COMMOTIONS. —SYMPTOMES

JésioD Tisible ». Pour ma part, ce que j'ai tu en dÎDiqiie de la commotion cérébrale m*a conduit à croire qu'il existe, dans tous les cas de commotion, si légère que soit celle-ci, une lésion cérélurale. Lorsqu'il ne se produit pas une véritable extrsTasation de sang, la paralysie des parois ▼asculaires qui, comme Ta montré Duret, suit le spasme primitif, détermine une congestion qui peut être passagère— ne durer même que quelques heures — mais qui, je crois, existe toujours. L'étude attentive des observations et des autopsies d'une série étendue de faits m'a confaincu que, dans tous les cas de prétendue commotioD du cerveau, on a en réalité affaire soit à une congestion disséminée de l'organe, soit à une contusion de quelques portions de son tissu. Môme dans les cas les plus légers, il peut y avoir, eomme je viens de le montrer, une extrafasationintra-arachnoîdienne et une ecchymose de la substance cérébrale. Il est temps que l'esprit chirurgical se débarrasse des vieilles opinions magistrales acceptées depuis si longtemps ; car à des opinions erronées en pathologie, corre^nd sûrement une pratique défectueuse.

Les symptômes tardifs de la commotion, qu'on décrit d'ordinaire, appartiennent en réalité soit à la congestion, soit à la contusion, soit à la déchirure du cerveau, soit encore à ces trois léftioas réunies. C'est d'après les parties principalement lésées que varieront, suivant toute probabilité, les symptômes, bien qu'on ne puisse habituellemeot porter de diagnostic précis, en raison de l'étendue probable et de la nature diffuse des lésions, et de la dépendance des diverses portions du cerveau les unes vis-à-vis des aotreSy tant au point de vue anatomique qu'au point de vue physiologique. Avec ces remarques, il est facile de comprendre qu'on ne saurait donner un tableau de symptômes distinctifs, à l'aide desquels la commotion et la compression poissent être différenciées; car les prétendus symptômes de la commotion sont en réalité ceux de lénoos fort différentes des organes encéphaliques, variant d'une congestion paralytique passagère il'eechymose et à la déchirure du cerveau. L'extrême variété, ou plutôt le défaut absolu de constance que présentent les symptômes de la commotion en ce qui regarde les pupilles, le sensorium, etc., indique clairement qu'on se trouve en présence de lésions fort diverses, qui ont été démontrées bien souvent à l'amphithéfttre ; cependant un auteur récent décrit comme un exemple de commotion mortelle un fait où l'on trouva une extravasation de sang dans la moelle tOoogée.

Symptômes de la commotion.

Si les lésions consistent exclusivement ou surtout dans de simples modifications circulatoires passagères, le blessé demeurera probablement sans connaissance, ou seulement étourdi, quelques instants après l'accident ; il se relèvera seul ou avec un peu d'aide, éprouvera une sorte d'étonnement, et sera incapable de rassembler ses idées: la face sera pâle et il éprouvera des sueurs froides, des nausées et peut-être des vomissements. Au bout de peu de temps, ces symptômes disparaîtront, le malade pourra marcher, peut-être avec un léger tremblement dans les jambes ; quelques heures après, l'état normal est revenu. Telle est la règle; mais le lecteur doit se rappeler un fait cité précédemment, où avec des signes beaucoup moins évidents d'une lésion cérébrale, il existait une contusion marquée du tissu du cerveau.

Dans les cas graves, cependant, nous trouvons un état beaucoup plus sérieux. Le blessé est complètement insensible — quelquefois sans pouls — avec une pâleur extrême de la face ; le seul signe de la persistance de la vie est un effort respiratoire à peine perceptible. La peau est froide, les membres flasques, les pupilles normales ou dilatées, ou l'une dilatée et l'autre contractée, ne répondant en tous cas que paresseusement, ou même pas du tout, à l'action de la lumière. L'hémorrhagie par le nez est considérée par Gross comme un symptôme assez fréquent, et même on observe exceptionnelle-» ment un écoulement de sang par les oreilles, sans fracture. Si la guérison doit avoir lieu, la respiration se rétablit, d'abord faible et intermittente, interrompue par un profond soupir, et ensuite, peut-être, — suivant les lésions cérébrales — bruyante et laborieuse. La circulation est faible et irrégulière. Le blessé peut ordinairement garder ses urines bien qu'il puisse y avoir de l'incontinence d'urine et aussi des matières fécales. La peau est inondée d'une sueur visqueuse, et la température demeure au-dessous de la normale, de 34<*,4 à 36<*,i . Les sens spéciaux sont obtus ; le malade reste habituellement étendu avec les paupières absolument ou incomplètement fermées, ou, quand les yeux sont ouverts, sans paraître percevoir les impressions visuelles. En l'appelant à haute voix, en le secouant, on peut faire sortir le malade de sa torpeur suffisamment pour qu'il ouvre les yeux et réponde quelques paroles. Cet état, décrit d'ordinaire sous le nom de choc ou de coUapsus,

CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÈTE

peut durer seulement quelques minutes, ou se prolonger plusieurs heures, et même plusieurs jours. Le blessé peut d'ailleurs ne réagir qu'incomplètement, pour finir par succomber en apparence au collapsus^ bien que l'autopsie vienne habituellement révéler Texistence de lésions étendues du cerveau. Si la réaction se fait, on observe souvent des vomissements ; le pouls reprend son ampleur et devient moins fréquent et moins irréguiier ; la peau est plus chaude et plus sèche ; la pâleur de la face disparaît — pour faire place quelquefois à un aspect vultueux — tandis que Thébétude est remplacée parTétat mental ordinaire, ou par des vertiges, de la céphalée, du délire — dans quelques cas, assez violent pour exiger remploi de la camisole de force (1 ). La réaction peut être suivie de convulsions chez les enfants, et même chez les adultes, ou bien on observe un tremblement musculaire général ou partiel (2). Du moment que la réaction dépasse le simple retour à l'état normal, les symptômes cessent d'être ceux de la commotion, — c'est-à-dire les effets immédiats de la vibration du contenu du crâne — et deviennent aussitôt l'expression de quelque désordre causé à l'encéphale par les ondulations vibratoires.

Je pourrais m'arrêter à décrire les nombreux symptômes attribués par les auteurs à la commotion cérébrale et consacrés aujourd'hui par le temps, mais le lecteur verra que j'ai déjà énuméré des symptômes, qui sont caractéristiques d'une extravasation de sang, soit dans la substance du cerveau, soit à sa surface. Comme con- .clusion, il n*exisle pas de symptôme, ni de série de symptômes,dont l'existence, dans la commotion du cerveau, soit invariablement constante. Le pouls peut être normal, lent ou fréquent, et la respiration peut être faible, bruyante ou stertoreuse, bien que la description générale que j'ai donnée s'applique à la majorité des faits. L'explication de ces phénomènes variables se trouve dans ce fait que les centres cérébraux de la respiration ou du cœur peuvent être comprimés, irrités ou incomplètement détruits (3). Je

(1) Calleader, Saint Bartholomew's Hospital Reports, YoL III, pp. 416,418.

(3) Dans un fait de Callender, on observa du côté du braa droit des mouvements que Ton crut de nature convulsive. Un des compagnons du blessé expliqua que celui-ci était simplement occupé à « gouverner son bateau »; ces faits doivent être conservés présents à l'esprit comme servant à expliquer certaines particularités du délire de la commotion.

(3) Voir Agnew, op. cit., voL I, p. 278 ; Callender, Anatomy of Brain Shocks (Saint Bartholomew's Hot-

crois avec Sir P. Hewett qu'un grand nombre de faits de commotion qui offrent une convalescence prolongée sont en réalité des cas d'extravasation à l'intérieur du sac arachnoïdien (1). Je dois encore répéter, au risque de fatiguer le lecteur, qu'une paralysie incomplète, durable ou passagère, la perte de la mémoire, etc., ne sont pas dues à la commotion, — c'est-à-dire à k vibration de la substance cérébrale, — mais sont l'expression de quelque lésion physique du cerveau produite par cette vibration.

Le chirurgien doit être averti qu'après k réaction de la commotion, il peut se déclarer des convukions et diverses affections cérébrales, qui, tout en étant dues en apparence au traumatisme, ne sont, dans beaucoup de cas, que le simple retour d'une maladie ancienne. C'est ainsi que Callender rapporte un certain nombre de faits où des épilepsies de vieille date reparurent momentanément avec une violence sans égale, pour se calmer de nouveau. Il faut donc toujours, dans les traumatismes de k tète, s'enquérir des antécédents morbides du blessé auprès de ses amis et de ses parents. Taidai tout dernièrement le D' C. K. Mills et le D' Healy à faire l'autopsie du cerveau d'un jeune homme de dix-neuf ans, qui, trois semaines auparavant, avait reçu à la face un coup de pied de cheval, qui l'avait étourdi. En ouvrant le crâne, nous trouvâmes une méningite récente avec épanchement séreux, et deux petites tumeurs syphilitiques de la substance cérébrale. Dans ce cas, la commotion avait déterminé un degré de congestion et d'irritation suffisant pour rendre fatale une maladie de longue durée qui avait été jusque là latente et absolument méconnue. Les symptômes du côté de la tête furent notés par le malade pour la première fois une semaine environ après le traumatisme, c'est-à-dire au moment où l'inflammation intra-crânienne se manifeste pour le sujet, bien que le médecin soit peut-être capable d'en reconnaître le début à une époque moins avancée.

Pronostic de la commotion cérébrale.

11 doit toujours être réservé. Une réaction rapide, des vomissements, le retour de l'intelligence, une acuité normale des sens spéckuXf

pital Reports, vol. III, p. 415, 1867) ; et Retnarkt an the Principal Injuries of thc Head, etc, in the Hutl General Infirmary (ibid,, p. 234).

(1) Voir Hewett, op. cit., p. 602, poar deux faits concluants.

COMMOTIOiN. — TRAITEMEiNT.

l'absence de céphalalgie violente ou continue — surtout si ces signes négatifs persistent quelque temps après le sixième jour, époque ordinaire de l'apparition de l'inflammation intracrànienne — constituent un ensemble de symptômes encourageants. Un collapsus prolongé, le relâchement des sphincters, une circulation Caible, rapide, une stupeur croissante, et une respiration pénible, laborieuse, c'est-à-dire des symptômes indiquant une lésion cérébrale graye, sont autant de précurseurs à peu près infaillibles de la mort. Le retour de la stupeur, après que le blessé a repris connaissance, les cooTuIsions et l'abaissement de la température an-dessous de. la normale, devront être consi* dérés comme des signes fâcheux. « L'agitation, les cris, et un pouls rapide sont, dit Agnevir, les signes certains d'une mort prochaine. » Une réaction excessive, un pouls plein, rapide, une céphalalgie violente, du délire, la photophobie et Fotopbobie constituent, par l'indication qu'ils fournissent d'une inflammation intra-crânienne imminente, sinon actuellement existante, des symptômes de la plus extrême gravité.

Traitement.

Dans la période de collapsus, l'application de la chaleur le long du rachis et aux pieds, avec des sinapismes à l'épigastre, suffit habituellement. Comme on ne peut jamais être certain de ne pas avoir affaire à un épanchement sanguin intra-crânien ou à une contusion du cerveau, il faut recourir aux stimulants aussi peu que possible, car, en semblables circonstances, « une période de dépression serait la sauvegarde du blessé (Hewett) ». Si cependant la mort parait imminente, on peut employer ces moyens avec précaution (1). Je préfère le café chaud, qui est un bon stimulant du cœur, puis le carbonate d'ammoniaque, et enfin les préparations alcooliques, qoi, par suite de la facilité avec laquelle on se les procure, sont celles sur lesquelles il faut se rabattre le plus souvent (2). Le profes-

(1) Eo raison de cette obnnbiUtion des sens, il faut

prendre de grandes précautions en administrant les

liquides par la bouche, de peur qu'ils ne passent dans

les viries aériennes et ne déterminent de la suffsca-

tioD. Les mêmes précautions sont de mise à propos

4m sels fortement odorants, de l'ammoniaque liquide,

eic^ qu'on conseille souvent de tenir sous le nez du

\kmé. Leur emploi imprudent peut déterminer un

WÊtmt laryngien et une irritation consécutive des

v«ies aériennes.

[î) Les slimolants, quand on les donne, même en

seur Gross recommande l'emploi de lavements stimulants, par exemple à l'essence de térébenthine, etc., mais je n'ai aucune expérience personnelle de cette pratique dans la commotion cérébrale. On peut faire des injections souscutanées de whiskey ou d'éther, quand le malade ne peut pas avaler. Après une dépression marquée, il est fréquent d'observer une réaction également forte, bien qu'il n'y ait pas toujours entre ces deux états un rapport nécessaire.

Quand la réaction se maintient dans des limites modérées, on ne doit pas intervenir activement. Le repos absolu de corps et d'esprit doit être imposé. De la glace ou des liquides réfrigérants doivent être maintenus constamment appliqués sur la tête, qu'il faut raser, si le cas est grave. La tête et les épaules doivent être tenues un peu élevées. On doit administrer immédiatement le calomel qu'on fait suivre d'un purgatif salin, et répéter cette administration, quand on le juge nécessaire. S'il n'y a pas eu de perte sanguine sérieuse, il ne faut donner que de l'eau pendant les quarante-huit premières heures, ou tout au plus du lait avec de l'eau de qhaux. Comme on l'a déjà vu, même sans autre lésion, il existe une congestion cérébrale intense, qui donne aux parties afi'ectées du cerveau une coloration évidemment plus foncée dans les cas où la mort par quelque autre cause permet l'examen nécroscopique. Ce fait indique nettement quel est le principal danger dans ces cas, c'est-à-dire une prédisposition fort nette à l'inflammation, et c'est contre cette suite probable qu'il faut diriger tous nos efi'orts. J'ai eu pour règle invariable de traiter les cas les plus légers de commotion cérébrale comme s'ils eussent été graves, et, bien que les malades s'en soient beaucoup plaints, je n'ai jamais eu de motif pour regretter cette pratique. Les émissions sanguines ne sont jamais indiquées dans la période de dépression, et Je n'ai Jamais eu l'occasion d'y recourir même dans celle de réaction.

A une période plus avancée, s'il existe un délire marqué, de la fièvre, avec face vultueuse, chez un sujet robuste, les émissions sanguines, soit saignée, soit ventouses scarifiées, peuvent se montrer utiles. Quelques chirurgiens conseillent de petites doses de mercuriaux à titre

petite quantité, à de trop courts intervalles, peuvent demeurer dans Testomac sans être absorbés, tout le temps du collapsus, pour être absorbés d'un coup au moment de la réaction ; ils peuvent ainsi produire une excitation cardiaque dangereuse.

CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIOiNS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE.

d'altérants. Je ne vois aucune objection à leur emploi. Le bromure de potassium ou la teinture d'opium , à petites doses répétées, conviennent dans les cas d'agitation ou d'insomnie extrêmes. Avec la cessation des symptômes aigus ou s'il survient de l'épuisement, il faut prescrire un régime plus généreux et recourir prudemment aux stimulants. Pendant la convalescence, les toniques sont quelquefois utiles. Le décubitus dorsal, transformé graduellement en station assise à l'aide de coussins ou d'un lit mécanique, est obligatoire pendant dix ou quinse jours au moins après que la convalescence apparente est commencée.