TRÉPANATION. — MANUEL OPÉRATOIRE

BM piorondenr égale dans toute son ëleadue. Le chirurgien «doit se rappeler que l'os est béqoemment d'une épaisseur inégale dans les difffcrents points de la circoarércnce sur Isqndle agit le trépan, de aorte que le disque osMm peut tenir solidement h un endroit par des portions de la table interne, alors que dans l'autras endroits les dénis de l'inatrumant peuleot déchirer la dure-mère, ce qu'il Taut surtout ivtxt. Quaod l'instrument atteint In table inlone, le son et la sensation donnée à la main nettisMDt d'ordinaire l'opérateur. H faut alors de soins et ne faire chaque tour

Fi|. 1&35. — Application du tri^ptn.

^'iTec précaution et en appuyant très légëremeot En imprimant à la tréphine un léger DiOBTement de latéralité, on peut s'assurer si Itliagment osseux est détaché; mais il vaut imtnx laisser de côlé l'instrument, et, saisissant la rondelle d'os dans les mors de fortes pinces, la fiite mouToir doucement d'un bord à l'autre. I-'m tieut-it encore par quelque endroit, c'est laqn'i] faut faire agir les dents de la tréphine, tiec un tour ou deux, pour s'assurer ensuite b ■Huteau de la fixité de la rondelle osseuse à lu4e des pinces. Quand l'os est devenu libre, il («iTenii avec la couronne du trépan, mais je C'A plus prudent de l'enlever avec les pinces n le faisant basculer et en lui imprimant un '■Mnemenl de va-et-vient d'un côté à l'autre ; il Wtonjoars alors tirer du cAté où une portion ^U Uble interne a échappé aux dents de l'ins-

trument, car de cette façon la dure-mère évite toute atteinte par le fait de l'autre bord de l'os qui est complètement divisé et peut présenter des dentelures. Toutes les portions de la table interne qui échappent à l'action delà tréphine peuvent être enlevées avec les pinces, l'élévatoire ou le couteau lenticulaire.

S'il s'agit d'une fracture par piqûre, il faut employer une tréphine asses large pour comprendre la portion étoilée de la table externe, parce qu'alors la plupart des fragments sont emportés du même coup. On doit user de la plus grande précaution en enlevant les esquilles de la table interne, pour ne pas blesser la duremère ou les sinus veineux. Dans le cas d'une fraclure ordinaire avec enfoncement, la tréphine doit être appliquée de façon qu'il n'y ait que les deux tiers de la circonférence de la perforation qui portent sur l'os sain. Il faut employer une tréphine d'un diamètre juste suffisant pour permettre l'introduction facile d'un élévaloire. Si l'ablation d'une rondelle d'os ne donne pas assez de place, on peut d'ordinaire élargir l'ouverture avec la pince-gouge ou la scie de Hey ; dans le cas contraire, il faut enlever un nouveau Mgment d'os avec la tréphine. Quand la fracture siège près d'un sinus et que l'on a quelque raison de croire que ce dernier a été blessé par les fragments enfoncés, la perforation du crflne doit être pratiquée de fa^on à permettre au besoin le libre accès du point d'où vient le sang. Quand on opère pour un épanchement de sang ou de pus à l'intérieur du crâne, une tréphine à couronne large est préférable. Abernethy conseillait, au début de l'ostéomyélite suppurative, d'enlever une rondelle ne comprenant que la table externe du crAue, afin de donner une issue libre au pus de mauvaise nature. Le conseil est bon en théorie, et Lidell s'y est rangé, mais je ne croîs pas qu'on.l'ait jamais mis en pratique.

Quelle que soit l'indication pour laquelle on applique le trépan, il faut enlever toutes les esquilles libres, relever les fragmenta enfoncés, mais en les laissant en place, à moins qu'ils ne soient tellement dépouillés de përicrAne et de dure-mère que leur nécrose soit inévitable, el régulariser autant que passible les bords de la perforation avec la pince-gouge ou l'élévatoire, afin de diminuer les risques d'ulcération de la dure-mère. Si les veines du diploé, en forme de sinus, fournissent du sang, uneboulette de cire ramollie arrête vite l'hémorrhagie, quand le point est accessible. Je fus une fois obligé, en raison d'une perte de sang très abondante, de passer un morceau de lint au-dessous des

CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE

bords d'une perforalion irréguliëre de l'os frontal, dont la table interne et le diploé étaient fracturés fort au delà de la table externe, et de le laisser entre la dure-mère et Tos pendant vingtquatre heures. Dans ce cas, Técoulement du sang fut tellement considérable que je n*eus pas le temps d'enlever le rebord osseux pour atteindre la source derhémorrhagie,quise produisit aussitôt que j*eus relevé un fragment volumineux. Le blessé guérit.

Dans un autre cas, où je réussis à enlever presque en entier la fosse temporale gauche pour un écrasement effroyable de cette région, après avoir saisi et lié avec du catgut fin une ou plusieurs branches de l'artère méningée moyenne, situées sur la dure-mère, je finis par être obligé de remplir la totalité de la plaie avec de la ouate au sublimé corrosif et de rabattre les lambeaux par dessus pour mettre un terme au suintement sanguin ; ce cas se termina également par la guérison.

L'hémorrhagie arrêtée, la plaie doit étreiavée largement et à plusieurs reprises avec la solution debichlorure de mercure et les lambeaux remis en place et maintenus à Taide de bandelettes ou de sutures. Le libre écoulement des produits de la plaie doit être assuré, soit par l'arrangement des lambeaux, soit par l'introduction d'un petit tube à drainage. Sur le tout, il faut disposer plusieurs couches de gaze sublimée ou phéniquée, où de lint trempé dans une solution de sublimé ou d*acide phénique. et appliquer ensuite un bandage contentif bien fait. Les pansements doivent être renouvelés fréquemment, de peur que le pus, emprisonné sous les lambeaux, ne constitue une gêne pour le cerveau. Le traitement consécutif doit être absolument antiseptique en ce qui regarde la plaie, et comprendre les moyens dirigés contre les fractures graves du crâne pour ce qui est des symptômes céphaliques. Eccheverria recommande, après la trépanation pour épilepsie, l'administration de ciguë et d'ergot, avec application constante de glace sur la tête pendant un certain nombre de jours; après cette époque, on peut substituer à la glace des aspersions froides fréquentes. Une sorte de coiffure, formée par l'enroulement sur lui-même d'un tuyau d'étain dans lequel on fait constamment couler de l'eau glacée, constitue le mode d'application le plus satisfaisant du froid sec.

Il ne convient pas d'appliquer le trépan sur le trajet des sutures, quand on peut l'éviter, simplement parce que la dure-mère adhère ordinairement à l'os dans ces points avec une ténacité exceptionnelle, ce qui rend la déchirure de

cette membrane un accident presque impossible à éviter, et aussi à cause de la grande différence d'épaisseur de l'os ; ainsi, le long de la suture sagittale, qui est creusée en gouttière pour recevoir le sinus longitudinal, les dents du trépan, sur un point de la circonférence de l'instrument, toucheraient presque sûrement la duremère, tandis que sur d'autres points l'os ne serait scié qu'à moitié. Dans les cas où il semble impérieusement indiqué d'appliquer la tréphine sur une suture, principalement sur une suture au-dessous de laquelle se trouve un sinus, il existe très fréquemment un décollement de la dure-mère produit par le traumatisme et qui la meta l'abri de tout dommage. Néanmoins, quand on le peut, il faut éviter les sutures. De même l'application du trépan sur l'angle antérieur et inférieur du pariétal constitue une pratique fâcheuse, car elle expose à la blessure de l'artère méningée moyenne. Si cet accident se produit, le tamponnement du canal osseux avec une allumette effilée ou une boulette de cire suffit d'ordlnaire à faire cesser l'écoulement sanguin. Sinon, on peut oblitérer le vaisseau avec une aiguille à tricoter ou un fil de fer chauffé au rouge. Il faut aussi éviter le trajet du sinus latéral, qui, d'une façon générale, peut être regardé comme correspondant à une ligne tirée de la protubérance occipitale externe au conduit auditif externe.

La trépanation au niveau du sinus frontal ne doit, dit-on, jamais être pratiquée que dans des cas de force majeure, de peur qu'il n'en résulte une fistule aérienne. Cela suppose que cette cavité existe toujours et dans le même endroit. M. Hilton (1) a démontré que le sinus ne commence à paraître que vers quinze ou seize ans, et que souvent il peut ne commencer à se développer qu'à une époque encore plus tardive. En examinant différents crânes d'adultes, il a va quelquefois ces cavités faire absolument défaut. Souvent il n'existait qu'une petite cellule (ftm seul côté de la ligne médiane, tandis que dans d'autres cas on trouvait une petite cellule des deux côtés. Sur d'autres pièces, il y avait des cavités bien développées, parfois symétriques, mais d'ordinaire différant beaucoup comme forme et comme dimensions. Quelquefois le sinus peut remonter dans presque toute la hauteur du front, et s'étendre en arrière sur une longueur de plus de 2 centimètres et demi, le long des lames orbitaires du frontal. L'ouver-

(1) Hilton, Guy*s Hospital ReporU, 2d ser., vol. VIO, p. 362 et Buiv.