MAL DE POTT. — ANATOHŒ PATHOLOGIQUE

7tl

organique ne. sert que de support aux éléments inorganiques. Le processus inflammatoire est nécessairement limité à Télément organique, rélément inorganique ne peut prendre qu'une part passive aux altérations pathologiques. L'inflammation tend, avant tout, à ramollir les tissus. Quand l'inflammation attaque un os, elle en ramollit la substance organique, et la dissout pour ainsi dire. La matière organique cesse ainsi de pouvoir supporter l'élément inorganique et l'édifice s'écroule. Il est inutile de dire que cette désintégration n'est pas purement chimique; elle est déterminée par des métamorphoses actives dans la partie elle-même et dans les vaisseaux nutritifs.

Nous n'entrerons pas dans les détails du processus. Qu'il nous suffise de dire que les parois qui séparent les lacunes du tissu spongieux s'écroulent et qu'une lacune large et irrégulière résulte de la fusion de plusieurs. L'os devient ainsi plus léger, plus spongieux et plus friable. Ces espaces osseux ne sont pas vides; ils ne sont pas remplis uniquement non plus des décombres des parois tombées. Ils sont au contraire remplis par un tissu fongueux de granulation dérivant en partie des cellules osseuses et en partie d'un exsudât. Le caractère fongueux de ce tissu granuleux n'apparaît que lorsque, par suite de la destruction de l'os, il fait saillie librement au dehors. Ce tissu a des rapports très intimes avec la désintégration osseuse; il semble pénétrer la substance osseuse et y porter la destruction. Quand le périoste est atteint, le tissu de granulation le perfore, d'après Lannelongue (i), et souvent en plusieurs points. Le périoste est détruit à son tour comme l'os. L'os malade est ainsi mis à nu. Le mal semble débuter le plus souvent à une petite profondeur de la surface de l'os, mais dans certains cas la couche de tissu compact sous-périostique présente les premières traces de carie. 11 est possible que parfois elle débute par le périoste.

Il se produit ainsi des cavités irrégulières dans les corps vertébraux, cavités multiples ou une cavité unique. Si cette cavité est profonde, elle peut continuer à s'accroître jusqu'à la destruction presque complète du tissu spongieux et ne laisser que la coque extérieure du tissu compact. Ce tissu cède bientôt et la cavité s'ouvre au dehors. Elle peut s'ouvrir au dehors avant que le tissu spongieux soit tout entier

(1) Lannelongue, Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, tLTi, Viktèbrbs. Tome XXXIX,

Encycl. de cbinir^e.

détruit. Un fait très remarquable, c'est que la carie tend, sauf à de très rares exceptions, à s'avancer vers la surface antérieure de l'os et non vers la surface qui limite le canal rachidien.

Ces excavations présentent les aspects les plus divers. Elles peuvent être cachées profondément dans l'intérieur de l'os, avoisiner la surface, ou s'ouvrir à la surface. Tant que le processus destructif est actif, les parois de ces cavernes osseuses sont tapissées par le tissu de granulation. Leur contenu varie beaucoup selon la durée et peut-être selon la nature du processus morbide. Dans les cas récents, le contenu peut être du pus louable ou plus souvent du pus concret composé d'un liquide opaque terne et de flocons d'une matière plus dense. Il est rare que le contenu soit parfaitement homogène. Dans les cas plus anciens le contenu peut être épais et crémeux ou caséiforme. On trouve toujours en même temps des débris osseux, qui constituent quelquefois de véritables séquestres.

L'étendue des désordres est très variable. Un seul corps vertébral peut être atteint, mais en général plusieurs le sont. L'étendue des lésions dans chaque corps en particulier est également très variable. Il peut n'y avoir dans chaque vertèbre qu'une petite caverne, ou bien plusieurs corps vertébraux peuvent être entièrement détruits. En général, les cartilages intervertébraux sont plus ou moins malades, mais quelquefois plusieurs corps vertébraux contigus sont détruits sans que les disques le soient d'une façon appréciable. Au lieu de cavernes, on peut trouver des érosions superficielles des surfaces antérieures et latérales des corps vertébraux, et il est à remarquer que ces érosions sont rarement limitées à un petit segment de la colonne.

Quelle est la nature du processus morbide? On le considère généralement comme une carie, mais on ne s'entend pas sur la question de savoir si cette carie est simple ou tuberculeuse. Si par tubercule on entend le tubercule primitif ou élémentaire de Kôster, le follicule tuberculeux de Charcot, ou le tubercule submiliaire d'autres auteurs, et si la présence de cet élément morbide constitue une tuberculose, la carie du mal de Pott est très souvent tuberculeuse. On a trouvé dans les granulations et dans les parties ramollies voisines de véritables tubercules, et Lannelongue a démontré récemment de quelle manière la carie s'étend par le développement du tissu tuberculeux.

On peut, je crois, considérer comme prouvé qu'une tuberculose locale joue un rôle au moins

722 FR- TREVES. — VICES DE CONFORMATION ET AFFECT. DE LA COLONNE VERT. [34

dans un certain nombre de cas et môme, selon moi, dans la majorité des cas. Malheureusement on a attribué aux manirestations tuberculeuses locales un sens clinique très grave et souvent très faux. Tout individu présentant des tubercules en un point quelconque parait destiné à succomber à une généralisation de tubercules. Je crois qu'il faut donner au tubercule local une importance moindre. En fait, la plupart des individus atteints du mal de Pott, même s'ils ont des tubercules dans les vertèbres, ne meurent pas de tuberculose générale. Ce genre de mort est chez eux exceptionnel. De plus le processus tuberculeux est guérissable, et quand il est purement local, spontanément susceptible de guérison. Le fait a été parfaitement démontré en ce qui concerne les ganglions scrofuleux, lesquels présentent souvent les formes les plus purfuites du tubercule. Je me suis efforcé de démontrer ailleurs que le tubercule n'est qu'un néoplasme inilammutoire et le produit d'un processus inflammatoire particulier.

Les traits principaux de ce processus sont les suivants : il est ordinairement chronique; il peut être amené par une irritation très légère et persister après que cette irritation a cessé ; les exsudais sont remarquables par leur caractère cellulaire et les grandes dimensions de quelques-uns de leurs éléments ; ces exsudais ont également une tendance remarquable à résister à l'absorption et à s'éterniser au sein des tissus, laire atteinte perdant rapidement sa vascularilé. Au nombre des produits ordinaires de ces inniimmalions sont les cellules géantes et, à un certain degré de processus, les tubercules. La tendance de ce processus est de dégénérer, non de s'organiser, et cette dégénérescence prend ordinairement la forme de la caséiiicalion. En même temps ces inflammations ont une tendance envahissante, et leurs produits inoculés aux animaux présentent quelques particularités. EnGn le trait principal de ce processus est qu'il débute dans le tissu lymphatique et s'y attache avec persistance. Dans un grand nombre de cas de mal de Pott, c'est ce processus qui est en activité, mais non dans tous. Ainsi chez les individus robustes dont le mal a une origine traumatique, la carie a une marche plus active, elle a moins de tendance à envahir les parties restées saines, et ses produits sont moins frappés de dégénérescence.

2* Lébions des fibro-cartilages intervertébraux. — Dans la plupart des cas de mal de Pott les disques intervertébraux sont atteints. Ils se ramollissent et deviennent friables, se détrui-

sent plus ou moins complètement et peuvent même entièrement disparaître. Quand plusieurs vertèbres présentent une érosion superficielle, on trouve généralement une érosion semblable sur les parties antérieures ou latérales des disques correspondants, ou bien au centre dn disque une caverne comparable à ceUe du tissa osseux et remplie d'une matière plus ou moins liquide. Il y a habituellement disproportion entre le degré de destruction des os et du cartilage. En général la destruction est plus marquée dans l'os, peut-être parce que le mal débute par l'os et ne gagne le disque que postérieurement. Quand deux ou trois vertèbres contiguës sont entièrement détruites, il n'y a généralement plus trace de disques ; dans quelques cas on en trouve des débris. Exceptionnellement le mal semble débuter par les cartilages, qui peuvent même être seuls atteints.

Broca (1) a publié Tobservation d*un jeune homme chez lequel toutes les vertèbres présentaient de l'érosion superflcielie et dont neuf des disques intenrertébraux étaient détruits. A leur place on trouvait ooe substance blanchâtre pulpeuse et quelques débris osseux provenant probablement du frottement des sa^ faces osseuses dénudées.

Chassaignac (2) a publié l'observation d*an adalM chez lequel on ne trouvait plus trace de disques entre les deuxième, troisième et quatrième vertèbres lombaires. Les os paraissaient sains et étaient ankyloséi. Il s*était formé un abcès, qui était en voie de guérison.

On trouve dans le Pathological Societi/'s Transactions l'histoire d'un cas dans lequel les corps des six dernières vertèbres dorsales étaient cariés à la sarface et où il n*y avait plus trace de disques correspondants (3).

Adanis a publié Tobservation d*un homme de quarante-trois ans qui succomba à un abcès de la région lombaire. 11 n'y avait pas de déformation de la colonne. La seule lésion qu'elle présentât éuit la disparition complète du disque intermédiaire à la quatrième et à la cinquièmo lombaire. Entre les corps de ces vertèbres (légèrement indurés) existait une lacuue ajant exactement la forme et les dimensions du fibro-cartilage disparu.

Le même observateur rapporte un autre cas dans lequel les cartilages intervertébraux intermédiaires aux dixième et onzième dorsales et aux troisième et quatrième lombaires avaient été détruits entièrement, sans que les os adjacents présentassent la moindre porte de substance. Dans ce css, il y avait un abcès psoique, mais pas de déviation de Tépine.

Adams croit que le mal peut, du commence-

(1) Broca, Gaz. hebd., p. 298, 1864.

(2) Chassaignac, Gaz. des hâp,^ p. 156, ISbS,

(.3) Tram. Path. Soc., vol. IV, p. 7. London, 18SS»