INFLAMMATION DE L'APOPHYSE MASTOIDE

Les inflammations superGciclles ou profondes de l'apophyse mastoïde sont rarement primitives. Elles résultent quelquefois de traumatismes, d'extension d'yne inflammation furonculeuse, mais ces cas sont exceptionnels, tandis que l'extension d'une inflammation du. conduit ou de la caisse à l'apophyse constitue la règle. On divise les inflammations mastoïdiennes en superficielles, périostiquest et en inflammations profondes ou cellulaires, en abcès extra- mastoïdiens et abcès intra-mastoïdicns.

PÉRIOSTITE DE L'ArOPIIYKF. ; ABCÈS PËRIOS- T1QU£ PfŒMASTOllMKN DE DUPLAY.

Causes.

La périostite de l'apophyse est une maladie dont la cause est le plus souvent une inflammation de la caisse. Elle est beaucoup plus fréquente dans le jeune âge que dans Vàge adulte. Chez l'enfant, la suture qui unit l'apophyse k

l'écaillé temporale n'est pas encore ossifiée et l'inflammation de la muqueuse des cellules peut s'étendre plus facilement par le tissu fibreux de cette suture. En second lieu, le conduit auditif osseux n'existant qu'à l'état rudimentaire, l'extension peut se faire directement parla continuité du périoste qui recouvre la caisse et l'apophyse. Cette extension est favorisée par diverses conditions telles que la rétention de la suppuration quand le tympan résiste, un refroidissement, un écart de régime donnant lieu à une exacerbalion aiguë dans le cours d'une suppuration chronique de la caisse ; enfin elle peut être favorisée par l'application intempestive de fomentations chaudes, d'irritants, de révulsifs, sur l'apophyse, faites dans le but de combattre une inflammation profonde de l'oreiUe.

Symptômes.

Les symptômes sont purement locaux, et on ne peut attribuer à la périostite seule aucun

APOPHYSE MASTOIDE. — INFLAMMATION DES CELLULES MASTOÏDIENNES.

symptôme subjectif spécial. Ceux que le malade éprouve résultent de Totite préexistante ou de Fexacerbation de cette dernière qui accom- "^ pagne son développement. La douleur dans le premier stade est assez modérée : c'est d'abord une tension des parties, avec chaleur et gonflement œdémateux ; la pression provoque une douleur assez vive; plus tard, quand le phlegmon se forme, les douleurs augmentent et deviennent lancinantes.

Le gonflement est très diffus, mal limité, s'étend vers la région temporale et vers le cou, régions dans lesquelles il se forme souvent des abcès migrateurs. Le sillon post-auriculaire est effacé et le pavillon repoussé en avant. Pendant la deuxième période, ou la formation du phlegmon, il existe toujours un mouvement fébrile plus ou moins prononcé.

Au bout de sept à huit jours, la collection purulente est formée, l'abcès s'ouvre et tous les symptômes s'amendent et disparaissent. Un traitement approprié peut éviter la suppuration et la maladie se termine par résolution. Mais dans les cas intenses ou lorsque l'affection a été abandonnée à elle-même, chez des sujets peu résistants, il se forme des abcès migrateurs, soit vers la région temporale, soit vers les couches musculaires superflcielles ou profondes de la région latérale du cou. Ces complications peuvent avoir des suites fort graves.

Lorsque l'abcès qui se forme siège sous le périoste, l'os mis à nu s'enflamme à son tour; l'inflammation, de superflcielle, devient profonde, s'étend aux cellules, et malgré l'ouverture extérieure de l'abcès, il s'établit une suppuration de ces dernières.

Ces cas sont toutefois assez rares, et chez les sujets vigoureux la périostite de l'apophyse présente- en général un pronostic favorable. Quand, au contraire, le malade est débilité, scrofuleux, quand un traitement rationnel n'a pas été institué à temps, toutes les complications sont possibles, y compris l'extension aux méninges et l'infection purulente.

Traitement.

Au début, il faut recourir aux antiphlogistiques, avec une énergie proportionnée aux forces des malades et à l'intensité de l'inflammation. Ce traitement évitera dans bien des cas, lorsqu'il est appliqué dès le début, le passage à la suppuration. On appliquera donc des vessies de glace, des sangsues, la ventouse de Horteloup, ou l'on aura recours à l'incision de

Wilde. Cette dernière, pour être efficace, devra être énergique, d'une étendue de 3 centimètres et pénétrer jusqu'à l'os. Le sillon post-auriculaire se trouvant effacé par suite du gonflement, on devra se tenir à au moins un centimètre en arrière du pavillon, afin de ne pas blesser l'artère auriculaire postérieure. On laissera le sang couler plus ou moins longtemps, puis on remplira l'incision de charpie et on continuera les applications de glace.

L'incision procure un grand soulagement au malade, et lors même que l'inflammation ne cède pas aussitôt et que la suppuration est inévitable, ceUe-ci trouvera plus facilement à se faire jour par cette incision.

Si le malade refuse l'incision, il faut appliquer des sangsues en dessous de l'apophyse, au nombre de 2 à 3 chez les enfants et de 8 à 10 chez l'adulte.

Quand la suppuration s'établit, il ne faut pas attendre l'ouverture spontanée de l'abcès, mais l'ouvrir dès que la présence du pus est constatée.

L'abcès communique souvent avec le conduit auditif, et lorsqu'on le comprime le pus sort de côté. Mais dès que l'on cesse la compression l'abcès se remplit de nouveau. Dans ces cas il faut encore donner une autre issue au pus par une ouverture cutanée, afin d'éviter le contact permanent du pus avec le conduit, la carie de l'os sous-jacent à l'abcès et d'abréger la durée de la maladie. Quand l'abcès est ouvert, il faut toujours procéder à l'exploration de l'os à l'aide d'un stylet, afin de constater l'étendue de la dénudalion, l'existence d'une carie, la communication avec les cellules, le décollement des parties molles du conduit, etc.

Si la périostite est consécutive à une inflammation de la caisse ou du conduit, il faut traiter ces affections dont l'amélioration seule peut amener une détente rapide des phénomènes mastoïdiens.

ir^FLAMMATION DES CELLULES MAS- TOÏDIENNES.'

L'inflammation des cellules mastoïdiennes est toujours consécutive à celle de la caisse ou du moins évolue toujours avec eUe, lors môme qu'efle aurait eu pour point de départ une périostite. Les communications entre les cellules et la cavité tympanique sont si larges qu'il est difficile de comprendre qu'une d'elles puisse être atteinte isolément. Dans le catarrhe simple de la caisse, la muqueuse des ceUules est hypérémiée et couverte d'exsudats ; la sclérose de la

P. GUERDER. — BLESSURES ET MALAJ)1ES DES OREILLES

caisse s^étend également aux cellules ; à plus forte raison doit-il en être ainsi lorsqu'il existe une inflammation suppurative aiguë ou chronique. C'est alors que Tinflammalion inlra-mastoidienne prend une réelle importance, car le pus qui s*y accumule, ne trouvant pas une issue surfisante parToreille, cherche à se frayer d'autres voies vers l'extérieur.

L'abcès inlra-mastoïdien se développe donc principalement toutes les fois que la suppuration rencontre des obstacles à son écoulement au dehors: les conditions sont multiples : gonflement du conduit auditif; intégrité de la membrane du tympan ou insuffisance de perforation, obstruction par un polype, par du pus desséché et caséeux, par un corps étranger tel qu'une boulette de coton trop enfoncée. En dehors de ces conditions, la suppuration prolongée des cellules, tout en trouvant un écoulement suffisant par le conduit, a déterminé la carie ou la nécrose des parois des cellules, et le pus vient s'accumuler sous la peau qui recouvre la région mastoïdienne, et si la carie a atteint la paroi interne, il s'étend vers la cavité crânienne. Rappelons-nous ici quel danger imminent résulte des suppurations des cellules chex l'enfant surtout, chez qui elles ne sont qu'à l'état rudimentaire et en rapports si intimes avec les méninges. L'état diploïque de l'os favorise ici l'inflammation et la rétention du pus.

Symptômes.

La maladie débute généralement dans le cours d'une otite aiguë et pendant une exacerbation d'une otite chronique suppurée, soit par suite d'une extension de l'inflammation, soit par suite de rétention de la suppuration. L'apophyse devient douloureuse au toucher, un gonflement œdémateux survient, limité au début, mais qui ne tarde pas à s'étendre vers la tempe. La peau devient rouge, tendue et on peut constater une fluctuation obscure. Cette fluctuation devient plus nette lorsqu'on fait pratiquer au malade l'épreuve de Valvalsa parce que la pression de l'air refoule le pus sous la peau. Quand le tympan est perforé, la pression sur l'apophyse augmente l'écoulement du pus par cette perforation . Lu fluctuation est rarement nette, le pus se trouvant sous le périoste. Quand la lamelle externe de l'os est cariée sur une grande étendue, le doigt qui comprime ne rencontre plus la résistance et la dureté que présente un os sain. Quelquefois il ne se forme pas de véritable col-

lection sur l'apophyse ; le pus fuse le long du muscle sterno- mastoïdien.

On distingue, d'après Duplay, l'abcès des cellulesde la périostite d'après les caractères locaux suivants. Les douleurs sont moins vives, le sillon auriculaire persiste parce que le gonflement est moins diffus, plus limité, surtout au début Enfin l'examen du conduit permet de voir les signes delà périostite sur la paroi postérieure qui en est le siège le plus habituel et l'intégrité de la caisse, tandis que la suppuration des cellales s'accompagne presque toujours d'une sup* puration de la caisse.

Marche.

La marche de la maladie est très variable* 11 peut arriver que l'abcès se fasse jour spontanément à la peau de l'apophyse, qu'il s'établisse une suppuration plus ou moins longue jusqu'à l'élimination des séquestres suivie de cicatrisation ou d'une fistule permanente. Cependant il arrive que la suppuration a marché vers l'extérieur et que l'abcès s'est ouvert sans qu'il en résulte aucun amendement dans les symptômes. 11 survient tout à coup des phénomènes cérébraux graves qui indiquent que l'extension s'est faite à la fois vers le dehors et vers la carité crânienne. Enfin l'abcès de ces cellules a pu se propager vers le crâne sans donner lieu à aucun symptôme extérieur. Une otorrhée est abandonnée à elle-même; subitement éclatent des accidents cérébraux graves, et à l'autopsie on trouve dans le conduit un polype qui a provoqué la rétention de la suppuration; les cellules mastoïdiennes sont pleines de pus, la paroi externe est cariée, une méningite localisée plus ou moins ancienne a pris subitement une extension générale, ou bien il existe un abcès du cerveau, une thrombose du sinus latéral.

Les phénomènes qui accusent une extension vers la cavité crânienne consistent en vertigesy une céphalée intolérable, des vomissements répétés. Bientôt surviennent du délire, des soubresauts des tendons ou de véritables convulsions suivies de coma qui se termine rapidement par la mort.

Dans les cas d'abcès du cerveau les symptômes consistent dans une torpeur, un état semicomateux que les excitations les plus vives ont de la peine à dissiper momentanément ; puis une hémiplégie survient et le malade succombe dans le coma.

La thrombose du sinus latéral se caractérise par de la fièvre, des sueurs profuses, une teinte