CAISSE DU TYMPAN. — OTITE. — TRAITEMENT
évitera Hmmidité et le froid ; les bruits violents, les travaux intellectuels trop fatigants, les veilles «t les fatigues de tout genre.
L'état diathésique sera étudié avec soin et |M>urra donner des indications précieuses.
Les grands modificateurs, bains sulfureux, alcalins, bains de mer, Tfaydrothérapie, ne devront pas être prescrits à la légère, car souvent ils ont eu pour effet d'aggraver la surdité. Leur indication doit par conséquent être bien prèdaée, surtout pour rhydrotbérapie et les baina de mer.
Les congestions céphaliques devront être évitées avec soin et combattues par les moyens appropriés quand elles existent. L'état des fonctions utérines, chez la femme, devra également être l'objet d'une attention particulière.
Le traitement local ne s'adressera pas seulement à l'oreille, mais encore, tout spécialement au début, aux altérations de la muqueuse naso-pharyngienne, dont on trouvera plus loin la description. 11 s'agit d'abord de rétablir la libre circulation de l'air dans la caisse. On aura donc recours aux insufflations d'air, soit par le procédé de Politzer, soit à l'aide du cathéter, en évitant l'abus que les malades ont la tendance de faire avec la douche. Le cathéter sera employé tant que la trompe résiste au procédé de Politser ; plus tard, quand elle est devenue perméable, ce dernier suffit. 11 permet au malade de pratiquer lui-même l'aération de la caisse, tous les jours, aussi fréquemment que le médecin le lui indiquera.
La douche d'air a pour effet de balayer les mucosités de la caisse, de décoller, de détendre les parties ; elle agit par frottement, en produisant une sorte de massage favorable à la résolution des engorgements; enfin l'air est un fluide normal de la caisse, un stimulant nécessaire à sa bonne nutrition.
Dans les cas récents, elle produit souvent un retour immédiat de Touïe ; mais plus tard il n'en est plus de même. Quelquefois même la surdité augmente après la douche. C'est là un signe de compression des fenêtres labyrinthiques, résultant de ce que le tympan est immobilisé ou d'une discontinuité de la chaîne des osselets; l'étrier n'est plus entraîné dans le mouvement excentrique du tympan et l'air de la douche exerce sur sa plaque une pression directe.
Il peut arriver que la perception cr&nienne, qui était perdue, soit seule rétablie; d'autres fois enfin, il n'en résulte aucun effet. Il est très important de se rendre compte des causes de ces Encyd. de chirurgie.
divers résultats de la douche, car le pronostic ne peut souvent être porté qu'après une certaine durée du traitement : quelquefois les douches produisent une amélioration rapide au début, et semblent autoriser un pronostic favorable. Cette amélioration disparait subitement, sans cause apparente, et la reprise du traitement ne produit plus aucun effet.
A l'action mécanique des douches d'air, lorsqu'elles sont inefficaces, on ajoute l'action thérapeutique de vaporisations de substances médicamenteuses. Ces substances sont : la vapeur d'eau ; les balsamiques ; benjoin, tolu, genièvre ; l'acide acétique, l'iode, Téther sulfurique ou acétique, le chlorhydrate d'ammoniaque naissant. Contre les bourdonnements : les vapeurs de chloroforme, de nitrite d'amyle, de bromure d'éthyle, de térébenthine.
Les injections de liquides dans la caisse sont surtout employées contre la sclérose : sous-carbonate de soude, 0,10 p. 100; chlorure de sodium, 0,60 à 0,70 p. 100; iodure de potassium, 0,75 à 1 p. 100; soude caustique, de 0,15 à 3 p. 100 ; hydrate de chloral, de 0,20 à 4 p. 100; chlorhydrate d'ammoniaque, de 0,05 à 2 p. 100 ; nitrate d'argent, 0,26 p. 100 ; iode, 1 p. 100.
Malheureusement tous ces efforts sont à peu près sans résultat contre les altérations de la sclérose avancée, et on a cherché dans l'intervention chirurgicale des moyens plus efficaces.
La myringotomie est indiquée, ainsi que nous l'avons déjà dit, dans les cas où il existe une collection dans la caisse, et dans ces cas, l'incision doit être pratiquée dans le segment inférieur.
La ponction du tympan peut encore être indiquée pour investigation diagnostique, lorsque l'on soupçonne l'existence d'un épanchement et que l'opacité de la membrane et l'imperméabilité de la trompe ne permettent pas d'en acquérir la certitude ; l'opération est assez inoffensive pour que l'on soit autorisé à la faire à titre de ponction exploratrice.
Enfin, une troisième indication peut se présenter : la trompe étant imperméable, elle sert à ouvrir l'accès de l'air dans la caisse, ce qui peut donner lieu à une amélioration fonctionnelle momentanée et engager le chirurgien à établir une ouverture permanente.
La myryngodectomie, qui a pour but de faire une ouverture large et persistante à la membrane, pouvant donner passage aux instruments vers l'intérieur de la caisse, ou à l'air, se pratique dans le segment postéro-supérieur du tympan, qui correspond à la chaîne des osselets, siège des altérations que l'on veut combattre.
P. GUERDER. — BLESSURES ET MALADIES DES OREILLES
11 est très difficile de maintenir une perforation du tympan ; la force de régénération de cette membrane est telle qu'elle résiste à tous les obstacles qu'on lui oppose et que l'opération doit être renouvelée périodiquement dans les cas où elle a une influence favorable sur l'audition.
La pUcotomie est une opération qui consiste à sectionner la bande postérieure du tympan, quand elle est épaissie, indurée, rétractée. Dans ce cas, elle est généralement soudée à la chaîne des osselets et l'immobilise. L'opération consiste à rétablir la mobilité. On la fait avec le bistouri, à l'aide de deux incisions en V, et en enlevant un lambeau àbasesupéro-postérieure. Pour s'assurer que la chaîne a reconquis sa mobilité, on introduit par l'ouverture un crochet mousse et on exerce de légères tractions sur le manche du marteau. Si ce dernier est immobile, si Ton ne voit pas de brides, d'adhérences dans la caisse, qui puissent ainsi le fixer, il faudra admettre qu'il existe une rétraction du muscle interne du marteau ou tenseur du tympan.
Lorsque le tympan s'est trouvé ramolli et déprimé pendant longtemps, ce petit muscle, ne se trouvant plus tendu, se rétracte, et celte rétraction devient persistante. La douche d'air ne peut plus avoir aucun efl'et, la chaîne des osselets reste immobilisée avec enfonçure de la platine de Tétrier et compression des parties molles du labyrinthe.
La section du tendon du tenseur se trouve donc indiquée, et c'est Weber Liel qui l'a exécutée le premier. Ses résultats sont tantôt vraiment éclatants ; d'autres fols il ne survient qu'une amélioration éphémère ; enfin elle peut ne produire aucun résultat. Ces diversités résultent de Textrôme difficulté qu'il y a de porter un diagnostic précis et de la complexité des lésions qui peuvent exister dans la caisse, particulièrement l'immobilisation complète de Tétrier dans la fenêtre ovale.
L'instrument dont se sert Weber Liel pour pratiquer la tcnotomie est un petit couteau courbe monté à angle droit sur une tige, et pouvant , tourner, sans déplacement, d'un demi-cercle, à l'aide d'un bouton fixé sur le manche. 11 faut deux couteaux, dont les lames sont disposées en sens inverse, l'une pour l'oreille gauche, l'autre pour l'oreille droite.
La tête du malade étant solidement fixée par un aide, la membrane bien éclairée, le chirurgien fait à la membrane une incision de 2 millimètres, partant un peu au-dessus de l'apophyse externe et descendant à 1 millimètre et demi en avant du manche du marteau. Puis il intro-
duit le ténotome par cette ouyerture, le tranchant dirigé en arrière. Arrivé en arrière du manche, il fait glisser le bouton, le couteau fait une demi-rotation et sectionne le tendon du tenseur ; l'opérateur sent nettement quand la section s'opère par un craquement sec. 11 redresse alors la lame en remontant le bouton, et la retire doucement par l'incision de la membrane.
Cette opération est délicate et demande un certain exercice. Aussi le chirurgien ne doit-il la pratiquer qu'après s'y être exercé sur le cadavre ou sur des oreilles d'animaux.
Schwartze et Gruber font la section du tendon avec des aiguilles plates, tranchantes, légèrement recourbées; Miot se sert d'un ténotome courbé; Gellé d'un ténotome oblique.
L'opération doit être suivie d'une douche d'air.
Lorsque la ténotomie du tenseur n'a pas donné de résultat, il faut admettre qu'il existe d'autres causes d'immobilisation; la rétraction du muscle de l'étrier peut être une de ces causes; Kessel et Urbantschitsch en ont fait la section avec succès ; c est là une opération extrêmement délicate.
Mais l'étrier peut être fixé par des adhérences, par la dégénérescence de son ligament circulaire hypertrophié. Kessel conseille de le mobiliser à l'aide de légers attouchements avec un stylet ou de légères tractions exercées à l'aide d'un petit crochet mousse.
Les opérations pratiquées sur l'étrier sont très délicates. Le moindre attouchement, quand il est encore mobile, peut retentir sur le labyrinthe d'une manière fâcheuse. 11 n'y a pas de comparaison entre l'étendue des mouvements imprimés par le contact d'un instrument, si léger qu'il soit, et l'amplitude des vibrations produites par les sons les plus intenses. Ces opérations présentent en outre de grandes difficultés techniques, et quand on se propose de les exécuter, il est nécessaire de faire une large perforation du tympan qui facilite la manœuvre des instruments et permet l'éclairage de la caisse. Ces opérations ne sont jusqu'ici que des tentatives faites par d'habiles spécialistes; nous n'oserions conseiller de les imiter, mais nous croyons, avec Gellé, que l'avenir de la chirurgie auriculaire est dans les opérations pratiquées sur la paroi labyrinthique, au niveau des fenêtres ovale et ronde .
OTITE HOYENNE SUPPURÉE CHRONIQUE, OU
OTORRUÉE.
L'otorrhée n'est pas une maladie, mais un
37] CAISSE DU TYMPAN. — OTORRHÉE. - ALTÉRATIONS ANATOMIQUES DU TYMPAN. 371
symptôme. Elle indique qu'il existe un foyer de suppuration siégeant sur une partie quelconque de rétendue du rocher, depuis le méat jusqu'à la cavité crânienne. L'otorrhée est extrêmement rréquente,et aucun os du squelette, dit Trôltsch, n'est aussi souvent atteint que le rocher d'ostéite, de carie ou de nécrose. La structure spéciale de la muqueuse qui tapisse ses cavités et qui leur sert de périoste et l'extrême Tréquence des inflammations de celte muqueuse justifient ces paroles: comme dit Duplay, toute otite intense devient une périostite.
Cependant les suppurations de l'oreille n'attirent guère l'attention du médecin pas plus qu'elles n'inquiètentle public. Leseul examen du rocher et de ses rapports montre cependant à priori le danger que peut courir le malade atteint d'une affection profonde de cet os. Ces dangers sont nombreux et variés, et les accidents mortels dus à une suppuration de l'oreille sont observés tous les jours. Au début, c'est une otite qui devient ostéo-périostite suppurée, se complique de carie, nécrose, extension aux méninges, phlébite des sinus, hémorrhagies par érosion des vaisseaux. Dans l'immense majorité de ces cas, c'est par l'otite que la lésion a commencé; l'altération de l'os n'est que consécutive. 11 faut cependant admettre, d'après des observations très concluantes, que la maladie peut débuter par l'os; tubercule, syphilis, tumeurs.
Altérations anatomiqnes dn tympan.
La suppuration chronique de l'oreille succède à une inflammation aiguë qui a déterminé la perforation du tympan. Ce dernier, altéré luimême dans sa structure, constamment baigné dans le pus, reste perforé. Cette perforation siège le plus souvent dans le segment antéroinférieur. Elle est toujours assez large, et remonte quelquefois jusqu'au manche du marteau; elle se présente sous la forme d'une tache noire, limitée nettement en haut par une ligne tranchante, en forme de croissant, formée par le hord de la partie du tympan qui subsiste encore. Quand elle est petite, elle est quelquefois comblée par une gouttelette de pus, qui est le siège de pulsations isochrones au pouls. Quand elle est très vaste, on peut voir directement une partie de la cavité tympanique.
Ce qui reste de la membrane se trouve déformé, attiré parle muscle interne du marteau, dont l'action n'est plus contre- balancée par l'élasticité de la membrane, qui contracte alors souvent des adhérences. Le manche du mar-
teau est très oblique, presque horizontal et l'apophyse externe très saillante.
Osselets, — Les osselets peuvent être enkylosés, fixés par des brides, leurs articulations gonflées, ramollies, disjointes. Quelquefois un ou plusieurs manquent ; atteints par la nécrose, ils ont été entraînés parla suppuration.
Muqueuse, — En dehors des altérations de la muqueuse que nous avons déjà décrites (1), il s'en présente d'autres. La membrane est souvent fongueuse, végétante par places, détruite dans d'autres, avec carie de l'os sousjacenL Les parties fongueuses saignent très facilement. Elles sont couvertes de petites végétations polypiformes ou deviennent le siège d'un polype volumineux. Ces végétations et ces polypes sont extrêmement fréquents dans l'otorrhée. Leur point de départ est la muqueuse de la caisse dans les neuf dixièmes des cas. On peut les classer en trois ordres : les polypes muqueux, les fibromes et les myxomes.
Les polypes muqueux sont de beaucoup les plus fréquents; ils ne diffèrent des végétations que par leur volume. Ils sont formés aux dépens de la couche sous-épithéliale et constitués par un réseau de fibrilles conjonctives englobant des corpuscules lymphatiques. Par suite de régression graisseuse partielle, il s'y développe des petits kystes. Vers la surface, les fibriUes du tissu conjonctif se tassent, et les corpuscules lymphatiques sont remplacés par des cellules fusiformes. Cette surface est toujours lisse, et présente des papilles qui lui donnent un aspect framboise.
Le fibrome est plus consistant que le polype muqueux. 11 est formé d'un tissu conjonctif dense, mêlé de cellules fusiformes anostomosées. Ils sont pâles par suite de la rareté des vaisseaux. Leur point de départ est la couche périostale sous-muqueuse ou sous-cutanée.
Les myxomes, de consistance gélatineuse, sont très rares.
Le volume des polypes est très variable ; ils peuvent obstruer toute la caisse, pénétrer à travers une perforation de la membrane du tympan dans le conduit auditif. Quand la perforation est petite, ils sont étranglés à ce niveau et prennent une forme en sablier. Ce point rétréci peut être pris pour le pédicule de la tumeur, et faire croire que tout est enlevé quand on a fait l'ablation de la partie qui déborde la cloison.
Les polypes donnent lieu à des phénomènes d'obstruction, de compression, caractérisés par
(1) Voy. Otite aiguë.
P. GUERDER. — BLESSURES ET MALADIES DES OREILLES
la rétention de la suppuration, des bourdonnements, des vertiges, l'extension de Tinflammation.
La constatation d*un polype est généralement facile à l'inspection ; mais il faut, à laide d'un stylet manœuvré avec prudence, déterminer leur siège exact, l'existence d'un pédicule.
Traitement.
Le traitement consiste dans l'ablation. Quand son développement n'est pas excessif, qu'il ne produit pas la rétention du pus ni de symptômes de compression, on peut se contenter de réduire peu à peu la tumeur à l'aide d'instillations d'alcool rectifié, de glycérine iodée, de cautérisa-
tions. Pour ces derniére8,on emploiera le nitrate d'argent, l'acide chromique, le caustique de Vienne, le chlorure de zinc en crayon. Le cautère galvanique est beaucoup plus rapide et plus sûr; il permet en outre d'atteindre le pédicule et d'empêcher les récidives très fréquentes des polypes.
Vablation se pratique, pour les petits polypes, à l'aide d'une curette à bords tranchants. Pour les polypes volumineux il ne faudra jamais recourir à l'arrachement, car le polype peut être implanté sur un point carié de i'os, sur la membrane du tympan ou sur les membranes des fenêtres labyrinthiques. 11 est préférable de se servir du polypotome de Wilde (fig. 1657), de Baratoux ou autres. Si le polype est très volu-
Fig. 1657. — Polypotome de Wilde.
mincux, on en enlève d'abord une portion. On se fait ainsi du jour qui permet de se rendre compte de son implantation. On peut encore l'écraser entre les mors d'une pince, mais sans exercer de tractions. Les parties écrasées sont éliminées dès le lendemain et il est plus facile alors de pousser l'anse du serre-nœud jusqu'au pédicule.
Ce dernier devra être cautérisé avec soin après l'ablation du polype ; à défaut de cautère galvanique, on aura recours au nitrate d'argent, à des attouchements avec le laudanum pur, de la poudre d'alun ou d'acétate de plomb, portée sur le pédicule à l'aide d'un petit pinceau.
Paroi osseuse, — Elle est souvent atteinte de rarie ou de néa^osejle plus souvent limitées. Ces altérations ont leurs lieux d'élection qui sont, par ordre de fréquence : l'apophyse mastoïde, la partie moyenne de la paroi postérieure du conduit, les parois de la caisse, et le plus souvent la paroi supérieure. La carie est beaucoup plus fréquente que la nécrose. Chez les enfants, cette dernière prend quelquefois une certaine extension ; ainsi on a observé l'élimination de tout le cadre osseux du tympan, du conduit auditif presque entier dulimaçon. A la suite de ces éliminations, le pus peut facilement fuser vers la jugulaire, vers l'apophyse mastoïde, vers les méninges, etc.
Le diagnostic de ces altérations osseuses est
fort difficile, car elles n'ont pas de symptômes propres ; la marche de la maladie, la persistance de la suppuration, malgré un traitement rationnel, permettentde les soupçonner. L*examen microscopique du pus donne seul un signe certain, lorsqu'on y trouve des débris osseux. Elles aggravent naturellement le pronostic, d'autant plus qu'elles se rencontrent plus particulièrement chez des sujets scrofuleux, tuberculeux ou atteints de syphilis.
Symptomatologie générale de l'otorrhée.
Le symptôme dominant est l'écoulement de pus par l'oreille. Cette suppuration varie beaucoup comme quantité et est quelquefois excessivement abondante.
Le pus est généralement jaunâtre, épais, quelquefois teinté de sang. On a observé sa coloration en bleu due à des vibrions. Son odeur est tantôt fade, tantôt horriblement fétide.
Le conduit auditif est macéré, quelquefois ulcéré, rétréci, soit par gonflement, soit par décollement du périoste, des végétations polypeuses.
Le pus peut se faire jour par la trompe et couler dans la gorge (otorrhée gutturale). Les malades présentent alors une haleine très fétide ; ils ont la bouche mauvaise et perdent l'appétiL Le contact du pus irrite la muqueuse latérale du
