TRÉPANATION

fragments sans emporter aucune portion d'os sain ; enfin, dans un petit nombre de cas, on ne il aucune opération.

Pour obtenir, avec une exactitude approxima^Te, la mortalité véritable, il faut examiner une série de cas où l'opération ait été pratiquée sur des personnes en bonne santé, indépendamment de tout traumatisme cérébral concomitant. Les faits les mieux appropriés à ce genre d'étude sont ceux où la trépanation a été mise en usage pour de Tépilepsie, des douleurs de tète persistantes, etc., alors que les sujets jouissaient aux autres points de vue d'une bonne santé. Quand la mort survient dans cette catégorie de faits, l'opération doit, à coup sûr, en être rendue responsable. L'analyse des statistiques étendues de M. Walsham, jointes aux résultats des faits que j'ai ajoutés, montre que la mortalité immédiate monte seulement à 10.69 p. iOO, car sur 159 faits 17 seulement se sont terminés par la mort (1). Je sais qu'il est facile de <« préparer » les statistiques ; mais, à ma connaissance, ces faits ont été pris comme ils sont venus. Je pourrais en ajouter d'autres qui donneraient à Tensemble une apparence plus ou moins favorable, mais les chiffres que je vous ai cités sont les plus considérables et en même temps les plus sérieux que je connaisse. J'ai ajouté 37 cas d'opération pour épilepsie ou folie aux 122 de Walshanj. Grâce à Tobligeante courtoisie du professeur W.T. Briggs, de Nashville, je possède les détails de 33 opérations qu'il a pratiquées pour épilepsie ou folie, et les détails des 4 autres faits me sont également connus. Ces chiffres ont donc une plus grande valeur, lorsqu'il s'agit de déterminer la mortalité intrinsèque de l'opération, que ceux des tableaux de Billings et Eccheverria, où ces tateurs ont réuni des opérations pour épilepsie qd manquent, pour la plupart, de détails. Eccheverria, en outre, comprend dans sa statistique des faits de blessure récente de la tète, auxquels la dénomination d'épilepsie traumatique n'est pas absolument applicable. C'étaient sans doute des cas de convulsions épileptiformes résultant de la contusion du cerveau, etc., et la mortalité apparente de l'opération s'en trouve uturellement augmentée. Pour des raisons analogues, la mortalité moyenne, dans les tréflattions pour épilepsie traumatique, qui sera

(1) Briggs, Trans. amer, med. association, yoI. XXXT. iiil,etcoiiunQnic«tion porsounelle de l'auteur ; Wal- ^^m,Saini»Barlh.Hosp. Reports, vol. XVIII, p. 220; ^^Proeeedingsofthe amer, turg, association^ 1884.

donnée plus loin, n'est pas tirée des tableaux de Billings ou d'Eccheverria, mais d'une série de faits dont les détails me sont familiers.

L'étude plus approfondie des faits dont les détails sont suffisamment exacts montre que dans 85 cas où il n'existait ni plaie ni trajet fistuleux, 72 se terminèrent par la guérison et 13 par la mort, soit une mortalité de 15.29 p. IOO. Dans 40 autres faits, où une fistule communiquait avec l'os nécrosé, ou un abcès intra-crânien existait au moment de l'opération, 39 malades guérirent et un seul mourut, soit une mortalité de 2.5 p. lûO. Dans l'ensemble des statistiques indiqué plus haut et comprenant 159 cas, la mortalité de 10.69 p. 100 exprime probablement les dangers de l'opération en elle-même, quand elle est faite pour des fractures, des traumatismes aigus de la tète, dont quelques-uns s'accompagnent dès le début d'une plaie communiquante, dont quelques autres sont mis dans ces mêmes conditions — comme lorsqu'on trépane pour une fracture simple — et dans certains desquels il existe une suppuration plus ou moins ancienne. Je crois également que la mortalité de 15.29 p. IOO peut être prise comme la mesure du danger de la trépanation dans la fracture simple avec enfoncement, ou, en d'autres termes, je crois qu'elle exprime les dangers de l'opération en elle-même, abstraction faite de ceux qui suivent les lésions intra-crftniennes concomitantes.

L'appréciation exacte de la part que la trépanation peut prendre au résultat fatal, dans un traumatisme aigu, comme une fracture exposée, > est, pour un cas donné, plus dirficile à formuler. Les propositions suivantes, qui naturellement n'ont de prétention qu'aune vérité relative, peuvent aider à résoudre cette difficulté.

1. Quand la mort a lieu par inflammation intra-crânienne, Taflection doit, si elle est due à l'opération, avoir débuté par l'os et la duremère, d'où elle s'est étendue à l'arachnoïde, à la pie-mère, et à la substance corticale du cerveau, mais très rarement à la substance blanche.

2. Si l'inflammation intra-crânienne a son point de départ dans le cerveau, les portions corticale et médullaire seront probablement intéressées en même temps, et de là le processus morbide s'étendra, en dehors, à la pie-mère, l'arachnoïde, etc. En outre, quand l'affection est d'origine traumatique, la substance cérébrale présentera probablement soit les signes d'une contusion ou d'une déchirure récentes, soit les traces de semblables lésions, quand le cas a duré un certain temps.

CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE

3. Si donc, dans un cas donné, une déchirure ou une contusion du cerveau, et des lésions inflammatoires des deux portions, corticale et médullaire de cet organe — sans que Tinflammation aille plus loin que Tarachnoïde — coïncident avec un état normal de la dure-mère autour de la perte de substance faite par le trépan, la mort n'a certainement pas été h&tée par Topération.

4. Quand une inflammation intra-crânieniie existait antérieuremiBnt à l'opération, celle-ci ne saurait & juste titre être rendue responsable du résultat fatal.

5. Quand l'époque du début de l'inflammation cr&nienne est douteuse — c'est-à-dire quand on ignore si elle a précédé ou suivi l'opération — l'opinion qu'on peut se faire de l'influence de cette dernière sur le mode de terminaison doit être purement conjecturale. Toutefois, les principes généraux de la chirurgie tendraient à faire admettre que l'inflammation devrait résulter d'une contusion du diploë, avec fracas irrégulier de l'os, état qui nécessairement comporte un drainage défectueux — plutôt que d'une plaie nette faite par le trépan, avec les facultés qu'elle offre au libre écoulement des liquides de la plaie.

6. 11 faut apporter la plus grande prudence à conclure dans les cas de ce genre, car les blessures les plus graves guérissent quelquefois sans complications, tandis que les plus légères en apparence se sont parfois montrées fatales.

Notre ignorance de la mortalité réelle de la trépanation, considérée indépendamment de toute complication, jointe à l'impossibilité où nous sommes de reconnaître les faits visés par certaines des propositions précédentes et, comme l'a montré M. Walsham, uu défaut de certitude des statistiques qui ont été publiées, ces circonstances, dis-je, ont eu pour résultat d'amener des chirurgiens éminents à des opinions fort opposées sur l'opportunité de la trépanation. Ceux qui se laissent impressionner par des statistiques recueillies à n'importe quelle source et ne s'accompagnant pas de détails qui montrent si c'est l'opération ou une lésion concomitante qui a entraîné la mort, ceux-là réprouvent l'intervention ; tandis que ceux qui ont soigneusement étudié la question remettent peu à peu en honneur l'emploi du trépan, si bien qu'on peut espérer que cette méthode opératoire sera bientôt établie sur une base plus solide que jamais. Avant de donner les résultats de la statistique de M. Walsham et de la mienne, qui toutes deux ont été dressées avec le plus grand soin,

j'observe que beaucoup des opérations qui y sont comptées furent pratiquées à une époque où toutes les opérations donnaient une mortalité plus élevée qu'aujourd'hui. Ainsi, sur 748 cas, il y eut 276 morts, soit une proportion de 36.9 p. 100(1). Mon expérience personnelle m'a appris que la trépanation en elle-même n'est pa9 une opération dangereuse et qu'habituellement il meurt plus de malades par le fait de complications qu'aurait prévenues une opération opportune, que par le fait de l'ablation d*une rondelle d'os sain.

A quel moment faut-il employer le trépan? Aussitôt que possible, dans le but de prévenir les affections inflammatoires secondaires qui résultent de Tirritation produite par les fragments d'os et du défaut d'écoulement facile des liquides irritants. Quand est-il trop tard pour trépaner? Jamais, car un nombre suffisant de malades ont guéri après avoir été trépanés pour un abcès cérébral, et on ne saurait imaginer de conditions plus dangereuses ; j'ai moi-même sauvé, pour un moment, un malade qui avait cessé de respirer pendant quelques minutes et qui ne fut ressuscité que par la respiration artificielle, l'emploi de l'électricité, etc. (2).

Les raisons sur lesquelles s'appuie mon opinion se trouvent dans les statistiques suivantes : sur 150 cas de trépanation préventive, réunis par Walsham, Briggs et moi, 33 seulement, soit 22 p. iOO, se terminèrent par la mort, tandis que d'autre part on compte 66 morts, soit une mortalité de 52,8 p. 100, sur 125 opérations pratiquées après le début des symptômes indiquant une affection cérébrale produite par le traumatisme du crâne. Je veux admettre que la moyenne des cas de trépanation préventive peut avoir présenté moins de gravité que celle des cas de trépanation secondaire, mais je crois le fait fort improbable, car, dans les cas les plus graves, ^les malades n'auraient pas survécu jusqu'à une date plus avancée. Je connais les détails du plus grand nombre de ces faits, et ils tendent plutôt à démontrer la gravité des cas où l'opération fut préventive. 11 est conforme aux

(1) Les statistiques d'Amidon et son éTaluatlon des dangers delà trépanation {Med, Record, june 14, 1884) sont, j*en sais convaincu, au-dessous de la réalité, ce qui résulte de ce que cet auteur a laissé de côté des cas défavorables qui auraient dû en bonne justice être comptés.

(2) il mourut six jours et demi après, p>ir épuise* ment, à la suite de sa seconde poussée d'érysipèle dans l'espace de trois semaines (voir plus haut, p. 83}«