IV. — BRULURES DU COU ET CICATRICES VICIEUSES

Les brûlures du cou se divisent naturellement en brûlures extérieures et brûlures intérieures.

!• Brûlures extérieures.

Les brûlures extérieures n'offrent d'intérêt que par leurs suites éloignées. Quelles que soient les circonstances de Taccident auquel elles succèdent, les brûlures du cou guérissent au prix de cicatrices rétractiles qui non seulement déforment la région, mais déforment la face et dévient la tête. Analyser les différentes difformités que peuvent entraîner les cicatrices de brûlures est impossible, chaque cas particulier ayant un aspect à soi. On peut cependant les diviser en deux catégories.

Dans une première catégorie la cicatrice est simplement difforme, elle ne gône aucune fonction et ne trouble que l'esthétique. Dans une seconde catégorie la cicatrice est difforme et vicieuse ; elle gène le fonctionnement régulier des organes qu'elle avoisine ou recouvre et qu'elle déforme.

Dans la première catégorie rentrent les cicatrices qui ne sont point rétractiles ; les cicatrices de brûlures par les caustiques chi miques alcalin s y tiennent le premier rang. L'intervention chirurgicale n'est dans ce cas qu'une affaire de complaisance ; si toutefois le patient la réclame avec insistance, Tautoplastie est la seule méthode qui soit capable de restituer la forme compromise.

Dans la seconde catégorie rentrent ces hideuses difformités qui résultent de brides cicatricielles rétractiles plus ou moins volumineuses, larges, longues ou saillantes et qui, étendues de la face à la poitrine ou aux épaules ou de la nuque à la région dorsale, comblent le creux sous-hyoïdien et font grimacer le visage. Tantôt les brides sont médianes ; elles tirent le menton en bas, ouvrent la bouche, entraînent la lèvre inférieure en découvrant les dents, abaissent toute la peau du visage en accentuant les plis naso-jugaux et palpébraux externes, et même zn produisant des ectropions ; la salive coule, les larmes s'épanchent, le patient prend la grimace d'un enfant qui pleure en criant. Parties du menton, les brides s'étalent vers le bas sous forme d'éventail et vont se perdre sur le thorax; leur saillie antérieure attire du reste en avant la peau des régions latérales du cou, et celui-ci est comme circulairement étranglé au

Encyci. de chirurgie.

niveau du point où les brides proéminent le plus.

D'autres fois les brides sont latérales, elles partent du menton, de la bouche, de la] joue, de l'angle maxillaire, de la région parotidienne, de la région mastoïdienne, et s'en vont vers la clavicule ou l'épaule, donnant au visage un masque plus ou moins oblique avec déviation latérale variée des lèvres, du nez et des paupières, ouvrant plus ou moins la bouche, immobilisant même le maxillaire inférieur et entraînant la tête dans un torticolis habituel.

Au surplus les brides médianes peuvent se combiner aux brides latérales ou bilatérales pour aboutir à un maximum de difformité.

11 est enfin une variété de rétraction cicatricielle observée par Péan à la suite d'un érysipèle gangreneux (1) dans laquelle les brides cicatricielles n'atteignent point la face, mais se bornent à raccourcir la peau du cou de façon à relever les épaules en imprimant à la tête un mouvement de torticolis (2). Le patient est alors cou tors et cou court immobile.

Ce n'est pas ici le lieu d'expliquer la rétractilité indéfinie des cicatrices de brûlures, il importe toutefois de la rappeler. J'observe actuellement un jeune homme qui, atteint de brûlure de la main dans sa plus tendre enfance il y a environ vingt-tryis ans, en a guéri avec une rétraction cicatricielle de l'annulaire qui est aujourd'hui fort prononcée et fait des progrès continuels, si bien que le jour n'est pas éloigné où la pulpe de son doigt sera collée dans le creux de la main. Au cou, il en est de même et les difformités vicieuses ne font, en général au moins, que s'accroître avec le temps.

n faut savoir enfin que bien des malheureux anciennement brûlés constituent un véritable musée de difformités cicatricielles, c'est-à-dire que fréquemment la déviation cervicale n'existe pas seule. Sans parler des effets éloignés purement mécaniques de la traction des brides, effets qui cèdent temporairement au moins par la section de celles-ci, il existe souvent en même temps de véritables ectropions cicatriciels, des rétrécissements de la bouche, des rétrécissements et même des oblitérations d'une ou même des deux

(1) Poulet et Bousquet, Traité de pathologie externe, iS85, 1. 1, p. 641.

(2) Pétkn,Rulletin général de thérapeuiique,i.L\\y , p. 804.

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narines, et de l'un des conduits auditifs externes. J*avais encore Tan dernier dans mon serrice à THôtel-Dieu de Toulouse un malheureux brûlé qui portait à la fois une large bride cenricale médiane, avec déviation de la bouche, un double ectropion des paupières inférieures, un rétrécissement de la narine gauche, un rétrécissement des deux conduits auditifo; le conduit gauche était même oblitéré. 11 me fut du reste impossible de décider cet infortuné à se soumettre à des tentatives de réparation. Les faits de ce genre sont au surplus des plus difflciles, car chaque tentative de réparation partielle, par Tautoplastie, doit prévoir les tentatives ultérieures pour leur ménager de l'étoffe.

Traitement.

Le chirurgien, appelé à porter remède aux rétractions cicatricielles consécutives aux brûlures du cou, peut choisir entre quatre procédés d'inégale valeur, mais qui trouvent chacun leur indication. Avant d'intervenir il faut d'ailleurs, de toute nécessité, attendre qu'un temps suffisant se soit écoulé depuis la blessure, pour qu'il soit possible de considérer la difformité, non seulement comme définitive, mais comme ayant atteint à peu de chose près son maximum. Je dis à peu de chose près, car la rétraction cicatricielle étant continuelle, le maximum véritable ne se réalise en somme que lorsque le maxillaire inférieur ou la tête vient au contact de la poitrine ou de l'épaule. Une fois l'époque de Tintervention bien déterminée, il faut choisir le procédé.

Les quatre procédés connus sont :

1* La section simple de la bride cicatricielle ou procédé ancien ;

2* La section de la bride avec dissection des deux extrémités et interposition dans la solution de continuité d*un lambeau de peau saine emprunté au voisinage;

3« L*ablation de la bride ou de la cicatrice tout entière, suivie de la mobilisation d'un ou de plusieurs lambeaux pour combler la perte de substance ;

4o L'incision simple ou multiple en Z ou en V avec suture en ligne droite ou en Y.

Pour se guider dans le choix de l'un ou de l'autre de ces procédés, le chirurgien doit s'inspirer:

io De la valeur absolue de chacun d'eux;

2^ De leur valeur relative au cas présent ;

3« Comme il s'agit en général de brûlures étendues et de cas où les lambeaux doirentêtre souvent pris aux dépens du tissu cicatriciel et où les sutures doivent porter sur du tissu cicatriciel, le chirurgien devra être pénétré des conditions que doit remplir le Ussu cicatriciel pour être d'un emploi utile en anaplastie ;

4* Le chirurgien, dans les cas compliqués, doit tenir compte des difformités environnantes et se ménager de l'étoffe pour leur réparation ultérieure.

La valeur absolue des quatre procédés que j'ai énumérés plus haut a dû être étudiée an chapitre consacré dans cet ouvrage à l'autoplastie (1). En résumé le procédé andeo ptr section simple de la bride sous-cutanée ou à ciel ouvert, c'est la récidive assurée ; les trois autres procédés au contraire sont capables de succès : leur valeur est relative aux cas particuliers.

Les conditions que doit remplir le tissu cicatriciel, pour être utilisable ou suturable, sont aujourdliui bien connues depuis la discussion soulevée à la Société de chirurgie en 1836(2. Voici les conclusions de cette discussion, d'après Verneuil (3) :

« 1* Lorsque le tégument cicatriciel est mince, tendu, luisant, très sec, peu vasculaire, entièrement fibreux, adhérent aux couches soasjacentes ou séparé d'elles par un tissu cellulaire très Iftche et comme séreux, il ne faut pas s'en servir. Ces conditions se rencontrent en particulier... au cou....

« 2» Si au contraire la cicatrice n'occupe que le> couches superficielles d'un derme épais, si elle est doublée d'un panicule adipeux bien nourri, bien vivant, sans adhérence sous-jacente, on peut sans crainte y tailler des lambeaux.

« 3* Alors même que les conditions anatomiques ne sont pas très favorables, on peut utiliser le tissu cicatriciel, mais seulement pour de très petits emprunts. Les lambeaux trop étendas s'enflammeraient, s'ulcéreraient et périraient par gangrène.

« 4* Le tissu cicatriciel est susceptible de se réunir par première intention au tissu analogue et aux tissus sains.... etc., etc. »

Cela étant posé, la peau étant fine, le panicule adipeux peu épais dans la région du cou et

(1) Chrittopher Johnston, Encyclopédie intemattonale de chirurgie^ IS83, t. Il, p. 493.

(2) Denonvilliers, ChtssAigntc, Michon, Vemeiiili Bulletin de la Société de chirurgie^ 1356, t. VI, p. S4f.

(3) Verneuil, Êiémoire$ de cAirtoyie, IS77, t. I; Chirurgie réparatrice; autoploêtie, p. lit.