CONTUSION DU CERVEAU

pédoocules du cervelet et du cerveau ne sont foe rarement le siège d*extravasation, et, quand as sont intéressés, il est ordinaire d'observer en même temps des extravasations intra-arachnoîdieoues. Le pont de Varole est quelquefois, mais rarement, le siège de contusions.

Le cervelet est très fréquemment contus ; c'est sa Usée inférieure qui est la portion la plus hahitueUement lésée. Les points eccbymotiques sont d'ordinaire petits, superficiels, et limités à on seul lobe, bien qu'on ait observé des extravasatioDS étendues dans les parties profondes, comme dans un cas mentionné par Hewett, ou dans an cas de Blandin, où Ton trouva des (achea ponctuées multiples dans toute la masse de l'organe. Ces lésions accompagnent firéf qnemment les déchirures et les contusions d'autres portions du cerveau, bien qu'elles paissent être déterminées par des traumatismes légers, comme la chute d'un ivrogne dans la rue.

Le cerveau est plus souvent contus à la face inférieure qae partout ailleurs. L'étendue de la lésion varie de quelques plaques de contusions limitées à l'écrasement de toute la surface d'un lobe, ou même de deux lobes à la fois (1). Le tissu cortical et le tissu médullaire peuvent être intéressés sur une grande étendue, assez grande même pour qu'un des ventricules latéraux soit ouvert. L'étendue des désordres produits dans la sabstance cérébrale n'est pas toujours proportionnée au degré de la force agissante. C'est ainsi qu'il existe une observation où, après une chute de la hauteur seulement de huit pieds, il se produisit une contusion étendue et une dilacération des lobes antérieurs des deux hémisphères, avec une déchirure pénétrant dans le ventricule latéral droit et assez large pour admettre aisément le doigt. En outre, les parties profondes du cerveau peuvent être contusionnées, et cela, dans quelques cas, sans lésion de la surface extérieure de l'organe, on tout au moins sans lésion correspondant par son siège à celle des parties profondes. Toutes les portions du cerveau sont exposées à

ans Itémorrhagie soaft-tncbnoldienne «a nifean da balbe et de la protubénnce. En ouvrant le quatrième ventricule, on trouva dans le plancher un petit foyer central, avec deux foyers secondaires, un de chaque côté de la ligne médiane. Ce sont précisément les lésions que Duret a observées dans ses expériences lor la commotion.

(1) Le mot loU est employé ici dans le sens où le prenaient les anciens anatomistes, divisant chaque hémisphère en lobes antérieur, moyen et postérieur.

des lésions, qui peuvent être assez limitées en étendue pour n'être reconnues que par l'examen le plus minutieux. Une fois, on a trouvé le septum lucidum contus et déchiré dans presque toute sa longueur, avec une extravasation ponctuée dans le reste du septum et dans la partie postérieure de la voûte à trois piliers. On ne découvrit aucune autre déchirure du cerveau, bien que du sang se fût épanché en petite quantité dans le sac arachnoîdien et dans l'épaisseur de la pie -mère sur différents points. Je mets cette insistance à citer les faits précédents, auxquels je vais tout à l'heure en ajouter d'autres, parce qu'ils démontrent avec quelle facilité on peut méconnaître une lésion sérieuse du cerveau, à moins de faire l'autopsie la plus minutieuse et la mieux conduite, et comment l'erreur consistant à admettre une ce commotion sans lésion cérébrale » peut se perpétuer. Dans un autre cas, la seule lésion que présentait la masse cérébrale était une très petite extravasation de sang dans la voûte à trois piUers, une seconde extravasation à sa face inférieure, et u plusieurs épanchements ponctués » à la surface de la couche optique. En outre, il existait des extravasations dans la pie-mère, sur les lobes postérieurs du cerveau et la partie postérieure du cervelet. Dans un autre cas encore, on découvrit une extravasation du volume d'une noix dans le centre ovale, près du corps calleux. En môme temps, il existait plusieurs couches minces de sang extravasé dans le sac arachnoîdien. Enfin, je désire appeler l'attention sur les résultats nécroscopiques d'un quatrième cas, résultats montrant quelles suites sérieuses peut avoir une lésion en apparence insignifiante. Sir Prescott Hevrett déclare qu'il existe, dans le Musée de l'Hôpital Saint- Georges, un cerveau sur lequel le ventricule était rempli de sang à la suite de l'ouverture d'une grosse veine, produite par une légère déchirure du septum lucidum^ qui intéressait aussi le plancher du ventricule latéral gauche. Dans la forme disséminée de la contusion cérébrale, les foyers de sang extravasé, au lieu de se trouver réunis, sont épars dans toute l'épaisseur du cerveau, où ils occupent non seulement la surface, mais encore les parties profondes de l'organe. Dans quelques faits peu communs, les parties profondes peuvent être seules intéressées. La forme diffuse de la contusion du cerveau est une affection fort rare, et qu'il n'est pas aisé de reconnaître ; il n'est pas douteux qu'elle passe souvent inaperçue, faute d'un examen suffisamment attentif. La contusion diffuse du cerveau

CHARLES B. ^iANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQL'ES DE LA TÈTE.

se présente sous forme de petits foyers de sang extravasé parsemés dans la substance cérébrale. La dimension des extravasations varie depuis une pointe d'épingle à un pois cassé. Quand elles ont ce dernier volume, on ne peut guère les méconnaître, mais, quand elles sont plus petites, on pourrait prendre les points qu'elles forment pour les orifices des vaisseaux cérébraux. La distinction est facile quand on se rappelle que, s'il s'agit des orifices béants de vaisseaux sectionnés, on peut aisément faire disparaître le pointillé sanguin en essuyant la pièce, l'aspect redevenant le même quand on soumet le cerveau h une légère pression. Les extravasations miliaires ne disparaissent pas par l'essuyage, et quand on les enlève avec la pointe du scalpel, elles laissent de petites dépressions dans la substance cérébrale. Examinée peu de temps après l'accident, la substance cérébrale est normale en apparence autour des extravasations, mais, quand on l'observe quelques jours après l'accident, on voit autour de chacun de ces épanchements miliaires des cercles concentriques d'un jaune verdâtre ; en d'autres termes, l'aspect est le même que pour la contusion de tout autre tissu.

Bien que d'ordinaire les extravasations miliaires soient en grand nombre, dans quelques cas il en existe assez peu pour qu'on ne puisse, après les recherches les plus attentives, découvrir qu'une petite tache rouge çà et là. Dans un fait cité par Hewett, on trouva trois très petites extravasations dans le lobe antérieur gauche, une quatrième petite dans la voûte à trois piliers, et une cinquième dans le lobe droit du cervelet. 11 existait quelques extravasations légères dans l'arachnoïde et la pie-mère, mais on ne découvrit aucune fracture du crâne (1). Je crois avoir démontré avec une suffisante évidence que ces extravasations, qu'elles soient circonscrites ou disséminées, appartiennent non point à la commotion, mais à la contusion du cerveau. Quand elles sont diffuses, elles résultent de la cessation brusque de la compression produite par les gaines lymphatiques périvasculaires, dont le volume et la tension avaient augmenté en raison de l'impulsion donnée au liquide cérébro-spiral par la force compressive que, suivant les expériences de Duret, le choc exerce sur le crftne en raison de son élasticité (2). Souvent il y a contusion directe au-dessous de la portion du crâne percutée, mais cette contu-

(1) Hewett, op. cit,^ vol. I, p. 607.

(2) Voir les expériences de Daret, op, cit., p. 53.

sion existe rarement seule, sans s'accompagner d'ecchymoses dans d'autres régions du cerveau, sauf quand elle est le résultat direct de l'enfoncement des fragments. Dans beaucoup de cas l'extravasation siège sur le point directement opposé au point percuté, et semble le résultat d'un contre-coup. Contusion directe et contusion par contre-coup coïncident souvent dans les traumatismes graves de la tête.

Les portions supérieures du cerveau sont rarement atteintes de contusion, car, sur trente-six cas de fractures ayant leur point de départ à la voûte mais s'étendant à la base, cinq fois seulement on constata une contusion de la face supé* rieure des hémisphères (Hewett). Toutes les portions de la base du cerveau ne sont pas également exposées à la contusion, f^s lobes moyens sont plus fréquemment contus, les lobes antérieurs sont moins souvent lésés, tandis que les lobes postérieurs ne le sont que rarement. Sur les trente-six cas réunis par Hewett, la contusion portait vingt-cinq fois sur les lobes moyens, dix-huit fois sur les lobes antérieurs, et cinq fois seulement sur les lobes postérieurs. Dans douze cas où le traumatisme était d'une exceptionnelle gravité, les lobes antérieur et moyen étaient contusionnés en même temps. Quant aux raisons de cette fréquence plus grande des lésions dans une région que dans les autres, je ne saurais accepter celles fournies par sir P. Hewett et sir B. Brodie, car elles me paraissent en contradiction avec les données anatomiques. Sur le crâne macéré il existe, à la vérité, un grand nombre de « saillies irrégulières et anguleuses », mais sur le crftne frais je nie qu'il en soit ainsi. Dans le paragraphe consacré aux fractures du crâne, j'ai essayé de rendre ces difi'érents points évidents, et d'expliquer pourquoi les lobes moyen et antérieur sont si fréquemment contus.

Symptômes et diagnostic de la contasion

cérébrale .

Ils sont assez incertains pour qu'il soit permis de se demander si ces lésions possèdent des signes pathognomoniques. En l'absence detoute fracture — absence probable ou démontrée, — après que les premiers symptômes de choc ont disparu, s'il existe une perte de connaissance prononcée ou une somnolence marquée, sans stertor, ou s'il y a une agitation et une inquiétude extrêmes, il est extrêmement probable qu'il s'agit d'une contusion du cerveau. S'il existe de la contracture d'un ou de plusieurs