I. - PLAIES DES MUSCLES

Les plaies profondes sont celles qui dépassent l'aponévrose superficielle ; il est toutefois nécessaire, pour éviter les redites, de distinguer les plaies qui n'intéressent que la couche musculaire, des plaies qui atteignent les organes spéciaux du cou : vaisseaux, nerfs, trachée, œsophage, corps thyroïde. Aussi bien la plupart des muscles forment, au moins pour la loge antérieure, une couche intermédiaire aux tissus superficiels et aux organes profonds. Ainsi le sterno-mastoïdien engainé dans un dédoublement de l'aponévrose superficielle, les muscles de la région sous-hyoïdicnne eiigainés dans l'aponévrose moyenne, enfin les muscles

756 MAURICE JEANNEL. -< BLESSURES ET MALADIES CHIRURGICALES DU COU. [12

de la région sus-hyoïdienne et les muscles de la nuque qui constituent en réalité presque tous les éléments de la région et dont les gaines dépendent de l'aponévrose superficielle, représentent une couche musculaire presque uniforme recouvrant les organes profonds. D'ailleurs, rien à dire de bien spécial sur les blessures de ces difiTérents muscles, si ce n'est qu'elles sont bien rarement isolées. Seules les blessures du sterno-mastoïdien offrent un intérêt particulier.

Si la blessure s'accompagne de perte de substance du muscle, comme les blessures par armes à feu, il peut s'ensuivre une cicatrice rctractile suffisante pour déterminer un torticolis traumatique par rétraction. Si la blessure atteint l'une des nombreuses branches nerveuses qui se rendent au sterno-mastoïdien, il peut en résulter soit une névrite déterminant un torticolis spasmodique ou un torticolis permanent par contracture, soit une section du nerf et une paralysie partielle ou totale du muscle. Les sections complètes d'un sterno-mastoïdien sans perte de substance guérissent d'ordinaire, comme les ruptures spontanées, sans laisser de traces fonctionnelles ; elles auraient toutefois un résultat immédiat assez curieux, s'il faut en croire Stromeyer; la tête resterait droite tant que le sterno-mastoïdien du côté opposé ne se contracterait pas ; mais au moindre mouvement de celui-ci la tête serait jetée en torticolis, comme poussée par un ressort sur l'épaule du côté sain.

Liston (i) relate un cas d'extirpation totale d'un sterno-mastoïdien sarcomateux; aucun inconvénient physiologique n'en serait résulté. G. P'ischer en conclut qu'en cas d'opération il ne faudrait pas craindre de réséquer tout ou partie d'un sterno-mastoïdien, le trapèze du côté opposé pouvant y suppléer. Dans une opération de thyroïdectomie que j'ai eu l'occasion de pruliquer, j'ai dû enlever la plus grande partie du sterno-mastoïdien du côté gauche. Mais ce muscle était dores et déjà fonctionnellement supprimé par suite du développement énorme de la tumeur sur laquelle il était étalé, dissocié, réduit à l'épaisseur d'une feuille de papier. Or, une fois l'opération terminée, la tête de l'opéré n'avait nulle tendance à se porter en torticolis à droite .

La suppléance par le trapèze arrive donc à s'établir peu à peu au cas pathologique, mais en cas de traumatisme, c'est-à-dire de suppres-

(1) Liiton, Practical Surgery, 1837, p. 145.

sion subite d'un stemo-mastoîdiea en pleine activité, il n'en est point de même.

Les blessures de . l'omo-hyoïdien peuvent n'être pas indifférentes. Ce muscle, en tant que tenseur de l'aponévrose moyenne, maintient ouvertes les grosses veines du cou ; le muscle sectionné, la tension de l'aponévrose n'est plus faite, et la circulation veineuse en devient moins facile.

Les blessures des muscles de la région sashyoïdienne ne prêtent à aucune considératioD spéciale, aussi bien les plaies de cette région ne deviennent importantes que si elles pénètrent dans la bouche, ce qui ne me regarde point ici ; ou bien, si elles intéressent la glande sous-maxillaire, l'artère linguale et le nerf grand hypoglosse (voy. plus loin] .

Plaies des muscles de la nuque.

Les plaies de la nuque intéressent presque exclusivement des muscles, à moins qu'elles n'atteignent la colonne vertébrale et la moelle cervicale (Voy. Maladies chirurgicales du rachis]. Les plaies de la nuque par instrument piquant ou par armes à feu se compliquent facilement du séjour de corps étrangers ; elles n'en sont pas beaucoup plus graves pour cela, bien entendu si le corps étranger reste exclusivement dans la masse musculaire; on sait en effet que le tissu musculaire est le plus tolérant des tissus pour les corps étrangers (Weiss) (1).

Les plaies par instruments tranchants, insignifiantes si elles sont longitudinales, sont au contraire importantes ou plutôt effrayantes, lorsqu'elles sont à la fois transversales et étendues. Legouest (2) a vu en Algérie des soldats, à demi décapités par des Arabes qui employaient ce procédé sommaire pour se débarrasser des traînards tombés entre leurs mains. La nuque était largement sectionnée en travers, la tête tombait en avant sur le sternum attirée par ses muscles fléchisseurs. Legouest, constatant l'impossibilité absolue de réunir, pansa à plat en maintenant la tête le moins fléchie possible et faisant coucher le malade dans le décubitus latéral. Il obtint ainsi des guérisons. mais lentement et avec de larges et épaisses cicatrices .

Il est à croire qu'aujourd'hui, à l'aide d'un bandage fixant la tête comme fait une minerve,

(1) Weiss, De la tolét*ance des tissus pour les corps étrangers. Thèso d'agrégation. Paris, 1880, p. 100. (3) Legouest, Chirurgie d'armée, 1873, p. 296.

PLAIES DES NERFS DU COU

à Taide des procédés perfectionnés de suture (double ou triple) et à Taide des pansements antiseptiques on obtiendrait des résultats plus rapides et meilleurs.

Desmarres (1) d'après Gillette (2) relate un cas

de Larrey où une large plaie de la nuque par

'coup de sabre avait guéri en laissant le blessé

illipiiissant. Le fait est assez extraordinaire pour

être suspect.

Gillette a observé pendant la Commune un loirtiGolis traumatique (de sens non indiqué) consécutif à une plaie contuse de la nuque 0^1enient par un obus).

20 PLAIES DBS ARTÈRES DU COU

John A. Lidell ayant dans cet ouvrage (3) déjà consacré un important chapitre aux plaies des artères et des veines en particulier, ce serait faire double emploi que de traiter de nouveau ce sujet, je renvoie donc au cbapitre en question pour tout ce. qui concerne les plaies des vaisseaux du cou et leur traitement.

30 PLAIES DES NERFS DU COU

Les nerfs du cou sont ou des nerfs destinés exclusivement aux organes de la région, ou bien dés nerfs de passage destinés à des régions éloignées. Mais il est surtout nécessaire de distinfoer les nerfs à fonctions communes (motilité et sensibilité) et les nerfs à fonctions spéciales, tek que les pneumogastriques et les grands sympathiques.

Parmi les nerfs destinés à la région les récurrents prêtent à des considérations sur lesfudles j'insisterai avec plus d'utilité lorsque je traiterai des accidents de la thyroîdectomie.

Quant aux nerfs à fonctions communes, ce sont d'abord les plexus cervical et brachial, et leurs branches parmi lesquelles le nerf phréflique, ce sont en outre le spinai, le grand hyfo^^osse et enfin le facial à la région paroti- ^Benne. Je n'ai point l'intention de refaire fd^ à l'occasion des traumatismes des nerfs du cou, l'excellent chapitre que M. Nicaise a con- «ecré dans cet ouvrage (4) aux plaies des nerfs.

(1) Desmarres, P/aie5 de la partie postérieure du cou. Tliète de Paris, 1839.

(3) Gillette, art. Cou du Dict. encyclopédique des Mciences^nédicales, p. 171.

(3) John A. Lidell, Plaies des vaisseaux sanguins. Encyclopédie internationale de chirurgie^ t. III, 1884, p. 205.

(4) Nicaise, Encyclopédie internationale de cAtrurgie, X. m, 1884. Plaies des nerfs, p. 689.

Tout ce qui est dit dans ce chapitre est en tous points applicable aux nerfs moteurs et sensitifs du cou et en particulier au plexus brachial ; je me bornerai donc à quelques brèves remarques.

10 Plexus cervical.

Les blessures du plexus cervical superficiel ne prêtent point à des considérations particulières ; quant aux traumatismes du plexus profond elles sont toujours compliquées de lésions des organes sus-jacents (gros vaisseaux du cou) qui dominent entièrement la scène.

2o Plexus brachial.

11 n'en est pas de même du plexus brachia qui peut être atteint dans la région sus-claviculaire avec ou sans lésion des artères qui le croisent (artères scapulaire supérieure et scapulaire postérieure), mais sans lésion de gros vaisseaux dont rhémorrhagie risque d'être foudroyante. C'est pourquoi toute blessure de la région susclaviculaire, quel qu'en soit l'instrument, devra faire penser à une lésion du plexus brachial et nécessitera par conséquent une étude attentive de l'état de la motilité et de la sensibilité de l'épaule, du bras, de l'avant-bras et de la main. Le chirurgien se souviendra d'ailleurs qu'un examen de ce genre peut rester négatif le jour même de la blessure et révéler au contraire d'importantes lésions le lendemain ou le surlendemain.

Il est bien entendu en outre qu'il n'existe souvent aucun rapport entre l'étendue de la lésion nerveuse et l'étendue des phénomènes de paralysie ou d'excitation, une blessure minime pouvant donner lieu par action réflexe à des troubles de l'innervation générale du bras. Bien plus, une blessure du plexus du côté gauche, par exemple, peut éveiller des accidents réflexes du côté droit, et enfin la blessure d'un rameau nerveux d'importance secondaire peut retentir sur le plexus tout entier.

Les symptômes immédiats, les complications consécutives et le pronostic diffèrent en outre suivant le degré et l'espèce de la blessure (plaie contuse, piqûre ou section compiète et incomplète), suivant l'application des règles si bien formulées par M. Nicaise.

Quant au traitement, l'ablation exacte de tous les corps étrangers, l'éloignement de toutes les esquilles osseuses qui menacent ou blessent les nerfs sont des précautions préliminaires que l'on ne saurait prendre avec trop de soin.

758 MAURICE JEANINEL. — BLESSURES ET MALADIES CHIRURGICALES DU COU. [44

pans le cas de section complète et fraîche, je n'hésiterais pas à tenter la suture nerveuse en m'entourant de toutes les précautions antiseptiques les plus minutieuses. S'il s'agissait de plaie par armes à feu (balle de fusil) on pourrait encore essayer la suture si, après résection des extrémités nerveuses contuses, la perte de substance n'était pas trop considérable. Quant à la suture secondaire pour parer à une paralysie confirmée, il faudrait, pour être autorisé à l'essayer, avoir l'assurance que la blessure primitive était bien une section nette par instrument tranchant afin de ne point s'exposer à entreprendre une opération

inutile.

L'élongation du plexus brachial ou de l'une de ces branches pour parer aux crampes tétaniques douloureuses qui suivent souvent les blessures de ces nerfs a été pratiquée. Le voisinage de la moelle en fait pourtant une opération dangereuse ; et je conseillerai plutôt de s'adresser soit à la neurotripsie de Yerneuil, qui consiste, comme on sait, à froisser le nerf malade entre le doigt et une sonde cannelée, soit à la résection de la cicatrice nerveuse. Nussbaum, d'après G. Fischer (1), aurait cependant réussi à guérir des crampes des nerfs moteurs avec paralysie des nerfs sensitifs, par l'élongation du quatrième nerf cervical inférieur. Mais, en pareille matière, la relation d'un succès a peu de valeur et la pratique de l'élongation ne s'en trouve pas moins être des plus périlleuses dans un voisinage aussi rapproché de la moelle cervicale. Si, encore, on pouvait espérer un succès thérapeutique constant, peut-ôlre serait-on autorisé à passer outre. Amboni (2) a bien publié un cas d'élongation du plexus brachial dans Taissellc, pratiqué contre des névralgies rebelles et dont le succès était encore confirmé 74 jours uprès l'opération. Mais une récente opération de Poulet (3), où l'élongation des branches terminales du plexus brachial fut pratiquée dans le creux axillaire, chez un blessé atteint de secousses tétaniques douloureuses accompagnées de paralysie de l'avant-bras et de la main à la suite d'un coup de feu du pli du coude, montre une fois de plus que cette opération,

(1) G. Fischer, Deutsche Chirurgie, 1880. Lieferongat. S. 121.

[1) Amboni, Annali universiti di medicina^ janvier 1880. (Revue des sciences médicales, 1882, t. XIX, p. 660.)

(3) Poulet, Eiongalion des branches terminâtes du plexus brachial. Bulletin de la Société de chirurgie, 34 décembre 1884. Rapport de Cbanvel, p. 919.

utile peut-être, n'est point entièrennent satisfaisante. En effet, l'opéré de Poulet fut, il est vrai, soulagé, mais il ne fut pas guéri. Or, la crainte de la récidive n'est-elle pas, ici, légitime? puisque, même après des élongaUons ayant donné des résultats thérapeutiques immédiats complets, la récidive s'observe avec une déplorable fréquence. Poulet, du reste, en pratiquant soo opération espérait agir sur l'axe médullaire luimême. Je sais bien que plusieurs chirurgiens considèrent cette action sur les centres comme une condition indispensable du succès de l'élongation. Mais ce n'est point encore là une opinion généralement reçue, et quand il s'agit da plexus brachial, quand U s'agit d'influencer l'axe médullaire cervical et cela à l'aide d'une opération en résumé peu mesurée, comme est l'éloDgation, la tentative me semble un peu hasardeuse et le danger de dépasser la mesure très menaçant. C'est pourquoi, quant à moi, je conseillerais d'avoir pour l'axe médullaire cervical le plus grand respect et de n'agir que sur le nerf blessé par la neurotripsie ou la résection.

3« Nerf phrénique.

La blessure, la section ou la contusion isolée et accidentelle du nerf phrénique, n'a point été observée ; du moins je n'en connais point d'observation. B. Cooper (i) relate pourtant une observation de ligature de la sous-clavière en dehors des scalènes, dans laquelle le nerf phrénique aurait été tiraillé et contusionné pendant la recherche de l'artère. Aussitôt après, l'opéré fut pris de violentes et continuelles quintes de toux; quinze jours après, il était mort L'autopsie ne révéla que de la rougeur inflammatoire du névrilemme.

4* Nerf spinal,

La branche interne ou bulbaire du spinal se confond avec le pneumogastrique. La branche externe est libre, au contraire, à partir du moment où elle se dégage de la loge parotidienne pour se porter vers le sterno -mastoïdien, innerver ce muscle, le traverser et croiser le creux sus-claviculaire pour se rendre au trapèze. La blessure de ce nerf peut avoir lien dans ce trajet. Jusqu'ici les blessures du spinal n'ont guère été étudiées qu'à la suite des opérations pratiquées sur ce nerf, dans les cas de torticolis spasmodique et qui ne sont point encore définitivement jugées. Du reste la sec-

i (1) B. Cooper, Guy's BospiUU Reports, XUI, 1849.

PLAIES DES NERFS DU COU

tion du spinal ne saurait entraîner forcément la paralysie complète du sterno-roastoîdien ni du trapèze, ces deux muscles étant en outre innervés par des rameaux des branches des troisième et quatrième nerfs cervicaux ; c'est pourquoi les résections du spinal ne sont point, en général, au moins suivies de torticolis paralytique.

Le procédé de recherche du spinal employé par les chirurgiens qui ont pratiqué l'élongation ou la résection n'a pas toujours été identique. Les uns, avec Tillaux, cherchent le nerf en soulevant le bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien ; d'autres le cherchent, au contraire, en soulevant le bord antérieur ou interne (Saods. Nicoladini). Quant à l'incision elle doit être faite parallèlement à l'un des bords et comprise, ainsi que l'a indiqué Tillaux, entre deux lignes horizontales passant, l'une par Pangle de la mâchoire, l'autre par le bord supérieur du cartilage thyroïde; la première de ces lignes indique assez bien le point où le nerf quitte la loge parotidienne et la seconde le point où il pénètre dans le muscle. La gaine du muscle doit être ouverte, le bord antérieur ou postérieur (ce dernier de préférence) est relevé avec un large écarteur et le nerf apparaît très nettement.

5« Nerf hypoglosse,

La blessure isolée de l'hypoglosse a été observée dans la région sus-hyoïdienne ; section par un rasoir dans une tentative de suicide (Guterbock), coup de feu (Beck). Schûller relate même l'histoire invraisemblable de la blessure simultanée des deux hypoglosses par une balle de fusil entrée d'un côté de la région et sortie de l'autre. La paralysie unilatérale ou bilatérale de lalangue est naturellement la conséquence forcée de cette blessure. Dans le cas de Schiiller (1) où les deux nerfs auraient été blessés, la langue était immobile, affaissée dans la cavité buccale. Les tentatives faites par le blessé pour tirer la langue ou pour parler n'aboutissaient qu'à des mouvements, ou plutôt des oscillations fibrillaires. Les sensibilités commune et spéciale n'étaient que peu affaiblies, la déglutition des aliments solides impossible, la parole inintelligible. Au bout de six mois d'un traitement anodin la langue avait à peu près toute sa mobilité et son agilité : il faut, par conséquent, admettre que les deux nerfs s'étaient régénérés.

(1) D*aprè8 G. Fischer, Deutsche Chirurgie. lieferung, 34, 1880, p. 1*23.

On a cité quelques cas de crampes de l'hypoglosse, crampes articulatoires ou crampes masticatoires (1), mais aucune intervention chirurgicale n'a été tentée. Si l'on voulait découvrir l'hypoglosse, il faudrait exécuter exactement le procédé en usage pour la ligature de l'artère linguale en dehors du ventre postérieur du digastrique ; mais ne pas inciser le muscle hyoglosse et chercher le nerf au-dessus de la veine linguale, un peu plus haut que l'artère.

60 Nerf facial.

Le nerf facial peut être blessé à la région parotidienne : la paralysie complète ou incomplète de la moitié correspondante de la face en est la conséquence. Paralysie le plus souvent temporaire, soit que le nerf se régénère, soit que la section n'ait porté que sur une branche, dont l'innervation est suppléée par les riches anastomoses de la région. D'ailleurs, les blessures du facial sont le plus souvent compliquées de lésions artérielles graves (branches de la carotide externe ou carotide externe elle-même).

Le facial a été plusieurs fois le siège d'opérations chirurgicales destinées à combattre le tic convulsif de la face. Tout dernièrement encore Kaufmann (2) de Zurich publiait un intéressant article sur l'élongation du facial. Bernhardt (3) en 1881, Nocht (4) en 1882 s'en étaient du reste déjà occupés et avaient abouti au même résultat, à savoir que jusqu'ici la récidive, à plus ou moins longue échéance, avait toujours suivi les élongations du facial pratiquées contre le tic convulsif de la face. Gray (5) avait cependant fait une statistique de 8 cas où, dans un seul, celui de Southam (6), il n'y avait pas eu de rechute au bout de six semaines; il citait en outre deux faits personnels, suivis de succès

(1) Fleury et Vallin, Gazette hebdomadaire^ 19^; — Gangbofnerf Prager medicinische Wochenschrift, 1882, n« 41; — Emst Remak, Ein Fait von HypO' glossuskrampf, Berliner klinische Wocheruchrift, 20 août 1883.

(2) Kaufmann, Centralblatt fur Chirurgie, 17 Janvier 188S, n» 3, p. 33. Zur Dehnung des Nervus facialis.

(3) Bernhardt, Ztitschrift fur klinische Medicin. BerUn, 1881, B. 111, p. 96. Zw* Pathologie und Thérapie des Facialiskrampfes,

(4) Nocht, Uber die Erfolgh des Nervendehnung. Berlin, 1882.

(5) Gray, On Stretching the Facial Serve. Proceedings of the médical Society oflhe County of Kinys^ septembre 1882.

(6) Southam, The Lancet, 27 août 1881.

apparents; je dis apparents, car les observations que j'ai lues (i) ne portent point de date.

Je n'ai point à m'occuper ici du tic convulsif de la face, mais la recherche du facial pratiquée dans un but chirurgical se faisant en plein dans la région du cou (région parotidienne), l'étude m'en appartient.

Suivant Kaufmann, deux procédés peuvent être mis en usage: 1° le procédé de Baum (2) exécuté par Hahn et Schtissler ; 2° le procédé de Ilueter (3) .

Dans le procédé de Baum, on cherche le nerf au niveau du trou stylo-mastoïdien par une incision sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien le plus haut possible : la recherche de l'apophyse styloïde d'une part, et de l'apophyse mastoïde d'autre part conduit sur le trou stylomastoïdien situé entre les deux, et par conséquent sur le facial. C'est une opération difficile en raison de l'étroitesse de l'espace où il faut évoluer avec prudence et respect pour les gros vaisseaux si voisins.

Dans le procédé de Hueter amélioré par Kaufmann, on cherche le facial dans la parotide par une incision de deux centimètres, parallèle au bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur au voisinage de l'angle. Après ouverture de la loge parotidienne, on cherche en bas la branche inférieure ou cervicofaciale du nerf. Cette branche est doucement soulevée à l'aide d'un crochet mousse, ce qui indique sa direction vers le tronc central. Une deuxième incision, horizontale cette fois, est alors pratiquée en haut et en arrière allant de rincision primitive à l'apophyse mastoïde. En disséquant et rabattant en bas le lambeau ainsi formé, et en prenant la branche corvico-faciale comme guide et directeur, on arrive ainsi au tronc du facial au voisinage du trou stylomastoïdien. On se rappellera que le facial se divise réglementairement en deux branches, l'inférieure naissant souvent très haut, mais on n'oubliera pas que le rameau zygomatique delà branche supérieure peut naître quelquefois très haut, presque au môme point que la bifurcation du tronc principal.

L'élongation du facial n'a en somme point donné de résultats satisfaisants, jusqu'ici du moins. Ne serait-ce pas parce que le voisinage du cerveau ne permet pas d'agir assez éner-

0) hevue des sciences médicale s, 1883, t. XXF, p. 684.

(2) Baum, Berliner klinische Wochenschrift, 1878, no 40.

(3) Hueter, Grundriss der Chirurgie, B. II, p. 239 et Centraiblatl fur Nervenheilkuîide, 1880, no 7.

giquemeut sur le nerf par l'élongation? C*est pourquoi la résection me semble bien préférable, pour peu qu'on la pratique sur une assez grande étendue; on peut du reste y joindre Télongation ou l'arrachement du bout périphérique.

?• Nerf pneumogastrique^

Le pneumogastrique est d'ordinaire si bien caché derrière la carotide et la jugulaire, quek blessure accidentelle isolée en est pour ainsi dire impossible. Mais le pneumogastrique a été chirurgicalement blessé par inadvertance, lorsqu'il a été saisi dans une ligature de la carotide interne et primitive, ou de parti pris, lorsqu'il a été réséqué en même temps que des tumeurs cervicales. C'est, dans tous les cas, une lésion heureusement fort rare.

G. Fischer (1880) parle de 7 cas, parmi lesquels on retrouve ceux qu'avaient auparavant signalés ou rappelés Duplay, puis Gillette. Depuis 1880, j'ai trouvé un cas de Riedel (1883), et j'ai moi-même non pas sectionné, mais tiraîQé le pneumogastrique chez un homme, au cours d'une opération de thyroïdectomie.

Je note d'ailleurs, pour ne plus y revenir, que chez mon opéré le pneumogastrique gauche offrait dans son trajet la même anomaUe qui a été signalée par M. le Dentu(i), c'est-à-dire qu'il passait en avant de l'artère carotide primitive, et cela m'a d'abord fait hésiter à le reconnaître.

La blessure du pneumogastrique n'est pas forcément mortelle, puisque deux malades de Demme, et un opéré de Billroth, sans parler des autres sur lesquels les renseignements me manquent, ont guéri. Toutefois, d'un côté, presque tous les blessés ont éprouvé des troubles de la respiration et de la circulation, en môme temps qu'une paralysie unilatérale de la glotte, et d'autre part presque tous les blessés qui ont succombé sont morts de pneumonie avec ou sans pleurésie ou bronchite. La pneumonie est du reste plutôt une broncho-pneumonie, ce n'est pas la pneumonie fibrineuse, la pneumonie franche, et l'on y voit l'hépatisalion grise survenir rapidement. Dans le cas de Riedel (2) où il s'agissait d'une résection du nerf faite au cours d'une extirpation de tumeur, dans le mien ou le nerf avait été tiraillé, il est fort bien noté que la lésion pulmonaire existait du côté de la lésion du pneumogastrique, c'est pourquoi j'ai

(1) Le DentUf Bulletins de la Société de chirurgie^ 5 mai 1880, p. 280.

(2) Riedel^ Berliner klinische Wochenschrifi^ 1883. p. 343.

PLAIES DES iNERFS DU COU.

:ôi

posé, dans un mémoire inédit communiqué à la Société de chirurgie, la question de savoir si les pneumonies, qui causent près de la moitié des morts à la suite de la thyroîdectomie, ne devraient pas être attribuées à une lésion accidentelle du pneumogastrique au cours de Topera tion.

L'influence des pneumogastriques sur le développement de la pneumonie ne fait, du reste, pas de doute. Mais, à ce sujet, M. Beaunis(i) signale un fait bien intéressant : dans les cas de section simultanée des deux pneumogastriques, la survie est courte, les lésions pulmonaires sont rares (4/33), et peu avancées parce qu'elles n'ont pas le temps de se produire (hépatisation rouge, jamais grise). Au contraire, dans les cas de section des deux pneumogastriques à longs intervalles, la survie est longue, les lésions pulmonaires sont plus fréquentes (5/iO) et l'oii rencontre l'hépatisation grise (1/4).

Que la lésion d'un pneumogastrique ne soit pas forcément mortelle, la clinique le prouve d'accord avec la physiologie. La physiologie démontre d'ailleurs en outre que la régénération d'un pneumogastrique sectionné est possible. Toutefois, il n'est pas encore décidé que la régénération fonctionnelle du nerf marche de pair avec sa régénération anatomique. De récentes expériences de MM. Philipeaux (2) et P. Bert (3) d'une part, et de M. Beaunis (4) d'autre part, sont à ce sujet aussi catégoriques que contradictoires.

M. Philipeaux sectionne à déjeunes rats albinos et à des cobayes les deux pneumogastriques à 15 jours d'intervalle ; les animaux survivent, il faut donc que le premier pneumogastrique coupé se soit régénéré anatomiquement et fonctionnellement en 15 jours. En revanche M. Beaunis sur 8 lapins et 2 cobayes sectionne les deux pneumogastriques à des intervalles variant de 77 jours à 542 jours, et ne peut obtenir, après la section du deuxième pneumogastrique, une survie de plus de 53 heures au maximum.

M. P. Bert du reste répète les expériences de M. Philipeaux et arrive au môme résultat.

(1) Beaunis, Comptes rendus de ia Société de bioloffie, 31 janvier 1885, p. 72.

(2) Philipeaux, Comptes rendus de la Société de biologie^ Il janvier 1885, p. I.

(3) P. Bert, Comptes rendus delà Société de biologie^ 7 février 1885, p. 100.

(4) Beaunis, Comptes rendus de la Société de biolo* gie, 31 Janvier 1885, p. 70.

8° Grand sympathique.

Les lésions traumatiques du grand sympathique sont loin d'ôtre fréquentes ; aussi les principaux auteurs en sont-ils réduits à décrire les signes de ces lésions d'après la physiologie et à relater le cas observé et décrit par Mitchell, Morehouse et Keen (i) et celui d'Eulenburg (2).

Seeligmûller (3) a réuni 13 cas de blessure du sympathique à la région du cou ; or l'étude comparative des symptômes oflTerts par les blessés et des phénomènes enregistrés par l'expérimentation montre que, sur ces 13 cas, 10 fois on observa les signes de la paralysie et 3 fois les signes de Texcitalion. Ce sont au surplus les phénomènes oculo-pupillaires qui sont les plus fréquents ; les phénomènes vaso-moteurs et trophiques sont moins souvent notés. On sait que dans l'iris il existe des fibres musculaires de deux ordres : 1° des fibres circulaires innervées par le moteur oculaire commun (racine motrice du ganglion ophlhalmique, nerfs ciliaires) dont la contraction produit la constriction de l'iris ; 2° des fibres radiées innervées par le grand sympathique, dont la contraction produit la mydriase. Ch. Rouget, il est vrai, conteste l'existence de ces fibres radiées et prétend que ce sont simplement des vaisseaux, véritable appareil érectile, naturellement innervés par le grand sympathique, dont la contraction produit la mydriase. Dans tous les cas, que son action porte sur des fibres musculaires ou sur des vaisseaux^ l'excitation du grand sympathique produit la dilatation de la pupille et la paralysie du grand sympathique a pour effet la constriction de la pupille. En môme temps se produisent du reste des phénomènes connexes d'ischémie ou d'hypérémie de la face.

Si les lésions traumatiques du grand sympathique sont rares à la région du cou, la compression de ce nerf par des tumeurs est plus fréquente ; on en a môme observé la constriction accidentelle'dans une ligature de la carotide interne et de la carotide primitive (Maison neuve). 11 est évident que, dans les cas de ce genre, ce

(1) Mitchell, MorehoQse et Keen, Gunshot Wounds and other Injuries of Serves. Philadelphie, 1864, Qo 39.

(2) Eulenbarg, Archiv fur Psychiatrie und Nervenkrankheiten, B. I, p. 420, 1868 et Archives gàiérales de médecine f 1869, t. II, p. 324 (Rendu).

(8) SeeligmQller, Berliner kiinische Wochenschrift^ 1 872, p. 742 et Deutsche Archiv fur kiinische Medicin^ 1877, B. XX, p. 101.

762 HACBICC JEA3CICL. — BIXSSCRES ET MAUUMES CgUnOTUfS DC OOC

doiTent être et ce foot en elel les fifnes de rexciuUoo que Toa obserre loal d'abord. Toir plas loio, GoUrt exophikatmifitu.

9* BUsswre timaWaUe de plm$iemr$ mtrft.

Plusieurs cas en oot été signalés et les bléssures da pleins brachial étant les pins fréquentes, c'est la simnllanéité des tranmatisaies de ce pleins et d*un nerf , nerf phréniqne] qui s'oblerre le plus communément ou plutôt le moins rarement Le pneumogastrique et le grand srnipathlqoe étaient atteints en même temps dans un cas de Burggraeve. Stromejer rapporte un (ait de plaie par arme à feu intéressant le pharynx, le larynx, les nerCs phrénique et pneumo-gastrique, le rameau desceodant de l'hjpc^osse et le ganglion cerrical moyen du grand sympathique.

11 est éTÎdent que dans tous ces cas complexes le tact et la science physiologique du clinicien sont mis à l'épreuTe pour débrouiller dans l'ensemble des symptômes ce qui appartient à telle ou telle branche nenreuse.

4* PLAIES DES GLANDES DU COU

I* Plaies du eor^ ikyroide.

Les plaies du corps thyroïde sont rarement isolées, elles sont le plus souvent accompagnées de plaies de la trachée ou des gros Taisseaux. La section de Fisthme est fréquente dans la trachéolomie ; les blessures des lobes sont le plus souvent le résultat de coup de feu ou de tentative de suicide ou d'assassinat. G. Fischer cite un cas où un boulet de canon emporta toute la glande 1

L'hémorrhagie abondante et la situation anatomique de la plaie sont les deux éléments du diagnostic de celte lésion. L^hémorrhagie est souvent énorme, qu'elle vienne des veines ou des artères thyroïdiennes ; elle peut môme être rapidement mortelle. A la suite des coups de feu l'hémorrhagie peut être retardée et surprendre le chirurgien faussement tranquillisé. Pour peu que le tissu thyroïdien soit altéré, et si la plaie est contusc, l'épanchement de sang se fait quelquefois dans la glande et forme alors un kyste hémalique, véritable goitre aigu avec tous ses dangers, que Técoulement du sang à l'extérieur suffit à conjurer. Du reste les plaies par armes à feu sont souvent l'origine d'une thyroïdite suppurée qui conduit à la septicémie avec une extrême facilité. Le traitement

On teolcnla cm eo Tiendra, sH le Caot, à la r(i€diennes. Quant à la catnlid^ landrait lier les denx en raisoo des thyrmdîennes de diftq*^ La suture de la plaie a été tentée, facilement

2* Plaies de la parotide.

Les plaies de la région paroâdîeniie sont ea général coroi^iquées dliémorrbagîe oq de section du facial; elles exposent en outre à vat fistule salivaire.

L'hémorrhagie est due à la blessure et Tone ou l'autre carotide ou à la blessure de runedes branches de la carotide externe, à savoir :li stemo-mastoîdienne, les parotidiennes, Fanii- I culaire postérieure, la temporale saperfideDe, la maxillaire interne ; eUe doit être arrêtée par la ligature dans la plaie des deux extrémités di vaisseau sectionné, dont on pourra aider h recherche par les débridements nécessaires. Li ligature de la carotide externe et même ceOe de la carotide primitive pourront toutefois deieoir indispensables dans des cas exceptioniràs.

On pratiquera alors une incision qui permette d'atteindre soit la carotide primitive immédiatement avant sa bifurcation, soi t la carotide externe au niveau de l'os hyoïde entre la linguale et h thyroïdienne supérieure. On commencera ptr lier la carotide externe, et si rhémorrhagie continue, on placera un fil sur la carotide primillve.

La disparition du pouls temporal permet d'ailleurs de diagnostiquer la blessure de la carotide externe. Mais sa persistance ne permet toutefois pas, comme le veulent Poulet et Bousquet, d'affirmer la blessure de la carotide in* terne ; si en effet c*est Tune des branches de la carotide externe qui est blessée, le pouls temporal peut continuer à battre.

Les sections du facial se trahissent par la paralysie faciale qui les suit.

De môme la section des filets parotidiens, da plexus cervical et de Tauriculo-temporal engendre des anesthésies caractéristiques.

L'écoulement de salive peut manquer s'A existe du gonflement; il redouble en tout cas au moment des repas. La fistule parotidienne n'est réellement à craindre après les plaies de la parotide que si le canal de S tenon est sectionné. Ce n'est pas au surplus Fécoulement de la salive qui cause la fistule, c'est l'obUtération