HÉMORRHAGIE DANS LA CAVITÉ DE L* ARACHNOÏDE. — TRAITEMENT

processus si heureusement étudié par Rindfleisch et par E. 0. Shakespeare. Quand Tépanchement est considérable, au lieu de fausses membranes, on peut avoir de Yéritables kystes, soit uni- soit multiloculaires, dont le contenu Tarie depuis les restes diversement décolorés du caillot primitif à ce qui parait être de la sérosité pure. On peut aussi trouver des caillots récents, dos à la rupture des vaisseaux de nouvelle formation appartenant au kyste. Ces kystes peuvent contracter des adhérences plus ou moins parfaites avec les deux feuillets de l'arachnoïde, mais d'ordinaire ils sont solidement attachés à Tarachnoïde pariétale seule. Plus rarement on les trouve attachés lâchement au feuillet pariétal par quelques filaments, ou parfaitement libres dans le sac arachnoîdien. Ils peuvent avoir un volume considérable, comme celui observé par le D' Quain, qui mesurait 19 centimètres de long et 4 centimètres de large dans sa plus grande dimension. Le kyste avait produit une dépression correspondante sur la face supérieure de l'hémisphère cérébral (4). Communs à tous les âges de la vie, ces kystes, quand ils sont volumineux, compriment et aplatissent les circonvolutions sous-jacentes et diminuent la capacité du ventricule correspondant. Dans la première enfance, on les a vus produire le refoulement des os du crâne en dehors (2).

Virchow a fait voir que certains kystes sanguins intra-arachnoïdiens ont leur origine dans la rupture des vaisseaux appartenant aux fausses membranes inflammatoires d'organisation nouvelle.

Symptômes.

L'épanchement, quand il est limité, ne se manifeste par aucun symptôme caractéristique, et même quand il est considérable, il peut ne pas déterminer de signes évidents de compression. Les symptômes sont sujets à être masqués par ceux de la déchirure cérébrale, qui accompagne fréquemment l'épanchement intraaraclmoîdien. Da Costa donne comme symptômes ordinaires « des douleurs de tête, de la somnolence et un coma profond avec paralysie, et sans toesthésie ni pouls lent, mais avec relâchement

te muscles et quelquefois convulsions ».

Quand l'épanchement est circonscrit ou limité ^ttn seul hémisphère, les symptômes sont iden-

I) Trans, Path, Soc, Lond., vol. VI, p. 8. ()• Lancet, vol. I, p. 41(>, 1846.

tiques à ceux que présentent les épanchements entre l'os et la dure-mère. Dans la plupart des cas, le malade, après s'être remis du choc, demeure pendant une certaine période en pleine connaissance. Quand il n'en est pas ainsi, c'est qu'il existe probablement une dilacération étendue du cerveau, et le pouls a plus de tendance à être rapide, petit et faible, que lent et plein. La respiration, d'après S.-W. Gross, est plutôt pénible que stertoreuse. L'inégalité marquée des pupilles est rare, et l'hémiplégie n'est pas aussi nette que dans l'épanchement sous-crânien.

Diagnostic.

Dans les circonstances les plus favorables, le diagnostic différentiel ne peut être que probable, et bien souvent il est impossible.

D'après S.-D. Gross, les enfants, « avant que le travail d'ossification soit complètement achevé »,*sont atteints d'épanchement sanguin intra-arachnoïdien à la suite de coups sur la tête. <c Le petit blessé démeure dans un état d'insensibilité, et présente habituellement des convulsions ou des secousses spasmodiques, et peut-être un certain degré de slertor. » Le cuir chevelu est d'ordinaire fortement contus, mais, par suite de l'élasticité des os, il n'y a pas de fracture. La fontanelle paraît élevée un peu audessus de son niveau normal-, tandis que la pression à ce niveau révèle une augmentation de tension et peut exagérer tous les symptômes, surtout la tendance aux convulsions.

Pronostic.

Le pronostic est fâcheux (i), car, même en cas de guérison, on peut noter comme suites une céphalalgie constante, de l'irritabilité du caractère, de l'épilepsie ou de la folie (2).

Traitement.

Dans la plupart des cas, ce doit être celui des autres traumatismes graves de la tête : application locale du froid, émissions sanguines, iodure et bromure de potassium, tels sont les moyens qui peuvent paraître indiqués. Dans

(1) Un ëpanchement égalant en volume le sixième ou même le cinquième de la capacité du crâne parait nécessaire pour entraîner la mort.

(2) Dict, de méd, et de chir. pratiques, t. XI, p. 407 ;

Blandin, Anat, topogtnphique, 2* éd., p. 36, 1834;

Holmes's System of surgery^ 3d éd., vol. I, p. 579.

CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE

quelques cas peu communs, où, par suite de la petite quantité de sang épanchée, les symptômes rappellent ceux de i'épanchement entre le crâne et la dure-mère, on peut recourir au trépan ; Topération s'est alors montrée quelquefois heureuse. Après que la rondelle osseuse a été enlevée, la dure-mère fait voussure dans l'orifice ; elle offre un aspect bleuâtre et ne présente pas de pulsations. Il faut alors inciser la membrane pour donner une issue libre au sang épanché (1). Dans deux au moins des observations publiées, cette voussure de la dure-mère ne se manifesta que plusieurs heures dans un cas, trente-six heures) (2) après la trépanation. Chez les enfants, Gross l'ancien recommande les émissions sanguines, les applications froides sur la tète, les lavements stimulants, et les purgatifs drastiques, quand le petit malade a recouvré la faculté d'avaler. Ces moyens demeurent-ils impuissants à procurer une amélioration, il conseille de pratiquer une incision cruciale sur la fontanelle ef de ponctionner la « membrane distendue et qui peut présenter un aspect pourpré », en faisant une ouverture aussi petite que possible pour assurer le but qu'on se propose ; après quoi, il faut appliquer avec soin des bandelettes adhésives, des compresses et un bandage roulé.

Pour conclure, au sujet de l'intervention opératoire, tout en reconnaissant, comme je le fais, les difficultés extrêmes présentées par le diagnostic et la petite proportion des succès obtenus à l'aide d'une opération dans les épanchements de sang à l'intérieur du crâne, je crois qu'il est trois faits qu'on ne peut nier, à savoir : que, dans un certain nombre de faits, la vie a été conservée par l'emploi du trépan; que les comptes rendus d'autopsie montrent que certains malades ont succombé à un épanchement de sang intra-crânien, qui auraient probablement été sauvés par une opération faite à propos; et que, dans les cas de ce genre, le trépan, s'il demeure impuissant à produire un changement en bien, ne saurait être regardé comme diminuant d'une façon appréciable les chances de guérison. Je ne puis m'empécher de croire qu'on laisse passer sans opération bien des malades, qui auraient pu être sauvés si le chirurgien n'avait pas été retenu — comme c'est trop

(i) Des succès ont été rapportés par Morand {Opuscules de chirurgie f t. I, p. 171, Paris, 176S); Ogle (Brodie, Med. Chir, Trans,^ vol. XIV, p. 391), etc. Trois faits se trouvent dans Brans, Handbuch der Praktischen chirurgie, Abtb. I, s. 931 (Gross).

(2) Agnew, op. cit,, vol. 1, p. 286.

souvent le cas — plutôt par la considération de ce que l'on dirait s'il pratiquait une opération inutile que par de saines contre-indications chirurgicales. Dans la pratique, tout malade qui guérit après l'évacuation d'un épanchement abondant de sang à l'intérieur du crâne peut être considéré comme arraché à la mort par l'opération, car l'expérience clinique apprend que les cas de ce genre ne se terminent presque jamais favorablement.