CALCULS NASAUX OU RHINOLITHES

le plus commun, le laisser être a?alé, afin qu'il soit ensuite expulsé par le rectum ? D'après ma propre expérience, je puis dire que quand c'est nécessaire, on peut le faire avec impunité, mais je ne prétends pas que Ton doive recourir d'emblée à ce procédé.

Je n'ai jamais vu un corps étranger tomber dans le larynx, bien que certains auteurs en signalent le danger, ce qui fait que je n'ai jamais jugé ulile de suivre leur conseil et de protéger Ventrée de cet organe. Ce procédé, qui n'a rien de chirurgical, je l'admets, m'a toujours donné les meilleurs résultats. Morrman rapporte un cas où un corps étranger placé très en arrière a pu être poussé en avant, de façon à pouvoir être saisi avec une pince, en fermant la bouche du patient et en l'obligeant à respirer par le nei. Dans les cas rares où les moyens ci-dessus échouent, on peut être obligé de faire une incision externe. Les opérations qui ont été pratiquées dans ce but sont les suivantes : divisions de l'aile du nez (Vidal), divisions de la ligne médiane (Dieffenbach), incisions sur le bord gingival de la lèvre supérieure en continuant la dissection en haut (Rouge). Enfin, pour aller d'un eitréme à l'autre, Watson conseille de laisser le corps étranger livré aux efforts de la nature aidée en partie par l'art.

Avec le temps, il se fait autour de lui une ulcération qui a pour effet de le détacher du point où il était implanté, et on peut alors l'expulser tvecladouche,introduitedans la narine opposée.

C4LCUL8 NASAUX OU RHINOLITHES.

On trouve parfois dans les fosses nasales des concrétions calcaires dont l'origine est proba- Uement due à des corps étrangers durs, introduits dans les narines depuis longtemps et qui jouent alors le rôle de nucléus autour desquels Tiennent s'accumuler les dépôts consistant surtout, d'après Demarquay (1), en phosphate de chaux et de magnésie, en chlorure de sodium, tt carbonate de chaux, de magnésie, de soude, c'est-à-dire tous les sels contenus dans le séïum.

On trouve disséminées dans la littérature mé- ^cale des observations où le calcul avait atteint ^68 dimensions extraordinaires, le volume d'un ^uf de pigeon par exemple, pesant 10 à 15 gr. Oemarquay a cité un grand nombre de ces <^. Barlholin, cité par H. Cloquet (2), rap-

(1) Demtrqaay, Archives générales de méd.^ 1845.

(2) Ctoqnei, loc, ciU

porte le cas d'une jeune femme qui, après avoir souffert longtemps de céphalalgie, rendit par le nez de petits calculs dont le volume et la forme ressemblaient à des noyaux de datte. Clauder relate le cas d'une jeune femme qui expulsa par le nez une concrétion dure, arrondie, de la grosseur d'une noisette. Khern rapporte le cas d'une jeune personne qui souffrait de violents maux de tête et qui, un beau jour, vit sortir de son nez de petits calculs piriformes. Riedlin, d'Clm, Buchner, Plater, Watson et d'autres ont observé des cas semblables. Savialles m'apprend que dans un cas le nucléus était constitué par un corps étranger qui avait pénétré du dehors. On trouve des cas analogues très remarquables dans l'ouvrage de M. Hawkins (1). Roe (2) rapporte un cas dans lequel le rhinolithe pesait 2 grammes. J'ai parlé plus haut de deux observations de ma propre pratique.

Bien que dans tous ces cas il ait été établi qu'un corps étranger provenant du dehors avait probablement formé le nucléus de la concrétion et quoique ce soit la cause la plus commune, Watson (3) soutient qu'il est possible que les croûtes qui se forment dans le catarrhe fétide ou l'ozène puissent être retenues pendant longtemps, s'implanter et puis se recouvrir de phosphate et de carbonate de chaux; toutefois il reconnaît que c'est un fait rare. Il rapporte deux observations qui paraissent venir à l'appui de cette opinion.

Les calculs nasaux peuvent exister sur tous les points des fosses nasales, ils peuvent se former dans les sinus frontaux et maxillaires et venir apparaître dans les narines, ou bien prendre naissance sous la muqueuse, se trouvant recouverts par les tissus; en général, ils se forment dans le méat inférieur, et c'est là qu'on les trouve; on déterminera leur position exacte, d'après la façon et la direction dans laquelle ils ont été introduits. Un'est pas si facile d'expliquer la raison de leur formation. Grâfe incrimine la diathèse goutteuse. Durham, avec plus de vraisemblance, soutient que Tinflammation chronique des fosses nasales et des glandes lacrymales peut donner lieu à de telles altérations dans les sécrétions, que, si un corps étrangerse trouve là, on comprendra facilement qu'il se dépose de la matière calcaire autour de lui. Ces dépôts sont également favorisés par diverses anomalies anatomiques qui empêchent la sortie

(1) HtwkiDi, Contributions to pathoiogy and surgery^ vol. 1.

(2) Roe, Archiv of laryngohgy^ vol. I, p. 149.

(3) Watson, Diseases of tUe nose.

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des sécrétions. Brown (i) rapporte un exemple de cette nature où le rétrécissement cicatriciel de la narine, consécutif à la variole, provoqua la formation d'un calcul du poids de 4 3 grammes que l'on enleva en incisant la membrane obturante.

Après ce que^l'on vient de dire, on comprendra facilement que le volume des calculs nasaux puisse augmenter constamment par le dépôt de coucbes successives, que leur contour dépendra de la forme de la narine et que leur consistance peut être dure ou friable. Les symptômes qu'ils déterminent ont été décrits en détail à propos des autres causes d'obstruction nasale et des corps étrangers.

Cependant la douleur est un symptôme constant, et on a relaté les migraines périodiques qui disparaissaient, après l'expulsion du calcul (2). On a toujours noté l'existence d'un écoulement icboreux, muco-purulent, parfois sanguinolent et fétide. Le caractère même de cet écoulement peut faire croire à l'existence d'ozène ou de catarrhe fétide, surtout dans les cas où le calcul est enkysté sous la muqueuse ou situé tellement en arrière qu'on ne peut le voir. Cependant on le reconnaîtra toujours à la sensation et au bruit caractéristique que rend le stylet quand on le touche. La dilatation de la narine et l'obstacle respiratoire pourraien t faire confondre le calcul avec un polype (3) ; la déformation et la suppuration avec une nécrose osseuse; mais un examen direct et attentif fera lever tous les doutes. Cette dernière erreur est la plus commune, et tout le monde en connaît des exemples. Dans un cas, le calcul était volumineux; on en fit l'extraction par la lithotritie, en quatre séances; on l'avait pris pour une nécrose de l'os molaire. Fraenkel enfin attire l'attention sur le danger de confondre les calculs nasaux avec la dégénérescence calcaire de la muqueuse elle-mômc. Cet état est cependant rare. Une fois le diagnostic établi, on peut faire l'extraction du calcul d'après les mêmes procédés que ceux employés pour l'enlèvement des corps étrangers. Quand on s'est assuré qu'il n'est pas trop volumineux ni trop fermement implanté et qu'il est accessible, l'emploi de la pince sera le meilleur moyen de le retirer. Quand le rhinolithe est situé sous la muqueuse, il faudra l'inciser sous lui pour pouvoir l'extraire. Erichsen (4)

(1) Btov/n^Edinburghmedic. Journal, vol. V, p. 50.

(2) Axmann, Arch. générales de médecine, mai 1829. f3) Voltolini, Die Anwendung des Galvano-Kanstik,

20 édit, 1872.

(4) Erichsen, Science and art of surgery, vol. II, p. 390.

rapporte deux observations de cette nature. Quand le calcul est trop volumineux pour qu'il puisse être extrait par les orifices naturels, il faut, pour éviter la lacération des parties molles, le broyer à l'aide de fortes pinces et en chasser les débris à l'aide d'une seringue introduite dans la narine opposée. Cohen conseille, dans certains cas, d'enfoncer la pointe d*un bistouri sous le calcul dans les parties molles et d'explorer celui-ci avec un instrument mousse. Lorsqu'on a extrait le calcul, il faut ensuite faire un lavage complet des fosses nasales et faire des applications topiques astringentes pour diminutf l'inflammation et favoriser la cicatrisation de l'ulcération. Ces résultats sont habituellement très rapidement obtenus.