PLAIES PÉNÉTRANTES DE LA RÉGION SUS-HYOIDIENNE
du bout périphérique ou buccal du canal sectionné. Si la p]aie n'intéresse que la glande, la .guérison sans fistule est certaine.
Le traitement des plaies de la région parotidienne est simple, il se résume en deux mots : hémostase et réunion par la suture.
S'il s*agit de plaies contuses ou de coups de feu, il va de soi que la réunion ne saurait être tentée. Dans tous les cas on placera un pansement antiseptique.
3<^ Plaies de la glande sous-maxillaire.
Elles ne prêtent à aucune considération spéciale. Elles s'accompagnent delà blessure de la faciale et de Thypoglosse.
30 PLAIES PÉlfÉTRANTBS DU COU.
Les plaies du cou peuvent être compliquées de pénétration dans le pharynx, l'œsophage ou le canal aérien (larynx et trachée), en deux régions différentes : 1<» dans la région sus-hyoïdienne ; 2° dans la région sous-hyoïdienne. Je n'ai à m'occuper ici que des plaies sus-hyoïdiennes ou pharyngiennes et des plaies trachéales et œsophagiennes, la chirurgie du larynx faisant l'objet d'un article spéciaL
lo PLAIES PÉNÉTRANTES DE LA RÉGION SUS-HYOIDIENNE,
Sans parler des plaies par coup de rasoir ou coup de feu consécutives à des tentatives de suicide, les plaies pénétrantes de la région sushyoïdienne succèdent en général à des chutes sur des corps pointus, des coups de corne, des coups de sabre ou des coups de feu par arme de guerre. Elles s'accompagnent ou non de blessures de l'artère linguale, du nerf grand hypoglosse, de la gland^ sous-maxillaire et de l'artère faciale, ou encore de l'artère carotide externe et môme des nerfs pneumogastrique, grand sympathique et laryngé supérieur, et enfin de fracture du maxillaire inférieur. Laissant de côté ces complications étudiées en leur lieu et place, je ne veux m'occuper ici que de la pénétration dans le pharynx, vestibule commun aux canaux aérien et alimentaire ou dans la cavité buccale.
La pénétration dans la cavité buccale à travers le plancher de la bouche existe lorsque la blessure dirigée de bas en haut atteint la région sus-hyoïdienne près de l'angle du menton. La plaie ouvre alors la bouche dans la région
sublinguale en traversant le muscle mylohyoïdien, quelquefois le ventre antérieur du digastrique, les génio-hyoïdiens et les génioglosses, et eh intéressant plus ou moins l'une ou l'autre glande sub-linguale et le canal de Wharton.
Les plaies pénétrantes du plancher de la bouche n'ont point de gravité ; si elles sont produites par des instruments tranchants, il faut 1° pratiquer une suture exacte de la muqueuse i de la bouche, en ayant [soin d'éviter d'y comprendre le canal de Wharton ; 2<» suturer ou non la plaie cutanée sur un bout de drain ; 3<» appliquer un pansement antiseptique sur la plaie cutanée et traiter la plaie buccale (cavitaire) par l'un des procédés de pansement antiseptique applicable aux plaies cavitaires (i ) ; la gaze iodoformée adhésive peut rendre ici de grands services.
S'il s'agit d'une plaie contuse, on appliquera un pansement antiseptique intus et extra; on pourrait d'ailleurs prévenir la formation d'une fistule et hâter la guérison en tentant la réunion immédiate secondaire ; au surplus la formation de fistules est peu à redouter.
La pénétration dans le pharynx au-dessus de l'os hyoïde, au-dessus ou au travers de l'épiglotte^ à la base de la langue, est relativement plus fréquente. Elle peut se compliquer de blessures des parois postérieure ou latérales du pharynx ou de blessure du voile du palais. La langue est naturellement plus ou moins séparée de ses attaches à l'os hyoïde ou sectionnée en plein tissu, à moins que l'instrument ne passe sur ses parties latérales, auquel cas le muscle hyoglosse est seul traversé ainsi que les piliers du voile du palais. La langue peut être complètement détachée à sa base de telle sorte que le moignon inférieur, dépourvu de soutien, se porte en arrière, pousse l'épiglotte et obture le larynx, d'où l'asphyxie. L'épiglotte peut être sectionnée partiellement ou totalement et le morceau sectionné peut tomber dans le larynx et la trachée. Le laryngé supérieur qui, comme on sait,, après avoir longé les parois du pharynx, suit le bord inférieur de la grande corne de l'os hyoïde et pénètre dans le larynx, en traversante membrane thyro-hyoïdienne, aurait, d'après G. Fischer, été atteint ; la chose est possible, mais
(1) M. Jeannel, De la fièvre consécutive aux plaies cavitaires et de Vapplication de la méthode antiseptique au traitement des plaies des cavités muqueuses, (Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, novembre 1880, p. 851.)
difficile à comprendre sans lésion delà carotide interne si voisine du laryngé supérieur.
Les signes de la pénétration sont Tissue de Fair, des aliments et de la salive. Ils sont d'autant plus accentués que la tête est davantage portée en arrière, ce qui fait bâiller la plaie ; ils peuvent disparaître complètement par la flexion de la tête en avant.
Une hémorrhagie inquiétante sui\Tait la blessure de l'une des artères linguales à la base de la langue. L'hémorrhagie passe du reste quelquefois inaperçue, le sang filant dans Fccsophage ou dans le larynx. Des caillots se sont même dans quelques cas formés dans le larynx, provoquant des accès de sufi'ocation ou même la mort subite par occlusion de la glotte.
Lorsque la plaie est large, l'air de la respira- • tion passe facilement et franchement par la plaie; mais si la plaie est étroite etflexueuse, le passage de Tair est moins facile, et il se produit de Temphysème.
La guérison des plaies pénétrantes pharyngiennes de la région sus-hyoïdienne se fait avec ou sans fistule persistante. Les fistules ne s'observent guère du reste que lorsque la plaie s'accompagne de perle de substance primitive ou secondaire, c'est-à-dire par suite de sphacèle. A la suite des plaies nettes par instruments tranchants, il dépend en grande partie du chirurgien d'éviter cette fâcheuse complication. Dans tous les cas l'hémostase sera d'abord assurée, et s'il y a de sérieuses menaces de suffocation, on pratiquera la trachéotomie ; s'il existe des lambeaux de langue ou de tissu voués au sphacèle, on les enlèvera. Lorsqu'il s'agit d'une plaie contuse par armes à feu ou autre corps contondant, il est évident qu'il ne saurait être question de suturer la plaie. Un pansement antiseptique ouvert à l'iodoformeouà l'acide phénique sera donc appliqué sur la plaie extérieure : si l'on emploie l'acide phénique on soulèvera le pansement plusieurs fois par jour pour y diriger des pulvérisations antiseptiques (acides phénique ou borique ou sublimé) ; il sera bon en outre de diriger des pulvérisations ou des vaporisations antiseptiques sur le pharynx. La tète sera maintenue fléchie. Il est en outre nécessaire de nourrir le blessé à l'aide d'une sonde œsophagienne ou par le gavage.
La plaie suppurera forcément ; le seul rôle du chirurgien consiste à maintenir une asepsie relative et à éviter, à l'aide de cautérisations bien dirigées, la soudure des surfaces muqueuses et tégumentaires sur le contour de l'ouverture, qui, comme on sait, est l'une des conditions anato-
miques principales delà formation des fistules (1 ). S'il s'agit d'une plaie par instrumenttranchant abords nets, après hémostase complète, je crois parfaitementlicite de tenter la réunion immédiate par la suture sur un drain. En somme la plaieartificicUe se trouve ici à peu près la même que la plaie chirurgicale pratiquée pour l'extirpation de la langue par le procédé de rincision sus-hyoïdienne uni ou bilatérale de Regnoli ; or la suture sur un drain est de règle après cette opération. Il sera bon toutefois, pour peu que l'épaisseur des parois le permette, de placer un double plan de sutures profondes affleurant, mais n mtéressaut pas la muqueuse, et superficielles. La tète sera immobilisée en fiexion. Les pratiques de la méthode antiseptique appliquée aux plaies cavitaires seront en tout cas de rigueur, et l'on nourrira le blessé par le gavage.
2« plaies pénétrantes de la régio^i sous-hyoïdienne.
Sans parler des plaies du larynx, les plaies pénétrantes de la région sous-hyoîdiemie ialéressent : 1 ^ la trachée seule ; 2<> l'œsophage seul ; Z'* la trachée et l'œsophage en même temps.
!• Plaies de la trachée.
Je considère comme appartenant au larynx tout ce qui est situé entre l'os hyoïde inclus et le premier anneau de la trachée exclus. I^ plaies de la trachée par instruments tranchants ou piquants sont plus fréquentes que les plaies par instruments contondants ou par armes de guerre, la trachée, très mobile, fuyant sons le heurt des corps mousses.
La statistique américaine relève 41 plaies de la trachée sur 30 du larynx. Durham, d'après G. Fischer (2), sur 158 cas de plaie du conduit luryngo-trachéal, compte 41 plaies de la trachée. Horteloup (3) relève 53 observations donnant 58 plaies du conduit laryngo-trachéal, sur lesquelles il trouve 22 plaies de la trachée. U trachée est donc la partie du canal laryngo-trachéal qui est le plus souvent atteinte.
Le sens et la dimension des plaies trachéales jouent un rôle capital dans les conséquences et le pronostic de la lésion. Horteloup a bien
(1) Verneuil, Mémoires de chirurgie, t. I, I87T. Chirurgie réparatrice^ p, 217.
(2) G. Fischer. Deutsche chirurgie. Lief. 34, p. 131.
(3) Horteloup, Plaies du larynx, de la trachée et de tœsophage, leurs conséquences et leur traitement. Thèse de concours d'agrégation. Paris, 1869.
21] PLAIES PÉNÉTRANTES DE LA RÉGION SUS-HYOIDIENNE. — PLAIES DE LA TRACHÉE. 765
montré que les plaies larges étaient moins graves que les étroites, et les verticales moins graves que les transversales. Du reste les plaies verticales sont presque toujours chirurgicales ; et les plaies transversales ou obliques sont toutes accidentelles et résultent presque toujours de tentatives de suicide.
Les plaies verticales par instrument tranchant se ferment pour ainsi dire toutes seules. Les plaies obliques ou transversales bâillent au contraire si bien que lorsque la section est complète les deux segments s'écartent en haut et en bas.
Le segment inférieur est même animé de mouvements de va-el-vient dans le sens vertical provoqués par la respiration.
Si la plaie cutanée est large, Tair passera librement, mais si elle est étroite et surtout n'est pas parallèle à la plaie trachéale, un emphysème énorme se produira forcément. Il en est de même quelquefois de certaines plaies par instrument piquant.
Il va de soi du reste que toute plaie trachéale s'accompagne d'issue de liquide bronchique plus ou moins aéré, et d'altération ou d'extinction de la voix suivant que l'air passe en partie ou en totalité par la plaie. Les plaies trachéales sont fréquemment compliquées d'hémorrhagies soit , artérielle par la blessure de Tune des thyroï- i (liennes, soit surtout veineuse par la blessure «juasi obligée du plexus veineux qui recouvre la trachée. Or l'hémorrhagie est la complication dominante des plaies trachéales. Le sang s'épanche soit à l'extérieur par la plaie cutanée si celle-ci est large et bien ouverte, soit à l'intérieur par la plaie trachéale dans la trachée et j le poumon où il est aspiré. Là il obstrue les bronches et produit sinon l'asphyxie, du moins des accès de suffocation qui ne font qu'augmenter ^ l'hémorrhagie. lien résulte un cercle vicieux et j en déûnitive la mort par asphyxie si l'art n'in- ; tervient pas.
Les plaies par armes à feu n'ont point d'autres signes que les plaies par instruments piquants ou tranchants; elles se compliquent aussi souvent qu'elles de blessure des gros vaisseaux et de mort subite par hémorrbagie.
La gucrison des plaies trachéales peut être entravée par de graves complications secondaires, locales ou éloignées. Les complications locales résultent du gonflement inflammatoire des parties ambiantes ; mais le chirurgien peut les prévenir par un traitement antiseptique bien dirigé, qui consiste dans le drainage et l'asepsie des foyers où le sang a pu s'accumuler.
Les complications éloignées sont la pneumo-
nie septique consécutive aux épanchements primitifs de sang ou tardifs de pus dans le poumon et la septicémie.
D'ailleurs la guérison elle-même est rarement complète, elle ne s'obtient souvent qu'au prix d'une fistule aérienne ou d'un rétrécissement de la trachée, ou tout au moins d'adhérences de la trachée aux téguments : à la suite des plaies par armes à feu, ces fâcheux résultats sont la règle.
Traitement.
Lachirurgieest heureusement fort bien armée pour prévenir les dangers des plaies trachéales. La bénignité de l'opération de la trachéotomie dicte en effet au chirurgien sa conduite, qui se résume en un principe, à savoir, mettre le blessé, quelle que soit sa plaie, dans les conditions d'un trachéotomisé.
Si la plaie est verticale, ce qui est bien rare, je le répète, et si la plaie cutanée est large, après avoir assuré l'hémostase, on pourrait se passer de placer une canule à trachéotomie en se gardant bien toutefois de suturer la plaie. Mais dans tous les autres cas sans exception, le premier soin du chirurgien sera ûe placer une canule à trachéotomie en faisant même au bistouri ou mieux au thermo-cautère la place nécessaire. L'hémorrhagie veineuse et l'asphyxie seront ainsi mises hors de cause ; et si une artère donnait, il serait aisé de la pincer et de la lier.
C'est assez dire qu'il ne saurait être question de suture de la plaie cutanée. La suture de la trachée divisée transversalement pourrait au besoin être tentée sur une bonne canule à trachéotomie. Cela n'est d'ailleurs pas toujours possible : dans le cas de Richet (1) le bout inférieur de la trachée sectionnée était rétracté si loin derrière le sternum qu'il fut impossible de l'y aller saisir ; Richet dut même, pour ce cas spécial, faire construire une canule, véritable trachée artiGcielle, remplaçant les 7 centimètres de trachée qui faisaient défaut et munie d'une soupape de sûreté s'ouvrant au niveau de la plaie. Mais si l'affrontement des bouts trachéaux était possible sans grands efforts, je n'hésiterais pas à faire la suture de la trachée sur une canule à trachéotomie, à laquelle je ferais au besoin de la place par une incision verticale des anneaux de la trachée.
Quant aux plaies par instruments piquants ou
(1} Richet, Bulletin de la Société de chirurgie^ t. V, p. 236.
23] PLAIES PÉNÉTRANTES DE LA RÉGION SUS-HYOIDIENNE. — PLAIES DE L'ŒSOPHAGE. 767
étendue. D'ailleurs les plaies de l'œsophage seul, en raison de leur profondeur, sont peu accessibles à la vue, ce qui le plus souvent ne permet pas de constater à travers la solution de continuité Taspect plissé de la muqueuse œsophagienne. Une hémorrhagie immédiate par la bouche (hématémèse) ou des selles sanglantes peuvent encore indiquer la blessure de Tœsophage.
Le passage des aliments à travers la plaie œsophagienne n'a d'autre inconvénient que de polluer la plaie et d'y verser des matériaux aptes à la septicité ; du reste il n'est que transitoire et dure tout au plus huit à quinze jours. Il ne gène pas le bourgeonnement de la plaie ni la réunion secondaire. 11 peut toutefois favoriser la septicité de la plaie et aider à l'explosion d'accidents fébriles. D'ailleurs la dysphagie cruelle dont souffre le patient mérite d'attirer l'attention du chirurgien. Elle suffit en effet, en simulant un rétrécissement, à empêcher l'alimentation solide ou liquide et peut ainsi compromettre la santé et même la vie du patient.
Au surplus l'épaisseur de la tunique musculaire permet de concevoir l'existence de plaies de l'œsophage non pénétrantes ou respectant la muqueuse. Dans ce cas le seul signe est la dysphagie violente qui accompagne le moindre effort de déglutition.
Quant aux plaies produites de dedans en dehors, elles s'annoncent par Fhématémèse, par la dysphagie, par l'apparition rapide d'un phlegmon gangreneux cervical ou d'une médiastinite, à laquelle succombe le blessé.
A côlé des plaies de ce genre, je rangerai les ruptures de l'œsophage qui se font surtout à la suite d'efforts de vomissements et qui sont audessus des ressources de l'art; leur siège ordinaire est du reste dans la portion thoracique du canal.
Les plaies œsophagiennes n'ont en soi aucune gravité. Le pronostic est dès lors toujours dominé par la lésion des organes voisins, gros vaisseaux artériels ou veineux, nerfs ou trachée, et par les complications inflammatoires secondaires qui peuvent survenir. Celles-ci peuvent être fort graves parce qu'elles se propagent au médiaslin avec une déplorable facilité.
Traitement.
Le traitement des plaies œsophagiennes consiste uniquement dans la mise à demeure d'une sonde œsophagienne qui permette l'alimentation du blessé. Celte sonde n'a pas besoin d'avoir un fort volume ni de pénétrer jusque dans
l'estomac, il suffit que son extrémité dépasse la plaie œsophagienne. Une sonde uréthrale en caoutchouc rouge ou un bout de tube en caoutchouc rouge peuvent rendre les meilleurs services.
L'asepsie de la plaie sera assurée par un pansement antiseptique ouvert et des pulvérisations antiseptiques multipliées. Quant à la suture, je la crois inutile dans les plaies de l'œsophage seul; l'expérience a montré en effet que ces plaies guérissent vite et spontanément ; elle a montré en outre que la suture de l'œsophage ne met pas d'une façon certaine à l'abri des fistules. Il en est du reste de la suture des plaies œsophagiennes comme de la suture de toutes les plaies : si elle réussit, c'est parfait; si elle manque, c'est dangereux. Reste à savoir quelle nécessité il y a de courir les risques d'un échec. Je pense qu'il n'y en a aucune. On verra plus loin qu'il n'en est pas de même de certaines plaies de l'œsophage et de la trachée.
S'il s'agit de plaies produites de dedans en dehors, dans la portion cervicale de l'œsophage, et que le chirurgien arrive de bonne heure, la question d'une intervention chirurgicale peut se poser, et l'on pourrait être amené à pratiquer ou plutôt à compléter l'œsophagotomie par une incision des parties molles permettant de drainer la plaie profonde.
30 Plaies de VoRSophage et de la trachée.
Elles sont plus fréquentes et plus graves que les plaies de l'œsophage seul : plus fréquentes, on le comprend, car l'œsophage est derrière la trachée ; plus graves, parce qu'elles sont généralement plus larges.
Elles sont transversales ou longitudinales. Les plaies longitudinales sont en général le résultat de bévues chirurgicales, par exemple de trachéotomies où le bistouri s'est égaré dans l'œsophage à travers la trachée. LiUes n'ont aucune gravité, pour peu qu'on réussisse à placer la canule dans la trachée et non pas dans l'œsophage. Elles exigent cependant l'alimentation par la sonde œsophagienne, pour éviter le passage des aliments dans la trachée.
Les plaies transversales sont des sections complètes ou incomplètes des deux organes, ou complète de la trachée et incomplète de l'œsophage. Les nerfs récurrents sont alors toujours plus ou moins intéressés. Ce sont là des blessures graves pour le présent par leurs accidents immédiats, pour l'avenir par la difficulté de leur réunion.
768 MAURICE JEANNEL. — BLESSURES ET MALADIES CHIRURGICALES DU COU. [Ik
Les signes sont aisés à reconnaître. Si la plaie est large, Tœil voit et apprécie la lésion; sinon, les symptômes combinés de la blessure trachéale et de la blessure œsophagienne sont aisés à déduire de ce que j'ai dit de chacune en particulier.
J'ajouterai toutefois que le passage des aliments et des boissons se fait dans la trachée et peut entraîner sinon la mort par asphyxie, du moins des pneumonies ou des bronchopneumonies septiqucs dont l'issue fatale est inévitable.
Pour être graves, les plaies de la trachée et de l'œsophage n'en sont pas forcément mortelles, si l'art intervient à temps. La guérison peut donc survenir avec ou sans fistule trachéale, œsophagienne ou trachéo-œsophagienne; avec ou sans rétrécissement de Tun ou l'autre des deux canaux.
En tout cas la guérison est lente, d'autant plus lente que la plaie est plus large.
Traitement.
Le traitement varie suivant que la section est complète ou non. Si la section est complète, les deux bouts trachéo-œsophagiens sont largement écartés, l'inférieur peut même se retirer derrière le sternum; ils ne peuvent être rapprochés. Le chirurgien doit alors prévoir et accepter sa défaite, renoncer à une réparation et diriger la cicatrisation de la fistule en gueule qui se préparc.
Si au contraire, la section étant incomplète, les extrémités sectionnées peuvent être rapprochées, je crois qu'il faut alors tenter la suture de l'œsophage sur une sonde œsophagienne destinée à ralimcntalion, et la suture de la trachée sur une canule à trachéotomie; la suture sera faite au catgut, à la soie phéniquée ou au crin de Florence. Elle comprendra toute l'épaisseur des deux canaux y compris la muqueuse.
Quant aux plaies longitudinales, leur unique traitement c'est la sonde œsophagienne à demeure on non, pour éviter le passage des aliments ou des boissons dans la trachée.
Il en est de même des plaies par armes à feu où, bien entendu, il ne saurait être question de
suture et où le rétrécissement œsophagien et trachéal, sinon la fistule, est en général inévitable.
De la sonde œsophagienne à demeure.
J*ai parlé plusieurs fois, au cours de cet article, de la sonde œsophagienne à demeure. L'idée de placer une sonde œsophagienne à demeure est vieille, mais Krishaber (f ) en <8Sf Ta rajeunie et rendue pratique en conseilUot le cathétérisme par l'une ou Tautre narine. Ce procédé de cathétérisme, voire même ce procédé de fixation de la sonde à demeure anit d'ailleurs été déjà adopté par Boyer vers 1800 ;â}, puis par Watson vers 1845 (3). C'est donc par l'une ou l'autre narine qu'il faut passer la sonde à demeure. Krishaber employait la sonde œsophagienne ordinaire ; Verneuil (4) reconnut que le volume et la longueur de cette sonde était inutile, au moins pour les opérations pratiquées sur la bouche, la langue, etc. ; il montra qu'il suffisait que la sonde dépassât la plaie et se servit de sondes uréthrales en caontchooc rouge n^* 12. Un tube en caoutchouc ronge juste assez long pour dépasser la région blessée, dans le genre de ceux qui sont utilisés dans l'appareil de gavage de Dujardin-Beaametz, peut rendre d'excellents services. Quant à b durée du séjour de la sonde, Krishaber relate une observation où l'alimentation fut faite pir une sonde à demeure pendant 305 jours.
Le traitement des rétrécissements de Tceso* phage m'occupera plus loin (Voy. 'tumeurs dt Vcesophage).
(1) Lannelongue, Sur Cutilité fies sott'fes à demeun œsophagiennes dans les lésions de l'œsophage et dont les mutilations de la face et du cou. Rapport nir qh travail de Krishaber intitulé : Sonde œsophagienne à demeure^ utilité de ce procédé. Bulletin de la Société de chii^rgie^ 2 mars 1881, p. 220.
(2) Boyer, Traité des maladies réputées chintrgicales, 1821, t. Vif, p. 172.
(3) Watson, Journal de chirurgie, 1845, t. Ui, p. 339.
(4) Verneuil, Bulletin de la Société de chirurgie, 2 mars 1881, p. 228.
