MAL SOUS-OCCIPITAL. — SYMPTOMES
coup diminué de capacité (1). Enfin notons que la moelle peut être comprimée ou écrasée par des séquestres.
Ëtiologie.
Elle est très analogue à celle du mal de Pott. Le mal sous-occipital se montre surtout dans iTenfance et la jeunesse, et est attribué le plus BOUTeot à la scrofule. Il est rare chez Tadulte et très rare chez le vieillard. Il peut être d'origine Iraïunatique, et cette origine semble la plus fréquente quand il apparaît tardivement (2). Le froid , un exercice anormal de la partie, par exemple le lui de porter des fardeaux sur la tête, le rhumatisme, la goutfe, ont été regardés comme des causes productives du mal. La syphilis^ surtout osseuse, parait en être une cause fréquente. On comiilt plusieurs observations de ce mal succédant à un ulcère profond du pharynx, probablement syphilitique.
Symptômes.
1. La douleur est souvent un des premiers symptômes de la maladie; elle se fait sentir surtout le long du nerf grand occipital, du petit occipital, du grand auriculaire, du superficiel eu cou et des branches descendantes du plexus cenrical, de la branche sternale, claviculaire et seromiale. La douleur varie d'intensité dans les différents cas : elle a communément le caractère d'une névralgie et est souvent très intense. Elle est exaspérée par une pression exercée sur k tête et dans les mouvements qui se produilent dans les articulations des deux premières vertèbres. Elle est également augmentée par tous les mouvements brusques et par toutes les secousses dont la colonne peut être le siège. Hilton dit que dans les affections des vertèbres Cervicales inférieures, des dorsales et des loml>aires, la douleur est presque toujours symé- 'lique, mais qu'elle est unilatérale dans les affections des articulations des deux premières ^^^ervicales. Ce signe servirait à reconnaître de VUel côté siège le mal (A).
2. Dans tous les cas on observe une certaine ^oideur du cou : c'est un des premiers et des Mus frappants symptômes. La nature des moult) Laneet, vol. VII, 1867, p. 637.
(2) Voir on eu chez on homme de 64 ans ; la malade avait succédé à une chute sur la tète. Med. chir, ^Vofw., vol. XXII, 1841.
(I) Hilton, Uciurttoi Rest and Pain, 3* éd., 1880,
vements entravés varie avec le siège de la lésion. Quand l'articulation occipito-atloïdienne est seule intéressée, toute inclinaison de la tôle en avant est arrêtée, mais un certain degré de rotation est encore possible. Si le mal n'a atteint que l'articulation atlo-axoïdienne, tout mouvement de rotation est empêché, mais l'inclinaison de la tète peut se produire.
3. On constate au bout de peu de temps de la tuméfaction au niveau de la nuque, et cette tuméfaction peut être assez prononcée pour effacer la fosse sous-occipitale. Le gonflement peut se montrer à la partie latérale du cou, et se faire sentir dans la profondeur; il peut occuper la région rétro-pharyngienne; dans ces cas il peut produire rapidement de la dysphagie. Quand il est plus superficiel, le gonflement peut être douloureux et déterminer une élévation de la température de la peau chez les sujets maigres et dans les cas aigus.
4. Au bout d'un temps variable, un certain degré de difformité apparaît. Mais auparavant le malade prend une attitude plus ou moins caractéristique. La tête peut être penchée en avant, en arrière ou latéralement, ou présenter de la rotation; elle est plus souvent inclinée en avant. Quelquefois le malade peut sembler incapable de soutenir sa tête ; il préfère rester coucher la tête sur un oreiller, et quand on le fait lever, il soutient sa tête dans ses mains. Cette difformité dépend ordinairement du glissement de l'atlas sur l'axis. Le menton et la face sont portés en avant; la partie supérieure de la nuque perd sa rondeur. L'apophyse épineuse de l'axis devient proéminente et accessible au toucher ou à la vue. Cette difformité est très caractéristique ; elle a été bien reproduite par Shaw. Le déplacement, quand il est bien accusé, peut quelquefois être senti à travers la paroi supérieure et postérieure du pharynx.
5. Le mal peut guérir avant qu'un abcès n'apparaisse à l'extérieur. En règle générale pourtant il se produit un abcès, dont l'apparition peut être différée longtemps, il est vrai. La collection purulente peut se présenter à la partie postérieure ou latérale du cou. Dans ce dernier cas elle est profonde et peut déterminer des symptômes graves et présenter de grandes difficultés de diagnostic. Dans quelques cas (surtout dans la nécrose de la partie antérieure des deux vertèbres cervicales supérieures) l'abcès peut être rétro-pharyngien^ et déterminer des symptômes très obscurs et très graves. La cause de ces symptômes a été plus d'une fois
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méconnue, et la trachéotomie a été pratiquée pour combattre la dyspnée. Très souvent Tabcës se présente en même temps sur le côté du cou. Hilton (1} rapporte l'observation d'un enfant de 22 mois qui, outre un abcès rétro-pharyngien, en présentait un qui s'étendait jusqu'à l'angle de la mâchoire, repoussant en avant la trachée et les vaisseaux carotidiens, et soulevant le stemo-mastoïdien. La collection fut ouverte au couy et la tumeur du pharynx s'affaissa tout à coup. Dans un cas de sir James Paget l'abcès rétropharyngien était compliqué de la propagation de la suppuration à la région parotidienne et de rigidité de la mâchoire. La collection s'ouvrit spontanément par le pharynx, et il se produisit une hémorrhagie grave, qui finit par entraîner la mort. A l'autopsie on trouva de la carie de l'arc antérieur de l'atlas et une cavité purulente autour des carotides et entre l'amygdale et la parotide. L'abcès rétropharyngien peut s'ouvrir dans le pharynx ou à travers les téguments du cou, mais c'est surtout dans le pharynx qu'il s'ouvre. L'ouverture de l'abcès dans le pharynx peut causer la mort par suffocation, le pus pénétrant dans le larynx; en outre la collection purulente pieut déterminer l'asphyxie par compression.
On connaît plusieurs cas d'affection osseuse vertébrale consécutive à un ulcère pharyngien, probablement syphilitique et tertiaire. Keate (2), Bryant (3), Hilton (4) ont vu de ces cas.
6. Les symptômes se rattachant aune lésion de la moelle et des nerfs rachidiens supérieurs sont très variés. Nous avons déjà fait allusion à quelques-uns de ces symptômes à propos de la douleur. La période à laquelle ils se manifestent est très incertaine. La maladie peut évoluer et guérir sans présenter aucun symptôme du côté de la moelle, et dans d'autres cas ces symptômes peuvent ôtre des plus précoces. Les premiers signes d'une complication médullaire peuvent être insignifiants et obscurs; il n'est paâ rare d'autre part que le premier et le seul signe d'une lésion de la moelle ait été la mort soudaine. La mort subite est probablement toujours due à l'écrasement delà moelle : les ligaments transverses odontoïdiens cèdent et l'atlas glisse en avant. Pourtant dans la plupart des cas les symptômes se développent très lentement et progressivement. Le malade peut
1) Hilton, op. ciï., p. 135.
(2) Keate, Médical Gazette, vol. XII, 1835. (8) Op. ciY.,vol. I, p. Î81.
(4) Hilton, op. cit., p. 113.
sentir d'abord des piqûres et des cuissons dans les membres, ordinairement dans les bras ; ces sensations peuvent être suivies d'un sentiment de faiblesse qui peut devenir une paralysie complète. Dans quelques cas rares la douleur et la faiblesse se montrent tout d'un coup dans les bras et les jambes. Ces symptômes dft paralysie peuvent être précédés de contractions et de mouvements convulsifs. L'étendue de la paralysie est très variable; elle est générale plutôt que locale. La sensibilité est beaucoup moins souvent diminuée que le mouvement, et ne l'est guère que quand la motilité est compromise; mais dans les cas de paralysie étendue, l'anesthésie peut être très marquée. Dans ces mêmes cas il y a ordinairement paralysie de la vessie et du rectum.
La mort peut être précédée de symptômes cérébraux, vertiges, céphalalgie, vomissements, convulsions, accès épileptiformes ; ou bien elle peut être subite.
Le malade peut présenter en outre certains symptômes généraux, de la fièvre, de l'hectictté, de la dégénérescence graisseuse et amyloîde des viscères due à la suppuration prolongée, t\ic.
Diagnostic diflérentieL
Le rhumaJtisme musculaire peut déterminer de la raideur du cou et de la douleur dans les mouvements; mais le mal sous-occipital s'observe surtout chez les jeunes sujets, à un âge où cette forme de rhumatisme est exceptionnelle. Le rhumatisme s'accompagne de douleur à la pression, symptôme qui manque ou n'est que peu marqué dans le mal vertébral. La pression exercée verticalement sur la tête n'augmente pas la douleur dans le rhumatisme; elle n*est pas non plus exaspérée par les mouvements brusques autant que dans le mal sousoccipital. Le rhumatisme ne donne lieu à aucune difformité.
Un abcès cervical profond simple ne détermine la rigidité du cou qu'à une période avancée de son développement ; on n'augmente pas la douleur en appuyant sur le vertex ; il n'y a ni difformité ni symptômes médullaires et nerveux. On peut enfin découvrir la source d'un abcès sous-vertébral. Le torticolis^ le phlegmon du cou^ et les adénopathics ne méritent pas de nous arrêter.
Pronostic.
La marche du mal sous- occipital est très variable : le malade peut être arrêté dès le début
MAL SOUS-OCClPlTAL. — TRAITEMENT.
ou au contraire supporter le mal longtemps sans trop d'inconvénients. Somme toute, le pronostic est grave ; la gravité dépend surtout des complications médullaires. Cependant la mort peut être déterminée par d'autres causes. Le malade peut mourir d'asphyxie déterminée par l'impuissance à tousser ou à expectorer. L'envahissement du larynx par le pus amène le même résultat. Le décubitus prolongé peut produire une congestion hypostatique mortelle des poumons. D'autres malades meurent dans le maresme. La paralysie la moins grave est celle du bras, surtout unilatérale ou partielle ; la plus grave est celle des deux extrémités inférieures ou la paralysie généralisée. Rappelons pourtant que les paralysies les plus graves elles-mêmes peuvent guérir. Il est évident que l'âge influence considérablement le pronostic, et que plus le sujet est jeune, plus grandes sont les chances de guérison, tout étant égal d'ailleurs.
Comme la guérison se fait par ankylose, toutes les difformités persistent ainsi que toutes les entraves au mouvement. Quelquefois pourtant le sujet retrouve des mouvements perdus, quand le mal a frappé les os plus que les articulations.
Traitement.
Le traitement local a pour objet d'assurer le repos absolu de la partie et de prévenir le déplacement des os. Ces résultats ne peuvent être obtenus que parla position couchée sévèrement observée. Le malade doit être couché tout à fait à plat sur le dos, sur un matelas dur. Au-dessous de la nuque on placera un petit coussin ferme; l'occiput peut reposer soit sur un très léger oreiller doux, soit sur un coussinet circulaire creux à son centre. L'importance du petit coussin dur au-
dessous de la nuque, conseillé d'abord par Hilton, est extrême. Sans ce support le décubitus est presque inutile. Hilton a montré par des considérations anatomiques et par des expériences sur le cadavre que ce petit coussin supporte l'axis et le soulève. Le glissement en avant de l'atlas est rendu impossible, la compression de la moelle est évitée, et la légère flexion donnée à la colonne exerce une légère extension sur les parties malades. La tête doit être maintenue fixe dans cette situation par deux gros sacs de sable placés de chaque côté de la tête et du cou. Quand le malade est remuant, l'immobilité doit être assurée par un bonnet de toile qui prend le front et s'attache au-dessous du menton et autour du cou. On attache à la partie antérieure de ce bonnet des liens qui se fixent aux sacs de sable. On maintient le sujet dans cette position pendant des mois. Trois à six mois suffisent en général. C'est le seul moyen sûr dans le mal occipital à la période d'activité. Le décubitus ainsi compris donne souvent beaucoup de soulagement au malade.
Quand on pense que les parties se sont consolidées, on p^ut permettre au malade de se lever ; mais auparavant il faut fixer la tête dans un appareil rigide ; mais dans aucun cas il ne faut appliquer d'appareil avant d'avoir soumis le sujet au décubilus prolongé. L'appareil ne constitue qu'un traitement supplémentaire ou secondaire. Quand on néglige le décubitus prolongé, la guérison est exceptionnelle. Les essais de réduction des luxations sont tout à fait injustifiables.
L'abcès doit être ouvert le plus tôt possible. Quand il proémine à la fois dans l'arrière-gorge et sur le côté du cou, il faut l'ouvrir au cou, selon la méthode de Hilton.
