ÉPANCHEMENT ENTRE LA DURE-MÈRE ET LE CRANE. — TRAITEMENT

loot immédiats et passagers, et par suite ils ne peaTent être confondus avec ceux de l'épanchément sanguin. Les symptômes de compression qu'on observe à la suite d'une fracture avec enfoncement apparaissent immédiatement, quand ils sont dus à To^ déplacé ; s'ils se manifestent plus tardy ils sont probablement dus à un épanchôment sanguin. Quand les symptômes de compression surviennent très peu de temps après l'acddent, ou bien il s'est produit un décollement étendu de la dure-mère, ou bien une branche volumineuse de la méningée s'est rompue, ou tden encore ces deux complications existent à la fols. Quand une branche de la méningée est la source de l'épanchement, le caillot est soaveni situé syr le côté et à la base du cerveau. A moins que le choc et le collapsus n'aient une dorée exceptionnelle, auquel cas la force de la circulation ne suffit pas à déloger les caillots qui obUtèreni les vaisseaux déchirés et à vaincre la résistance qu'opposent les tuniques renversées en dedans, le retard de plusieurs heures ou de plusieurs jours dans l'apparition des symptômes de compression indique un décollement limité de la dure-mère, et annonce que la source de l'hémorrhagie se trouve plutôt dans les vaisseaux de cette méninge que dans l'artère méningée. Le thermomètre permet d'écarter l'alcoolisme où la température est sensiblement au-dessous de la normale (1), en même temps que la face présente un aspect turgescent, vultueux, bien différent de la pâleur qu'on observe après les traumatismes graves. Les ivrognes, porteurs de blessures à la tète, doivent être sur- Tcillés avec soin jusqu'à ce qu'il se soit écoulé assex de temps pour qu'ils soient remis de leur ivresse, car il peut y avoir concomitamment une lésion cérébrale, qui échapperait autrement à l'examen. L'apoplexie qui détermine une chute dus laquelle le sujet se fait une plaie de tête ou le fracture le crâne, est un état qu'il serait imposable de reconnaître sans l'affirmation de témo'uis oculaires déclarant que la chute a été déterminée par un trouble cérébral antérieur. Dans l'empoisonnement par l'opium, les pupilles sont toutes deux contractées au point de n'avoir plus que les dimensions d'une pointe d'épingle, au lieu d'être dilatées largement : on ne les voit pas non plus présenter l'une de la dilatation, Fautre une contraction modérée.

h eenreaa. Qoand ces symptômes existent, rexaclitiie dn diagnostic d'épanchement sanguin à l'inté- ^mr éa crâne est plus qae contestable.

(I) Agnew {op. cit., vol. I, p. 2Bb) cite à cet égard WDvB. W. Richardson.

Encycl. de chirurgie.

Traitement.

Pour avoir quelque utilité, il doit être de nature à évacuer le sang épanché et à prévenir une hémorrhagie ultérieure. Le chirurgien doit appeler à son aide les faits de localisation cérébrale, en même temps que la connaissance du trajet anatomique des deux divisions principales de la grande artère méningée.'Si les symptômes surviennent rapidement, une ouverture pratiquée soit à l'angle antérieur et inférieur, soit à l'angle postérieur et inférieur du pariétal, révélera probablement la source de l'hémorrhagie, à moins que la topographie cérébrale n'indique quelque autre point pour l'application du trépan. Quand on découvre le vaisseau lésé, on peut s'en rendre maître en tamponnant le canal osseux qu'il traverse avec le bout d'une allumette taillée en pointe, avec une boulette de cire, ou avec une aiguille à tricoter chauffée au rouge. L'opération immédiate est indiquée, car c'est elle qui offre les meilleures chances de succès, ainsi que le montrent les résultats cliniques. Ainsi, sur quarante cas que j'ai réunis et où l'opération a été pratiquée dans ces conditions, vingt-quatre se sont terminés par la guérison et seize par la mort (i). 11 y eut vingt-deux opérations primitives, dont huit eurent une terminaison fatale ; deux opérations suivies de succès appartenaient probablement aussi à la catégorie des opérations hâtives, mais je n'ai pu m'en procurer les détails : tandis que sur seize opérations secondaires, il n'y eut que la moitié de guérisons. Plusieurs des succès ont été obtenus dans les vingt dernières années, ce qui réfute la déclaration faite par le D' Hutchinson, qu'aucun résultat heureux n'a été publié dans les temps modernes. La cause de la mort est ordinairement une encéphalite suppuralive. Si la dure-mère ne remonte pas jusqu'au niveau du crâne, le pronostic est mauvais, car cette dépression de la méninge indique probablement une lésion étendue de la

(1) S. W. Gross, quatorze cas {Am. Joum, of the Med, scieneetf new ser., vol. LXVI, p. 45); Mouton, Dru et Pineau (Quesnay, op, cit,)\ Physick (Gross, System of surgery, 6'* éd., vol. 11, p. 65); Conner [Cincinnati Lancet and C/tntc, jan. 5, 1884) ; Henner, (Military surget'yt caaeXLIX); Guthrie {Commentaries on the surgery of War^ 6'* éd., p. 349) ; Keate (Holme8*s System of surgery ^ 3d éd., vol. I, p. 576) ; Tatem {ibid.)\ S. D. Gross (op. ct7., vol. II, p. 55); Erichsen {op, cit.^ vol. I, p. 556) ; Larrey {Chirurgie militaire, vol. I, p. 306); Guthrie {Commentaries ^ pp. 315, 310), etc.

CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE

substance cérébrale sous-jacente. Le trépan doit être d'un fort calibre, et, s'il s'écoule du sang liquide par la première ouverture et qu'on ne puisse découvrir le point de départ de l'hémorrhagie, il faut faire une ou plusieurs ouvertures sur le trajet de Tartère méningée jusqu'à ce que Ton atteigne le point qui fournit le sang. Suivant le D' Keen (1), le vaisseau peut être mis à nu en appliquant le trépan de façon à ce que la pyramide réponde à un point situé à 37 millimètres en arrière de l'apophyse angulaire externe du frontal, et à la même distance au-dessus du zygoma. Un certain nombre de cas auxquels il a été fait précédemment allusion étaient des exemples de fracture par coup de feu avec enfoncement, mais sans pénétration des projectiles à l'intérieur du crâne ; ils sont particulièrement instructifs, car ils donnent les résultats du traitement de la déchirure des vaisseaux intra-crftniens, considérée aussi indépendamment que possible des lésions du cerveau. Lorsqu'une opération paraît contre-indiquée, le repos absolu, les applications froides sur la tête, les purgatifs, peut-être les émissions sanguines, certainement un régime antiphlogistique, et le mercure, donné comme altérant, doivent être mis en usage. A une période plus avancée, riodure de potassium est indiqué. Je crains bien cependant qu'une erreur de diagnostic puisse seule donner le temps pour un traitement de ce genre, et que dans les cas où un prétendu épanchement de sang entre la dure-mère et le crâne est arrivé à guérir, il n'existât en réalité autre chose.