CONTUSIONS SUPERFICIELLES

La contusion du sterno-mastoïdieh mérite de nous arrêter parce qu'elle est relativement fréquente et parce qu'elle s'accompagne de signes particuliers. La fréquence dépend de la saillie prononcée du muscle qui joue un véritable rôle de protection pour les parties délicates qu'il recouvre. Les signes particuliers sont la douleur et un certain degré de contracture ou de paralysie.

Le muscle est en cfTet renfermé dans une gaine assez forte dans laquelle l'épanchement sanguin résultant de l'ecchymose ne trouve place qu'en exerçant une compression sur les tissus voisins. Or le sterno-mastoïdien innervé par le spinal, par un filet venu de l'hypoglosse, par la branche descendante interne du plexus cervical et contourné par de nombreux filets du plexus cervical superficiel, est comme enlacé de branches nerveuses qui sont presque forcément intéressées lorsque le muscle est contus : de là des phénomènes de douleur, de contracture ou de paralysie qui sont en rapport avec le degré de contusion, ou, pour mieux dire, avec le degré d'attrilion des nerfs. Si ceux-ci ne sont que comprimés parl'épanchement sanguin ou même légèrement contus, c'est la douleur et la contracture ; s'ils sont détruits par la violence contondante, c'est la douleur et la paralysie.

D'ailleurs la simple inertie du muscle sans contracture ni paralysie peut être la conséquen ce de la contusion : chaque contraction déterminant un paroxysme douloureux, le patient évite in vo-

lontairement de mouvoir le muscle atteint De U paralysie ou de l'inertie, aussi bien que de la contracture du sterno-mastoidien blessé, résulte dans tous les cas un véritable torticolis symptomatique dont le sens yarie siÛTant l'état ii muscle.

Nous reviendrons au sarplus sur ce sojelk propos des ruptures musculaires.

La circulation veineuse superficiéUe da cw étant fort riche, une violente contusion peat k la rigueur occasionner la rupture d'une veioe : on observerait alors un yaste épaocheiiient sanguin, une véritable thrombose dans le genre de celles que l'on voyait autrefois à U suite ée la saignée de la jugulaire. Mais c'est là un accident fort rare dont j'admets la possibilité lam toutefois avoir par devers moi aucune obsemtion démonstrative.

Dans la région sus-hyoïdienne, la contnalli un tant soit peu violente engendre un épaackement sanguin limité en bas par les adhérenea de l'aponévrose superficielle à l'os hyoïde etei haut par les insertions de cette aponévrose n bord inférieur du maxillaire. L'épanebeBenl peut même à la rigueur être limité par k loge de la glande sous- maxillaire. Mais la contusions de cette région sont rares, gifta à la protection apportée par la saillie du menton. On ne les observe guère que dans ki chutes où se produit un accrochement da nenton, et il faut en convenir, la blessure ne devient alors digne d'attention que si elle se compliqie de fracture du maxillaire ou de l'os hy<Mde. Auquel cas la complication prend le premier rang.

Les contusions de la région sous-hyoîdienne n'offrent d'intérêt qu'au cas où la trachée est atteinte.

Les contusions delà région parotidîenne sont souvent accompagnées d'un épanchement de sang dans la loge de la glande ; d'où un gonflement douloureux des plus pénibles et quelquefois des phénomènes de compression passagers sor les filets du nerf facial.

Les contusions superficielles de la région sas* claviculaire s'accompagnent parfois d'un épanchement sanguin dans la cavité triangulaire limitée par l'aponévrose superficielle en avant et l'aponévrose moyenne en arrière. Cet épanchement sanguin peut être assez considérable poar déterminer sur les filets du plexus cervical et sur le plexus brachial, qui sont sousgacents,les phénomènes de compression que nous aUons retrouver en parlant des contusions profondes de la loge antérieure du cou.

COiNTUSIONS raOFONDES DE LA LOGE ANTÉRIEURE DU COU.

20 CONTUSIOSS PROFONDES.

1° Contusions et fractures du larynx.

Les contusions et fractures du larynx, y compris l'os byoîde et le cartilage cricoïde, ne m'occuperont point, un article spécial étant consacré dans cet ouvrage aux blessures et maladies chirurgicales du larynx.

2<» Contusions et flractures de la trachée.

Sans parler de la pendaison et de la strangulation, les contusions de la trachée sont rares en raison de la mobilité latérale de Torgane qui lui permet de fuir sous le choc qu'elle reçoit, et en raison de sa protection par la saillie du menton. Sous l'influence de l'agent contondant, les cartilages plient et reprennent aussitôt leur position normale ; mais on conçoit toutefois la possibilité de la production d'ecchymoses, soit à l'extérieur de la trachée, soit sous la muqueuse ; on conçoit même qu'un épanchement sanguin sous-muqueux puisse être assez développé et volumineux pour rétrécir le calibre de la trachée et gêner proportionnellement la respiration.

Les fractures de la trachée sont non moins rares. G. Fischer (1) en signale 14 cas dont 7 seulement de fracture isolée de la trachée. Les sujets étaient âgés de quatre ans à soixante-cinq ans. Les causes sont variables ; il faut en tout cas ou bien que la trachée soit saisie par une pression bilatérale ou bien qu'elle soit pressée d'avant en arrière contre la colonne vertébrale. La fracture peut être transversale, c'est alors une rupture plutôt qu'une véritable fracture, puisque les cartilages ne sont pas intéressés ; ou bien longitudinale, elle siège alors sur les cinq ou six premiers cartilages. Ceux-ci sont plus ou moins recourbés en dedans et comblent plus ou moins la lumière de la trachée. C'est là un traumatisme des plus graves et la mort par asphyxie en est la conséquence ordinaire presque immédiate. L'hémorrhagie abondante, qui se fait en partie dans le poumon, l'emphysème souscutané énorme qui comprime de dehors en dedans la trachée désormais dépourvue de résistance et d'élasticité, suffisent à expliquer cette terminaison.

Lorsque la mort n'a pas immédiatement suivi la blessure, dans tous les cas de fractures du cartilage cricoïde, des cartilages de la trachée

(1) G. Fischer, Deultcke Chirurgie, 1880. Lieferang 34. Kraukheiten des Haltet, S. 83.

OU du larynx, dans les cas d'écrasement de la trachée, de contusion avec épanchement sanguin sous-muqueux gênant la respiration, l'action chirurgicale est réglée par le degré de la d yspnée. Si celle-ci est nulle ou faible, l'expectation et l'immobilité de la région, que l'on obtiendra par un croisé postérieur de la tête ou du tronc, seront de commande : toutefois le chirurgien se tiendra prêt à agir suivant les circonstances. Un gonflement inflammatoire ou un emphysème envahissant peuvent en effet survenir et engendrer des menaces d'asphyxie. Si ces menaces existent dès le premier jour ou surviennent secondairement, si la dyspnée est prononcée aussitôt après la blessure, il faut sans hésiter pratiquer la trachéotomie, autant que possible au-dessous ou au moins au niveau de la fracture. Une fois le jeu de la respiration assuré, une fois l'hémostase complète, on pourra, s'il est besoin, faire les tentatives nécessaires pour redresser les parties fracturées qui auraient subi un déplacement. Un coup d'œil chirurgical sûr, une appréciation exacte du degré de menace d'asphyxie dans le présent et dans l'avenir, une prompte décision, une action immédiate sont ici bien souvent nécessaires pour gagner une partie dont l'enjeu est la vie du blessé.

30 Contusions de Vœsophage et du corps thyroïde.

Les contusions de la trachée s'accompagnent en général de contusion de l'œsophage ; une dysphagie plus ou moins intense en est le signe le plus évidenU La contusion de l'œsophage, de dedans en dehors, peut résulter encore de tentatives mal dirigées de cathélérisme ou d'exploration avec la sonde à boule d'ivoire. Quelques jours de repos et des manœuvres plus douces suffisent à en pallier les efi'ets. 11 peut se faire toutefois que la dysphagie soit telle que la mise en place d'une sonde œsophagienne à demeure devienne indispensable pour assurer l'alimentation .

Je ne dirai pas grand chose des contusions du corps thyroïde, je noterai seulement que si la violence est telle qu'un épanchement sanguin se forme dans la glande, une thyroïdite peut s'en suivre et donner une augmentation de volume, d'où résulte, à l'état aigu, les symptômes sérieux du goitre sur lesquels je m'expliquerai plus loin.

4* Contusions des gros vaisseaux et des nerfs ducou. La contusion des gros vaisseaux du cou et des

nerfs qu'ils recouvrent n'est possible qu'à condition de la destruction ou, pour mieux dire, de la rupture du sterno-mastoïdien qui les protège.

Quant à la contusion simple des vaisseaux, elle exige une plaie du sterno-masloïdien. (Voy. Blessures des vaisseaux,)

La contusion des nerfs est plus facile, j'entends celle des nerfs constituant les plexus cervical et brachial, car la contusion du pneumogastrique et du grand sympathique exige soit un écrasement des gros vaisseaux, soit une fracture ou une luxation de la colonne vertébrale, et dans ce dernier cas c'est plutôt une compression.

La contusion des plexus cervical et brachial est relativement plus facile en dehors du sterno-mastoïdien dans le creux sus-claviculaire. Elle résulte d'ordinaire d'un traumatisme ^chute, coup, effort) dirigé sur le creux susclaviculaire ou sur la clavicule qui est alors portée violemment en haut et en dedans. On l'observe en outre assez souvent comme complication des fractures de la clavicule.

Hamilton et Poinsot (1) relatent plusieurs faits de Earle, de Hamilton, de Gibson, où, en même temps que la fracture de la clavicule, on observe une paralysie avec atrophie, rigidité ou contracture des muscles du bras et de l'avant-bras*; phénomènes évidemment dus à la contusion du plexus brachial et môme à sa compression par l'un des fragments de l'os fracturé.

Les mêmes auteurs relatent deux faits, l'un de Desault, l'autre d'Hamilton, où les mêmes phénomènes furent observés sans fracture, mais àla suite d'une violente contusion. Ils n'entrent du reste en aucun détail sur les nerfs atteints.

Delens (2) relate un cas où la paralysie du bras probablement contemporaine à Taccident qui avait produit une fracture de la clavicule, et rendue permanente par la position vicieuse du cal, fut définitivement guérie par la résection partielle du cal. Plus récemment Lauth (3) a recueilli dans le service de Nicaise un cas de contusion des plexus brachial et cervical, analogue aux cas de Erb, de Remak et de Hœdemaker, où la lésion portait tout spécialement sur le plexus cervical, sur les filets sensitifs de l'axillaire, du musculo-cutané, sur quelques filets du radial et du médian et sur les filets

(1) Hamilton et Poinsot, Traité pratique des fractures et des luxations. Paris, 188i, p. 217.

(2) Delens, Bulletins delà Société de chirurgie, 1881, p. 453.

(3) Lauth, Note sur un cas de contusion du plexus cervical superficiel et du plexus brachial. Revue de chirurgie, 1884, 10 Juillet, n» 7, p. 560.

musculaires innervant le deltoïde, le concobrachial, le biceps, le brachial antêrieQrelle long supinateur. En résumé, dans Vt (ûl de Lauth la lésion a porté sur les cinquième «( sixième nerfs cervicaux ; mais il d> a là bie& entendu rien de régulier, le point contos oa comprimé variant suivant rinteniilé et Ii direction de la contusion.

En règle générale, à la suite dei cootosioo! vraies du plexus brachial les trouble! delà motilité consistent en paralysies moacnlaini atec diminution rapide de la conlractilité élfictnqse et atrophie consécutive non pas tooJMin dek totalité des muscles du bras, mais de Ions les muscles innervés par le môme nerf; qvaot aux troubles de la sensibilité, ib occopeol Tavant-bras et la main et ne remonleit jamais, au-dessus du coude, aux parties inlene, antérieure et postérieure du bras innenées par les anastomoses que fournissent au bradûal câliné les 2« et 3« nerfs intercostaux ; on peotoliserTer toutefois de Tanesthésie au moignon derêpank et à la partie externe du bras (nerf circonfleie ;!.

D^ailleurs chez certains sujets bjstériqoes les tra'umatismes de Tépaule simulent qnelgoeto des contusions du plexus brachial parJesiosthésies ou paralysies réflexes qu'elles dtomneut. Mais les troubles de la moUIitéetdeh sensibiUté n'apparaissent que quelques jota après le traumatisme, ils sont irrégnlieis, m sont pas suivis d'amyotrophle et dispaiûssot sans cause précise, à l'occasion par eies^ d'attaques d'hystérie (Terrillon (2\ Charcoi;.

D'autres fois une chute sur le moigooodt l'épaule éveille des amyotrophies d^origioe irficulaire qu'on ne confondra pas avec unelèsM du plexus.

Le pronostic dépend absolument de l'éUt ds nerf. Un simple épanchement sanguin aumOiM de la cloison aponévrotique, qui coDtieal k nerfs, peut entraîner une paralw do bns complète mais fugace, c'est-à-dire diipuviiio^ c en môme temps que l'épanchement se rtw^ - Au contraire un écrasement localisé tfuD *■ '■ --'r peut être suivi de troubles localisés penini^ - : c mais irrémédiables. Quoi qu'il en soiltréW" - J' cité résume toute la thérapeutique enpu* ^'■'■^' matière, abstraction faite, bien cutcndUii** -"^ de fracture de la clavicule semblables! ed"" j-'- ^ Delens, où la résection partielle d'un ^ * -''="-

(1) Voir les figures pabliéei 'par Joffroyii^''' la Soc. méd, des hop., 5 août I88&, p. 2li.

(2) Terrillon, Bulletin de la Soeiélé di (*m<^ 27 mai 1885, p. 378.