CONTUSION CÉRÉBRALE. — SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

membres, ou de groupes musculaires isolés, surtout des muscles des doigts, la somme de probabilités s'élève presque à une certitude. Quand à ces signes s'ajoutent des paralysies isolées marquées, je crois qu'on est autorisé à affirmer Fexistence d'une contusion, pourvu qu'on pui«se mettre de côté les lésions irritatiîes de la dure-mère. Ces lésions, comme je l'ai déjà dit, s'observent plus souvent du côté blessé — à supposer que cette blessure ait été déterminée par une violence circonscrite — et ne déterminent jamais de paralysie. Les épanchements de sang dans le sac arachnoîdien, quand ils sont légers, ne se traduisent ordinairement par aucun symptôme. Môme quand le sang est épanché en grande quantité, les symptômes sont ceux de la compression, et non de rirritation de la substance cérébrale, et, quand ces deux ordres de symptômes se rencontrent à la fois, je considère ceux d'irritation comme dus à la contusion cérébrale concomitante. Dans les cas de contusion légère, on a noté la contraction incomplète d'une pupille, la paralysie incomplète d'une paupière, l'affaiblissement de la vision, la difficulté de la parole, des spasmes légers des muscles de la face. A moins qu'il p'existe une preuve du contraire, si, après que le crâne a été soumis à une violence diffuse, des symptômes cérébraux marqués — autres que l'hémiplégie — persistent après que le choc a disparu, on doit trouver après la mort dans la plupart des cas une contusion et une déchirure du cerveau. J'hésite à m'éloigner sur ce point d'une autorité aussi distinguée que sir Prescott Uewett, tout en reconnaissant, comme je le fais, qu'une contusion grave du cerveau peut exister sans présenter aucun symptôme durant plusieurs jours après l'accident, ou mt^me que tout symptôme peut faire absolument défaut. Mais si, parce que le diagnostic est difficile et parce qu'on doit quelquefois s'exposer à une méprise quand on s'aventure à formuler une opinion précise, le chirurgien doit être détourné de s'y essayer, il lui faut abandonner tout espoir de faire aucun progrès dans le diagnostic des traumatismes de la tète.

Il est une variété de contusion cérébrale que je suis sûr d'avoir observée un certain nombre de fois et que je vais maintenant entreprendre de décrire. C'est cet état qu'Erichsen a désigné sous le nom à*irritati<m cérébrale. J'ai maintes fois reconnu l'exactitude de la description de cet auteur. Il est probable que, dans ces cas, la substance cortic^e du cerveau est le siège d'une contusion diffuse et d'une congestion intense,

mais il est possible que cette dernière lésion existe seule. Le blessé prend une attitude particulière et très caractéristique : il est couché sur le côté et « courbé dans un état de flexion générale ». La tête est fléchie surla poitrine, le tjronccourbé en avant, les genoux repliés sur l'abdomen, les jambes rapprochées des cuisses, et les bras fléchis avec les mains repliées. Le blessé « ne demeure pas sans mouvement; au contraire, il est inquiet et, quand on l'irrite, s agite eu tous sens ». u Si agité qu'il puisse être, il ne redresse jamais son corps et ne se met jamais dans le décubitus, mais toujours il revient à son attitude de flexion. » Il résiste violemment à tous les efforts que l'on fait pour ouvrir ses paupières, qui sont étroitement closes ; mais arrive-t-on à découvrir l'œil, on trouve que les pupilles sont contractées. La peau est pâle, fraîche ou froide; il n'y a pas de chaleur à la tête ; le pouls est lent — rarement il dépasse 70 — petit et faible. Les sphincters sont ordinairement indemnes, et le malade vide sa vessie quand lien est besoin, bien que quelquefois on observe de la rétention d'urine. « L'irritabilité d'esprit est le caractère prédominant. » Inconscient et ne prêtant aucune attention à ce qui se passe, le blessé, quand on l'appelle à haute voix, « montre de l'irritabilité, fronce le sourcil, se retourne brusquement, murmure d'une voix indistincte, et grince des dents. «Iln'yapasdestertor pendant le sommeil. Après qu'il s'est écoulé une à trois semaines, le pouls gagne comme qualité, la température cutanée se relève, la tendance à la flexion cesse et le malade se redresse. L'irritabilité de caractère u fait place à de l'imbécillité », et il y a une évidente faiblesse d'esprit. La guérison est lente d'ordinaire, mais elle peut finir par être complète. Des complications secondaires peuvent naturellement se produire à une période plus tardive. Erichseu dit que « l'irritation cérébrale » est d'ordinaire consécutive à des coups sur le front ou les tempes, mais dans les faits les plus marqués que j'ai observés il s'agissait de traumatismes ayant porté sur d'autres régions delà tête.

Pronostic.

La contusion du cerveau est une lésion fort dangereuse, cependant quelques faits se terminent favo'rablemenL Quand la guérison a lieu, le mode de réparation est le môme que pour les hémorrhagies apoplectiques dans la substance du cerveau. Dans les cas les plus légers, toute trace de la lésion peut disparaître, ou, quand la mort survient par une cause indépendante et

CHARLES B. NAI^CREDE. * LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE

quelque temps après l'accident, on peut trouver une cicatrice plus ou moins dense, quelquefois avec un peu de matière colorante au centre. Comme exemple des méthodes de réparation dans les cas plus graves, sir P. Hewett (1) donne la description suivante de Tétat du cerveau chez un sujet atteint vingt ans auparavant de contusion étendue et de déchirure de cet organe :

Le» circonvolutions de la partie antérieure des deux hémisphères du cerveau présentaient une excavation étendue ; Tarachnolde et la pie-mère passaient comme un pont sur les deux dépressions, de façon à comprendre an- dessous d'elles un espace libre qui était rempli par du tissu aréolaire lâche et de la sérosité. Dans rhémisphère droit, Toriflce de l'excavation était presque circulaire; il mesurait près de quatre centimètres de diamètre et se trouvait disposé de telle façon que le bord inférieur était près de la base du cerveau, tandis que le bord interne était voisin de la scissure médiane. La profondeur de Texcavation était d*à peu près deux centimètres et demi, et les circonvolutions qui l'avoisinaient étaient normales. La cavité commençait brusquement, dans sa plus grande partie; mais on pouvait retrouver une ou deux dreonvolutioDs presque effacées le long des parois, qui prétentaient une surface unie et étaient tapissées lAchement par du tissu aréolaire.

Dans la partie correspondante de Thémisphère gauche, il existait aussi une excavation semblable en tous points à celle de rhémisphère droit, sauf qu'elle était moitié moins étendue. Le tissu cérébral qui avolslnalt ces cavités et formait leurs parois offrait un aspect absolument sain. Il n'y avait aucun reste de sang extravasé dans la cavité de l'arachnoïde; les autres parties du cerveau étalent parfaitement saines, et il en était de même de la boite crânienne ; aucune trace de fracture; aucun signe de lésion osseuse. Le malade mourut d'un anévrysme de l'artère sous-clavlère à l'âge de quarante -huit ans, mais, vingt ans avant sa mort, alors que j'étais chirurgien interne, il était entré à l'hôpital Saint-Georges avec plusieurs autres ouvriers, qui avalent été entraînés d'une grande hauteur par la chute d'un échafaudage. Au moment de son entrée. Il présentait plusieurs blessures graves ; Il existait surtout, du côté de la tète, dos symptômes très marqués de ce que l'on crut être une commotion cérébrale ; mais il n'y avait aucun signe de fracture du crâne. Pendant plusieurs Jours, il demeura entre la vie et la mort, avec une perte de connaissance complète; puis survint un délire violent qui finit cependant par se calmer, et, au bout de quelques semaines, il était assez bien pour quitter l'hôpital. Quelque temps après, il reprenait son travail de décorateur de bâtisses, et pendant des années il travailla pour une des meilleures maisons de Londres, qui le tenait pour un de ses plus habiles ouvriers. Son intelligence était

(1) Hewett, op. cit.^ vol. I, p. 609.

aussi nette que Jamais, et, quand J'avais Toccasion de le rencontrer, il me disait toujours qu'il ne souffrait pas plus de la tète que les autres individus.

Traitement.

Le principal danger est celui de Tencéphalite, et c*est contre lui que doivent être dirigés tous nos efforts. Comme, après les traumatismes de ce genre, rioflammation du cerveau et de ses membranes est sujette à suivre une marche insidieuse, oo doit surveiller avec la plus extrême attention tout traumatisme de la tête qui présente des indications susceptibles de faire admettre que les organes contenus dans le crftne ont souffert, même à un faible degré, car rinflammation intracrânienne traumatique se déclare souvent d'une façon brusque, après plusieurs jours de calme trompeur. D'ordinaire les premiers indices de cetteinflammation ne se montrent pas plus tard que le cinquième jour, mais leur apparition est quelquefois relardée bien au delà de cette date (1). Les mesures thérapeutiques qu'il convient de prendre sont celles que l'on recommande pour prévenir Fencéphalite, et, quand ces efforts demeurent impuissants, il faut avoir recours aux moyens conseillés contre l'intlammation intracrftnienne.

m. - COMPRESSION DU CERVEAU,

Toute diminution dans la capacité du crâne doit, en raison de la présence du liquide cérébro-spinal, exercer son effet sur tous les points occupés par ce liquide. Cette augmentation de tension comprime les vaisseaux, et, parranémie qui en résulte, amène des troubles fonctionnels de l'encéphale. Théoriquement, quand celte tension égale celle du sang dans les vaisseaux, la mort survient. Ce degré ne peut probablement jamais être atteint, sauf dans les expériences sur les animaux, car Duret a montré que le spasme vasculaire produit par l'itri talion des nerfs sensitifs ou de leurs centres augmente aussitôt énormément la tension inlravasculaire. Le même auteur a montré qu'un caillot atteignant le douzième de la capacité crânienne, entre la dure-mère et l'os, entraîne le coma et la mort en quelques heures. Toutefois, dans la cavité arachnoîdienne, un caillot d'un volume égal au sixième et même au cinquième de la cavité crânienne est nécessaire pour entraîner

(1) Voir le chapitre consacré à la Pacby méningite, TArachnitis, etc., p. 74.