MAL DE POTT. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

ment à la fin, être limité aux cartilages.

Déviation de la colonne. — Quand la destruction des corps vertébraux a été poussée assez loin, il se produit une lacune dans la continuité de la colonne en avant. Celte lacune étant incompatible avec la nécessité de soutenir le poids du corps, la colonne cède en ce point, elle se courbe en arrière, les vertèbres situées au-dessus de la lacune se rapprochent de celles situées audessous, et il se produit ainsi une déviation angulaire des segments postérieurs de l'épine. Cette déviation est le trait le plus évident de cette affection.

Cet affaissement, nécessaire pour maintenir un certain degré de stabilité dans la colonne, aggrave probablement le travail de la carie. Deux surfaces malades sont mises en contact et frottent probablement Tune contre l'autre. Si fâcheux que soit ce contact, il est néanmoins nécessaire à la réparation. La déviation, avonsnous dit, est angulaire, et le sommet de l'angle correspond ordinairement au segment postérieur de la vertèbre dont la destruction est la plus avancée. Il existe un certain rapport entre la difformité et le degré du mal, bien que ce rapport ne soit pas constant. Si une ou deux vertèbres ont disparu, la déviation est à angle aigu; mais si un plus grand nombre de vertèbres sont atteintes, l'angle est plus émoussé, et la déviation est plutôt une courbure. Les vertèbres malades se trouvent dans des situations variées. Plusieurs vertèbres peuvent être réunies en une masse confuse, ou bien deux vertèbres, détruites en partie, peuvent être tellement pressées, qu'elles ont repoussé en arrière quelque fragment d'un troisième corps vertébral intermédiaire plus profondément détruit qu'elles-mêmes. Les vertèbres, en se rapprochant, peuvent avoir emprisonné un séquestre qui se trouve profondément enseveli dans l'angle de la déviation. Quand la moitié antérieure seulement d'un corps vertébral fait défaut, la moitié postérieure peut céder.

Abcès {abcès psoique, lombaire, iliaque, etc.). — Un abcès se présente ordinairement à l'extérieur pendant le cours du mal de Pott. Dans quelques cas pourtant la maladie guérit par ankylose sans qu'aucun abcès ait apparu. Ces cas ne sont pas rares, mais ne prouvent pas qu'aucun abcès ne se soit formé ; seulement il a pu guérir, son contenu s'est caséifié ou même calcifié, ses parois se sont rétractées, et il ne reste plus que des traces d'une collection purulente qui a pu être considérable. Je ne connais aucun exemple certain de carie vertébrale sans abcès, et il est

probable que dans tous les cas il se forme une collection purulente, quoique nous n'en ayons pas la preuve. L'importance de cet abcès ne peut être exagérée. Il constitue ordinairement le danger le plus grand et la cause la plus commune de la mort.

Formation de cet abcès. — Lannelonguc (1) a décrit ce processus avec de grands détails, et sa description coïncide dans ses traits généraux avec celle de la plupart des pathologistes. Il montre les granulations du tissu osseux pénétrant le périoste et portant le mal dans les tissus situés en dehors de cette membrane, il montre les parties molles environnantes enflammées et envahies par le même tissu de granulation. Il démontre Tidentité du processus morbide dans l'os et dans les parties molles voisines, lequel processus n'est modifie que par la différence de structure des tissus et les facilités plus ou moins grandes qu'elles offrent à Tenvahissement.

Les débris et le pus que produit la carie osseuse sontd'abord emprisonnés parles parois osseuses, puis dans des parois formées en partie de tissus osseux et en partie des tissus mous enflammés. Enfin, quand la collection est considérable, les parois qui l'emprisonnent sont formées par les parties molles seules, et la part qu'y prend l'os devient insignifiante. Le mal siégeant dans le segment antérieur de la colonne, l'abcès apparaît à la surface antérieure, non pas directement en avant, à cause de la résistance offerte par le ligament commun antérieur — mais un peu latéralement. La collection est d'abord peu considérable et sessile. A mesure qu'elle augmente, elle tend à descendre. Elle se pédiculise ainsi et son fond acquiert des dimensions hors de proportion avec son pédicule. Elle a été justement comparée en cet état par Follin et Duplay à une sangsue gorgée de sang attachée à la colonne. La déviation que cette collection purulente tend à prendre s'explique par l'effet de la pesanteur, la moindre résistance qu'elle rencontre et la résistance qu'offrent au développement de l'abcès les tissus qui se trouvent en arrière de la colonne. La pathologie de ces abcès est identique à celle des abcès analogues situés dans d'autres régions. L'abcès se loge d'abord dans l'angle formé par la déviation, ce qui explique la possibilité de la formation de collections purulentes importantes au-devant de la colonne, sans que les poumons subissent de compression fâcheuse. Le contenu de l'abcès est

(1) LanneloDgue, Abcès froids et tuberculose osseuse. Paris, 1881.

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Tariable. Quand l'abcès est peu yolumiaeux, le pus est habiluellement concret et contient des flocons et quelques débris osseux. Quand il est Tolumineux, le pus est plus souvent assez épais et homogène.

Variétés, — Dans certains cas Tabcès peut rester intimement adhérent à la colonne et cesser de grossir après avoir atteint un certain ▼olnme. Ces abcès sessiles ne peuvent être découverts pendant la vie, ils indiquent une forme de carie assez légère ou non progressive et peu- Tent se terminer par guérison spontanée. Mais pins souvent l'abcès augmente de volume, et, se rapprochant de l'extérieur, finit par s'ouvrir. La route suivie par l'abcès est très variable ; le siège de l'affection osseuse inûue naturellement sur la direction qu'il prend.

Quand la carie siège à la région cervicale, Fabcès s'ouvre ordinairement en quelque point du cou ; rarement il forme un abcès rétro-pharyngien; il est exceptionnel également qu'il s'ouvre dans le pharynx ou la trachée, qu'il pénètre dans le thorax ou qu'il se présente à la partie antérieure du cou. Quand le mal de Pott occupe la région dorsale, le pus suit ordinairement le psoas et atteint l'aine ; il peut également se faire jour à la région lombaire ou atteindre la fosse iliaque, la région fessière ou le périnée. Il peut enfin se montrer dans des points inusités. Quand le mal est lombaire, l'abcès se firésente dans les régions lombaire ou iliaque, il peut suivre le psoas ou se faire une issue dans an des points que nous verrons plus tard.

Abcès psoique. — C'est cette variété qu'on observe le plus habituellement quand la carie siège dans les régions dorsale inférieure ou lomliaire supérieure ; mais on peut l'observer dans la carie d'un point quelconque de la région dorso-lombaire.

Quand l'abcès se forme dans la région dorsale, la collection se loge derrière la plèvre et soit La partie antérieure des vertèbres jusqu'au diaphragme. 11 peut traverser le diaphragme, soit en suivant l'aorte, soit en perforant le muscle. Son trajet ultérieur a été très bien décrit par Shaw (i).

L*«bcè8, dit-il, après avoir perforé le diaphragme, Foncontre le sommet da psoas. Ce muscle prend naissance sur les parties latérales des corps vertébraux d'nne part et d*aatre part sur les racines des apoplQrsoB transverses ; entre les deux orifices se trouvent les ligaments arciformes. L^abcès, en descendant, traverse un passage rétréci ; il est maintenu en avant

(1) Uthnee, System of surgery^ 2« éd., vol. V, p. 119.

par la résistance des ligaments arclformes et en arrière par celle de la colonne et des dernières côtes : il doit donc se frayer une route le long da psoat. Mais il ne peut le faire qu*en pénétrant dantliatérieur du muscle. C'est ce qnil fait en mstniuBt m extrémité la plus avancée, comme on eoio, entre lei deux orifices ; puis il dissocie at distand les llrss àt façon à se creuser une cavité ; les Ibres ■Mcobires slncorporent aux parois de Tabeès, et le puas ilsit par se convertir plus ou moins complètssNat sa an abcès. Mais le muscle, chargé de pus, ne s*teid pas également dans toutes les directions. Le tmàk îUki lui constitue une sorte de galne« qui, puasantswtout à sa partie interne et fortement unie an bordi du pelvis, empêche Tabcès de se porter m éedsot. En dehors les connexions sont lâches ; et dim os sens Tabcès peut s*étendre librement. L'akiisecape alors principalement le creux sitaé entre la fins de niiaquo interne et le psoas en dedans, et la oèu de Tilion en dehors. Quand i^l atteint le nlveuda Uniment de Poupart, il subit un temps d'anêt; on ^«t alore une tumeur venir bomber le long de raioe.Piit Tabcès perfore les parois abdominales... rosTertire se produit invariablement derrière le llgamest de Poupart entre les tendons réunis des muselés ifi^oe et psoas do Tépine iliaque antérieure et iaférieot, en un point qui correspond h la Jonctioa da tien extme avec le tiers moyen du ligament de Peopart.

Puis l'abcès descend un peu sur la caisse et habituellement au niveau de l'insertion da psoas.

Le psoas peut être entièrement détndtetcoDverti en une poche de pus, mais quelle qoe«>it l'importance de cette destruction, des bnncbes du plexus lombaire qui traversent le masde restent intactes au milieu de la cavité porBlente. Cette cavité est généralement très inégulière. Â son passage à travers le diaphngise et les parois abdominales, l'abcès est ordisiirement réduit à un col étroit, et dans lûo des cas la continuité entre les différents segmeots de l'abcès est interrompue d'une façon temporaire ou permanente par rocclosion de oe cd situé dans les parois abdominales.

Le segment de l'abcès situé au-denu ^ ^ perforation des parois présente ordiiuûenM&t des dimensions considérables ; ces diiiiea*<^ peuvent être atteintes aussi par le segment ft* moral. En atteignant la cuisse, le pos 9i>^ abandonner le psoas, et s'étendre indéftnîsMit à la partie antérieure du membre; il peut cm* tinuer à descendre et faire saillie en nnpoiit quelconque de l'extrémité inférieure. Eriduii' vu un de ces abcès, originaire des vertèbNi^ sales, s'ouvrir sur le côté du tendon d'AckisiO*

(1) Erichsen, Sctence and art of surytry, l> ^* vol. n, 247.