SYMPTÔMES MÉDULLAIRES ST NBRVEDX

Quand il n'existe ni déviation de la cobnne ni abcès, le diagnostic peut être difficile.

Dans Vhystérie^ la malade peut accuser une douleur rachidienne très vive, une impuissance

11) Shaw, hc, cit., p. 11 J.

à mouvoir le dos ou à rester debout sans de grandes souffrances, des irradiations douloureuses le long de certains nerfs, des intercostaux par exemple. Si la malade présente de la paralysie hystérique, c'est une difficulté nouvelle. Mais dans ces cas il existe d'autres signes d'hystérie, pas de déviation angulaire et pas de rigidité de la région douloureuse.

Le rhumatisme musculaire du dos peut déterminer une douleur très vive et une rigidité très prononcée de la partie. Mais cette douleur est diffuse et ne suit le trajet d'aucun nerf; elle est soulagée plutôt qu'exaspérée par l'extension. De plus cette affection est plus commune à un âge où la maladie de Pott est rare. Le malade a eu probablement d'autres affections rhumatismales.

La coxalgie au début peut être confondue avec le mal de Pott commençant. Les enTants crient quand on les remue, maintiennent leur colonne, le bassin et les hanches aussi raides que possible, n'ont de goût pour aucun exercice et se plaignent souvent de douleurs vagues difficiles à localiser. La paralysie infantile se distinguera par les comme moratifs, l'atrophie musculaire et l'absence de toute douleur et de toute rigidité rachidienne. Follin et Duplay affirment que la faiblesse musculaire de certains rachUiques peut ressembler à la paraplégie du mal de Pott. Nous ne nous arrêterons pas au diagnostic du mal de Pott et de la néphrite chro* nique,

3^ l'abcès.

Les abcès lombaires ou iliaques doivent être distingués des abcès chroniques simples, des abcès périnéphrétiques et péricœcaux, des abcès dus à une affection de l'os iliaque et de certaines tumeurs rénales fluctuantes. Dans Vabcés chronique simple les symptômes sont purement négatifs. Dans les abcès périnéphrétiques et péricagcaux on observe ordinairement des troubles dans les viscères autour desquels le pus s'est formé et absence de tous les signes locaux du mal de Pott. L'abcès péricaecal ne se rencontre que du côté droit, et le pus qui s'en écoule a ordinairement une odeur fécale. Rappebns que le pus d'une carie vertébrale peut occuper le tissu conjonctif périnéphrétique ou péricœcal. La carie ou la nécrose de l'os iliaque ne peut d'abord qu'être soupçonnée ; ensuite il se produit un abcès sans autre symptôme de mal de Pott. La tumeur rénale fiuctuaiUe peut être hydatique, cystique ou cancéreuse, ou bien due à la distension du rein par l'urine ou le pus.

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C'est à la région inguinale que les abcès typiques se rencontrenL On trouve une tumeur lisse, arrondie, fluctuante au-dessous de Faine, au niveau de l'insertion du psoas. On peut constater en général une seconde collection dans la fosse iliaque. La collection fémorale est plus ou moins réductible à la pression; on y perçoit une impulsion distincte dans les efforts de toux ou en déprimant la tumeur iliaque. Dans quelques cas la communication peut être interrompue entre Tabcès iliaque et Tinguinal; dans ces cas la tumeur inférieure ne présente plus que les traits d'un abcès chronique. L'abcès inguinal peut être pris pour un absès coxalgique, mais dans ce cas on a les signes de la coxalgie. On a pris plusieurs fois un abcès spinal pour une hernie crurale. L'abcès psoïque est presque toujours situé au côté externe des vaisseaux fémoraux, et le canal fémoral est vide. Quand la hernie est réductible, elle produit en se réduisant du gargouillement. Si elle a une certaine dimension, elle donne à la percussion un son tympanique. On a confondu avec un abcès spinal des tumeurs cancéreuses, des bubons, des varices, des tumeurs graisseuses, kystiques, fluctuantes, des anévrysmes.

Il est presque impossible de diagnostiquer avec quelque certitude la nature de la lésion osseuse pendant la vie. Autrefois on a beaucoup écrit sur les signes différentiels de la carie simple et de la carie tuberculeuse, et les vues de Broca ont eu quelque succès: il disait que l'ostéite tuberculeuse se montrait chez les enfants et en général dans les régions cervicales et dorsales, et qu'elle amenait rapidement une difformité et de la paralysie. La carie simple au contraire se montrait ordinairement chez l'adulte et à la région lombaire, elle était marquée par une difformité très tardive et ne présentait pas de symptômes de paralysie. Ces vues sont très séduisantes, mais doivent être abandonnées, je crois, dans l'état actuel de nos connaissances.

Marche, pronostic.

La marche du mal de Pott est en général lente. Elle peut être si lente et le mal donner lieu à si peu de symptômes, que le malade s'en aperçoit à peine. On cite des cas dans lesquels le malade continua à travailler durement pendant le développement de sa maladie, et dans lesquels des années s'écoulèrent avant l'apparition d'aucun symptôme un peu marqué. Dans d'autres cas au contraire la marche est aiguë; mais en général même dans ces cas elle n'est 1

pas aiguë dès le début. Le mal a d*abord une allure chronique, puis pour une raison ou une autre prend une marche aiguë. Le trait principal du mal de Pott est l'incertitude de sa marche. Rarement ses progrès sont uniformes; ils sont marqués plutôt par la plus grande variété, non seulement en ce qui concerne la rapidité, mais aussi en ce qui touche le moment de l'apparition de certains symptômes et les traits généraux de ces symptômes eux-mêmes. La durée delà maladie est donc très variable. Sauf dans certains cas très rares, elle ne dure guère moins de six à neuf mois, bien que Michel affirme qu'elle puisse ne durer que trois mois. Dans la majorité des cas la maladie en activité doit se compter par année et non par mois ; un ou deui ans en marqueraient peut-être la durée moyenne. Il serait difficile, sinon impossible, d'indiquer les circonstances qui influent sur la marche de la carie. Il suffit de faire observer qu'elle marche en général plus rapidement chez les adultes que chez les enfants, et chez les sujets cachectiques et mal nourris que chez ceux qui sont robustes. L'ankylose doit être considérée comme la terminaison du mal : la mort peut survenir à un moment quelconque de sa durée. Dans les cas de guérison, la difformité persiste, et le malade peut vivre longtemps avec tous les signes extérieurs du mal de Pott, tout en jouissant d'une parfaite santé.

Le pronostic, en ce qui concerne la difforwité, est très net. Jamais les parties disparues de la colonne ne sont restaurées, et la ditîormité ue s'efface jamais. Uabcès peut guérir parfaitement sans apparaître à l'extérieur ; il peut également rester stationnaire pendant un temps indéfini, puis disparaître entièrement ou s'ouvrir à la surface. Habituellement l'abcès s'ouvre à Textérieur, surtout chez les adultes. Quand cett^o"' verture s'est produite et que la suppuration a duré longtemps, la cure peut encore avoir lieu, principalement quand l'abcès s'ouvre près du siège du mal. Michel (1) a réuni 22 exemples de guérison succédant à l'évacuation naturelle ou artificielle de l'abcès. De ces abcès 8 étaient psoïques, 1 s'était fait jour au niveau de l'échancrure sciatique, 1 au périnée et 22 à la région dorso-lombaire. Comme nous l'avons dit, un abcès résiduel peut se produire presque en tout temps, et dans tous les cas de mal de Pott guéris.

La parap/é^te peut persister, mais assez souvent elle disparaît. La guérison peut être complète

(1) Mictiel, loc, cit., p. 493.