlement au bord ciliaire et à i ou lètres au-dessus du lieu d'implantation UQB incision suivant toute l'étendue de

la paupière, et ne comprenant que la peau; puis on dissèque le lambeau supérieur, fortement attiré en haut par l'index de l'aide qui tient le blépharospathe, au moins jusqu'au niveau du bord supérieur du cartilage tarse. Cela fait, on glisse, au moyen d'une aiguille eui hoc^ quatre ou cinq fils de catgut, à travers la lèvre ciliaire d*abord, puis sous le tissu conneclif et le muscle orbiculaire, au ras du cartilage tarse, pour les faire sortir au niveau du bord supérieur de ce dernier, ou même un peu plus haut.

Ces fils, perpendiculaires au bord ciliaire et parallèles entre eux, sont liés ensuite, un à un, de façon à étrangler les tissus sous-jacents à la peau palpébrale. Celle-ci retombe dès lors intacte, au-devant des fils, qui, laissés en place, sectionnent peu à peu les tissus, tout en donnant lieu à un peu de suppuration qui, partant du tissu cicatriciel, en augmente lu puissance rétractile. Les fils de catgut agissant à la façon de ligatures perdues, il n'y a pas lieu de s'occuper, plus tard, de leur recherche.

Procédé de Warlomont,

Une autre modification apportée au procédé d'Anagnostakis est celle introduite par Warlomont, qui a adjoint, dans le but d'accroître l'effet, lorsqu'on a affaire à un Irichiasis très accusé, le dédoublement du bord ciliaire aux ligatures sous-cutanées d'Anagnostakis. Une petite bandelette portant les cils est détachée du bord palpébral, auquel elle ne reste fixée que par ses extrémités latérales, puis on réunit le bord supérieur de ce lambeau à la partie supérieure du cartilage tarse. Pour cela la peau de la paupière, située au-dessus de la section qu'on a tout d'abord pratiquée le long du bord ciliaire, ayant été préalablement disséquée avec soin et relevée, on excise, à la façon d'Anagnostakis, quelques-unes des fibres de l'orbiculaire recouvrant le bord supérieur du cartilage tarse. Les sutures sont ensuite appliquées en traversant le bord supérieur de la bandelette ciliaire détachée, puis un petit faisceau du tissu fibreux-sus-tarsal.

Tous les procédés opératoires que nous venons de décrire pourront dans la pratique trouver leur application, suivant qu'on voudra obtenir un déplacement plus ou moins considérable du sol ciliaire, ou qu'il importera, d'après l'âge du sujet et son milieu social, d'éviter ou de négliger la formation sur les paupières de cicatrices qu'on peut d'ailleurs toujours, en procédant avec quelque ménagement, rendre peu apparentes.

312 MASSELON. — MALADIES CHIRURGICALES DE LŒlL ET DE SES ANNEXES. [146

OPÉRATIONS CONTRE L'EKTROPION.

Ainsi que nous Tavons précédemment exposé (Toy. p. 209), l'entropion peut reconnaître pour point de départ des causes variées, dont il sera très important de tenir compte pour ce qui regarde le traitement et l'emploi des moyens chirurgicaux qu'il convient de lui opposer. Tandis que la forme cicatricielle, entraînant une déformation permanente du tarse, exigera la mise en œuvre de procédés capables de fournir le redressement de la charpente palpébrale, les variétés d'entropion désignées sous les noms de musculaire et de spasmodique, qui n'ont amené du côté du tarse aucune altération importante, réclameront simplementl'emploi de moyens propres à contre-l)alancer raction musculaire anormale, mais sans atteindre les parties palpébrales profondes.