V. — HERNIE DU CERVEAU

Dans la grande majorité des cas, la saillie qu'on observe est formée, pour la plus forte part, de véritable substance cérébrale. Le fait a été. prouvé par l'examen macroscopique — dans un fait de Stanley, la substance corticale et la substance médullaire se distinguaient aisément à l'œil nu — et par l'examen microscopique, comme dans un fait de M. Hewett où « l'on trouva de nombreux tubes nerveux dans toutes les portions qui furent étalées sur la plaque de verre ». Dans quelques cas, la masse hernîée a été décrite comme consistant surtout en du sang épanché au-dessous de la pie-mère, tandis que dans d'autres on a constaté que la tumeur était formée par du tissu de granulations hyperplasié. Bien que résultant presque toujours d'une fracture avec déchirure consécutive de la duremère, ou de l'incision volontaire ou acciden-

(1) Brodie, Med, chir. Trans., vol. XIV, p. 421. (î) Gutbrie, Injurie of the Head, Commentaries on the surgery of War^ 6« éd., p. 281.

CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQ^ES DE LA TÊTE

telle de cette membrane pendant une opération, la hernie du cerveau peut se montrer à la suite d'une carie syphilitique, comme il en a été publié deux faits (1). L'ouverture de la dure-mére peut être primitive, ou s'observer à une date plus tardive par sphacèle de cette membrane. L'existence d'esquilles osseuses, perçant et irritant la dure-mère, semble une condition particulièrement propre à donner lieu à une hernie du cerveau. L'époque d'apparition de cette dernière est très variable.'La tumeur peut, comme chez un sujet que j'ai vu, atteindre dans l'espace de vingt-quatre heures un volume considérable, ou elle peut n'apparaître que le quatre-vingtsixième jour (2) ; mais le plus souvent on Ta notée pour la première fois du cinquième au dix -septième jour, c'est-à-dire quand l'inflammation s'est déclarée et suit sa marche. Des portions étendues de la substance cérébrale peuvent être détruites, comme dans un fait de M. Bouchacourt (3), où le ventricule latéral fut ouvert, ainsi que le démontrèrent avant la mort l'écoulement par la plaie de grandes quantités de liquide limpide, et après la mort l'examen direct. Souvent avant la mort il semble qu'il y ait eu une grande perte de tissu cérébral, alors qu'à l'autopsie on trouve que la destruction a été minime ; ce qui montre que, dans certains cas, une grande partie de la masse herniée doit avoir consisté en tissu de granulations, sang exlravasé, sérum infiltré, etc. La tumeur est ordinairement indolente à la pression ou à l'incision, bien que dans quelques cas le blessé se soit plaint d'une douleur passagère au moment où la masse a été séparée du reste de l'organe. La substance cérébrale sous-jacente est molle, tuméfiée et œdémateuse, et tout le cerveau est souvent infiltré de sérosité et contient des abcès ; ou bien les ventricules peuvent être remplis d'une grande quantité de liquide ; ces différents états peuvent d'ailleurs coïncider. Fréquemment on rencontre des épanchemcnts étendus de pus et de lymphe dans la cavité de l'arachnoïde et sous celte membrane. Bien que, d'une façon génér.ale, l'expérience confirme l'exactitude de cette opinion de Guthrie, que l'issue de la substance cérébrale est peu fréquente quand une petite portion seulement du crâne a été détruite ou enlevée, cependant un

(1) Med, chir. Trans.y vol. VIII, p. 45, Gros», op. cit., vol. II, p. 78.

(?) Laurie, Lond, and EdinburghMonthly^ Jane 1884, p. 47».

(3) Bouchacourt, Bull, de la Soc, auat, de Paris, t. XIII, p. 13.

fait de M. Bouchacourt (1), et deux autres mentionnés par Hewett, prouvent que le contraire est également vrai. Comme l'issue primitive de la substance cérébrale, et vu la rareté d'un écartement prononcé des fragments et d'une rupture consécutive de la dure- mère dans les fractures de la base, la hernie du cerveau s'observe exceptionnellement ailleurs qu'à la vuûte du crâne. Cependant, avec les conditions préparatoires déjà indiquées, c'est-à-dire la suppression de la pression normale par destruction de l'os et de la dure- mère, la substance cérébrale peut faire issue secondairement par la base. Ainsi, un garçon, soigné par M. César Hawkins, fut blessé par une balle de pistolet qui traversa Tos malaire droit et alla se loger dans la tôle. Pendant sept jours, il n'y eut pas de symptômes cérébraux marqués, mais à ce moment le blessé devint agité et fut pris de délire. Dans l'aprèsmidi un fongus mollasse se montra dans la plaie, et la mort arriva trente heures plus tard. L'examen nécroscopique révéla une large solution de continuité du temporal et du sphénoïde à travers laquelle faisait saillie une masse volumineuse de substance cérébrale. La substance du cerveau autour de la portion herniée était vascularisée et présentait la coloration jaune qu'on trouve d'ordinaire dans les faits de ce genre.

La tumeur, gagnant à l'extérieur, atteint le niveau de la paroi crânienne, et, à ce moment, tend à s'étaler comme un champignon sur la portion avoisinante du cuir chevelu. La surface est irrégulièrement anfractueuse, molle et colorée par du sang, ou grise et résistante. La masse herniée peut n'être que modérément vasculaire, ou être fort abondamment fournie de sang et off'rir des pulsations isochrones à celles du cerveau. Des portions du tissu ainsi découvert peuvent se sphacéler de temps en temps, si bien que dans quelques cas l'ensemble de la tumeur peut s'en aller par morceaux, pour permettre à la plaie de se cicatriser et à la guérison d'avoir lieu ; ou encore, en même temps que la destruction par sphacèle de certaines portions de la masse morbide, une nouvelle hernie peut se faire, jusqu'à ce que le malade finisse par mourir épuisé. Dans un fait rapporté par Quesnay, le malade arracha toute la masse herniée ; il guérit cependant. Enfin, sans sphacèle, la hernie peut se flétrir peu à peu et disparaître complètement (2).

(1) Bouchacourt, ibid.

(2) Laurie, loc. cit. ; Crawford, Edinb, med. and surg. Journal, vol. XII, p. 23.