ÉPANCHEMENT ENTRE LA DURE-MÈRE ET LE CRANE. — SYMPTOMES

fo'au boat de plusieurs heures, ou même de jjnsiears jours. Les symptômes différent de ceux qui suivent renfoncement de l'os ou la compression produite par un corps étranger, en ce qu'ils ne sont pas immédiats. Ainsi, après un coup sur la tète, on observe les phénomènes ordinaires de la commotion. Tant que la circulation est faible, Tépanchement est très léger» mais, à mesure que la réaction se fait, le sang s'amasse rapidement entre la dure-mère et l'os. D'ordinaire le malade reprend sa connaissance complète, mais les symptômes de commotion peuvent, dans quelques cas, se confondre avec ceux de la compression au point que le diagnostic différentiel entre la compression par enfoncement de l'os, l'hémorrhagie intracrànienne, et la contusion du cerveau, soit impossible. (Dansles cas de ce genre, le relèvement des fragments enfoncés donne souvent issue à du sang extravasé, auquel il faut bien attribuer les symptômes de compression, plutôt qu'à l'os déplacé.) Bientôt, généralement dans l'espace d'une demi-heure — bien que, si l'épanchement se fait peu à peu, le cerveau s'accoutume à la compression, de telle façon qu'il puisse se passer quelques heures ou môme plusieurs jours — le malade perd connaissance ; la respiration, d'abord pénible, devient stertoreuse, tandis que parfois l'air s'échappant par les coins de la bouche produit un bruit particulier ; les pupilles sont contractées ou au contraire dilatées — ce qui est le plus fréquent — ou bien encore l'une est dilatée et l'antre contractée, mais en tout cas elles sont insensibles, ou à peu près, à la lumière ; le pouls est plein et lent, et il existe une paralysie, plus ou moins complète, avec abaissement de température, du côté opposé à l'épanchement. Ensuite, il peut y avoir rétention d'urine et émission involontaire des matières fécales. Une crise de convulsions épileptiformes, après l'intervalle pendant lequel le blessé a repris connaissance, peut précéder les symptômes de compression. Le professeur S. W. Gross rapporte le fait instructif qui va suivre :

Co jeioa soldat, frappé par un éclat d'obus, tomba laoa eoaaaiaaaoce, mais revenu bientôt à lui, il fut pris de vomiaaemeata, et, bien qu'obligé de se reposer fréqoemiDeiit, pat se rendre à l'arrière -garde, distante de près de trois milles. Il paraissait engourdi et peu disposé à se remettre en route, après chaque repos. Il tvait toate sa raison, mais fut très agité pendant la première partie de la nuit, se plaignant assez pour dénoger son compagnon, toat en redevenant tranquille qaaod ce dernier réclamait ; au matin, il paraissait dormir profondément. Son camarade ne pouvant l'é-

veiller, le D' Gross fut appelé et le trouva dans un état de coma profond, avec respiration lente, stertoreuse ; Tair, en s'échappant, soulevait les coins de la bouche. Le pouls était à 81, petit et faible ; « les pupilles dilatées — la gauche presque à son maximum — étaient complètement insensibles à la lumière. 9 Le D' Gross nota en outre une hémiplégie gauche légère avec contracture des fléchisseurs des deux bras. « La Jambe gauche était fortement étendue, impuissante et moins sensible aux impressions extérieures que la droite, qui était dans les mêmes conditions, mais à un moindre degré. » Il existait une plaie déchirée du cuir chevelu, immédiatement au-dessous de la bosse pariétale droite, sans fracture. La mort survint au bout do cinq heures, et, en ouvrant le crâne, on trouva entre le pariétal gauche et la dure-mère un énorme caillot, remplissant complètement la fosse moyenne du cerveau et comprimant le nerf de la troisième paire gauche au niveau de la fissure sphénoidale. Une fracture linéaire traversait la suture sphéno-pariétale, divisant le canal osseux contenant l'artère méningée moyenne qui était déchirée. Sur le point correspondant à l'os contus mais non fracturé, le cerveau était ecchymose et contenait un petit caillot, « du volume d'une noisette » (1).

De ce fait découlent deux enseignements, à savoir : que l'épanchement de sang peut se faire du côté opposé (2) à celui du traumatisme ; et que la rupture de l'artère méningée se complique souvent de contusion du cerveau (3). L'état des pupilles se trouve aussi expliqué. Quand le nerf de la troisième paire d'un côté est comprimé, la pupille de ce côté est dilatée, tandis que, si les nerfs des deux côtés sont comprimés, les deux pupilles sont dilatées. Il est probable que, lorsqu'une pupille est dilatée et l'autre réellement contractée — non pas seulement dans son état normal — le nerf du côté de la dilatation est assez fortement comprimé pour que ses fonctions soient abolies, tandis que du côté de la contraction l'épanchement a simplement irrité le nerf et exalté ses fonctions. J'insiste sur ces détails à cause de l'obscurité marquée qui règne dans le diagnostic des Iraumatismes que j'étudie en ce moment. Si les tubercules quadrijumeaux sont ou comprimés ou dilacérés, il se produit une dilatation de la pupille ; c'est là un fait qui ne doit pas être perdu de vue, si l'on ne

(1) Gross, loc. cit., p. 45.

(2) Ërichsen rapporte un fait analogue {op. cit., vol. I, p. 555).

(3) Sur vingt-cinq cas d'épanchements considérables de sang entre la dure-mère et l'os, observés à l'Hôpiul Saint-Georges, le cerveau éuit chaque fois le siège de déchirures plus ou moins étendues. (Hewett, op. cit., vol. I, p. 576.)

CHARLES B. NANCREDE. - LÉSIONS TRAUHATIQUES DE LA TÊTE

▼eut méconnattre une contusion grave ou une déchirure du cerveau. Dans des cas exceptionnels, il peut n*y avoir pas de perte de connaissance, et cet état peut persister très peu de temps avant la mort. L'hémiplégie peut aussi être incomplète, ou môme être momentanée avec un épanchement pouvant aller jusqu'à 90 grammes dans la fosse sphénoïdale (1). Avec des épanchements abondants, il peut ne point y avoir de stertor ; les pupilles peuvent être normales ou à peu près; le pouls peut être mou, dépressible, fréquent, ou irrégulier; la paralysie peut faire défaut ou être incomplète.

Diagnostic.

Il est important de noter d'abord, comme Ta montré Duret (2), qu'en raison de la grande quantité de filets sensitifs, provenant surtout de la cinquième paire,- qui se distribuent à la duremère, on observe quelquefois, quand cette membrane est irritée, certains symptômes qui appartiennent en môme temps aux lésions de la substance cérébrale. Pour servir au diagnostic différentiel, j'indiquerai, d'après Stimson et Duret, les points suivants :

Une lésion légère de la substance corticale du cerveau se manifestera probablement d'abord par une exagération de l'activité fonctionnelle de cette région, c'est-à-dire par des secousses musculaires, tandis qu'une lésion désorganisatrice amènera de la paralysie; dans les deux cas, les symptômes apparaîtront du côté opposé à celui de la lésion. Les lésions de la dure-mère sont plus susceptibles de produire des spasmes et des contractures des muscles volontaires du côté lésé; ces spasmes tendent à se généraliser de plus en plus et envahissent les groupes musculaires du voisinage; ils ne présentent jamais la localisation et l'apparence volontaire des contractions produites par des lésions de l'écorce cérébrale; enfin, on n'observe jamais de para- Ivsie.

Par suite de la coïncidence fréquente d'une contusion et d'une déchirure du cerveau (3) qui, comme on le verra, présentent des symptômes rappelant fort exactement ceux des épanchements intra-crâniens abondants, un diagnos-

(1) Uutchinson, London Hospital Reports, vol. IV, p. 44.

(2) Duret, Etudes expérimentales sur les traumatismes cérébraux, th. de Paris, 1878, p. 280.

(3) Erichsen {op, cit., vol. I, p. 555) rapporte deux faits où un traumatisme fort insignifiant détermina la rupture de rartère méningée.

tic positif est souvent impossible, surtout dans les cas exceptionnels dont il vient d'être question. Cependant, lorsqu'un homme reçoit à la tête un coup qui l'étourdit, et qu'il reprend connaissance pendant un laps de temps variable mais distinct, pour tomber ensuite peu à peu dans le coma et présenter une hémiplégie du côté opposé à celui qui a été frappé, avec dilatation pupillaire et diminution de la température du côté paralysé, le diagnostic est facile. Sir Prescott Hewett rapporte le fait caractéristique suivant :

Un homme entra à Thôpital Saint-Georges quelques minutes après avoir reçu un coup de bêche au niveau de Tangle antérieur et inférieure du pariétal. On constata une fracture exposée atcc enfoncement d*an petit fragment d'os, sans apparence de symptômes cérébraux. Mais, au bout de pou de temps, « le blessé fut pris de somnolence, de stupeur, et le coma se déclarait peu à peu quand M. Keate arriva et s'occupa aussitôt d^enlever Tos enfoncé; il sortit à ce moment un jet de sang provenant d'une branche volumineuse de l'artère méningée moyenne, tous les symptômes de compression s'amendèrent immédiatement, et le blessé guérit (1). »

Dans tous les faits de cette espèce, quelle qu'en soit l'obscurité, si on découvre parmi les commémoratifs d'un traumatisme de la tête la mention nette d'une période pendant laquelle le blessé est demeuré indemne d'accidents cérébraux, il y a des présomptions pour que l'on se trouve en présence d'au moins une bémorrhagie intra-crànienne. Si en même temps une pupille est dilatée et qu'on constate une contusion ou môme que le blessé accuse un coup sur ce côté du crâne, les présomptions arrivent presque à une certitude. Si maintenant on observe des symptômes indiquant que la totalité ou une partie seulement de la zone motrice du côté blessé est intéressée, et qu'avec ces symptômes coïncide |Une dilatation de la pupille (2), on est autorisé à affirmer qu'il existe à l'intérieur du crâne un épanchement sanguin dont on peut délimiter la situation avec une précision suffisante, pourvu qu'il y ait absence complète de tout symptôme de contusion cérébrale, tels que spasmes toniques des muscles, agitation extrême, etc. (3). Les symptômes de commotion

(I) Hewett, op. cit., vol. I, p. 576.

(2j Voir le paragraphe consacré aux localisations cérébrales.

(3) Je sais bien que souvent la contusion du cerveau « ne détermine les symptômes dont je parle ni primitivement, ni plus Urd, mais il est certain que, lorsqu'on les observe, l'autopsie révèle ime contusion