SUT DU TORTICOUS MUSCULAIRE PERMANENT

Jondant au c6té magst plus saillante, le ■lade. L'axe des jeux,

ne forment plus

; de 5aint-Ger-

G Téiitable arrei lUao à la compression r mite de t'incUnai-

Jaence an strabisme P du cAté contracture, a trapèiG du cAté ma- S de rigidité, m^s la 'are. Duchenne feu où l'on constatait, la pi esse des deux ÏQcIinaisan de la tête vec rolHtian de la Tace htail le bord antérieur du mne corde.

Vdu splënius obserré par pnalt à ce qae la tête est luméc du cillé du muscle Ile Bplénius cl l'un oul'au- ^Idîens sont atteints. Si lea e même cAtè il y a inclinai- IrotBtion ; s'ils sont de côtés pu ai s on modérée mais rota-

Jers peuvent ftre pris ; ils I brides caractéristiques sous Bt la difformité.

*is par contracture de loua les

■ du cou, it existe, mais il est une des expressions sympto- Ihrite cervicale, l'j reviendrai

■ contracture ou par rétraction t, mais le torticolis par paralysie

Le diagnostic entre les deux a hérafieutique sur laquelle il est L'intensité de la difformité ne ément de distinction; en effet, nicité d'un muscle pri?é d'ant point de limite, peut aboutir ats que la contracture et la récaractérisée, témoin les luxa- I des membres. Le diagnostic par contracture ou par rétracis paralytique repose dès lors 'appréciation exacte de l'état du pposé à l'inclinaison. Or il est *e compte de cet état par les l'on en$a^e le malade jt exéiloration électrique. De Sainl-

Germain (1} prétend reconnaître le torticolis paralytique par la chloroformisation; il cite à l'appui de cette opinion l'exemple d'une jeune jeune fille atteinte d'un torticolis qui disparut tout seul t la suite de l'anesthésie et il ajoute : << La détente musculaire produite par le chloro- Torme a surS pour résoudre la contraction du muscle du c6té sain, qui n'était même pas une contracture, encore moins unerétraclion, et dont U prédominance physiologique sur son antagoniste, affecté de paralysie, avait amené la déformation. H J'ai le regret de ne pouvoir souscrire .^ cette interprétation ; si la jeune ilUe en question avait eu un torticolis paralytique, assurément la chloroformisation l'aurait dissipé; maïs ' il en eût été de même pour un torticolis par contracture sans paralysie de l'antagoniste. Pour moi la jeune fille dont parle de Saint-Germain avait un torticolis par contracture sans rétraction, et c'est justement k établir le diagnostic entre le torticolis par rétraction que la chloroformisation peut servir et sert en effet très heureusement. L'anesthésie a fait chei celte malade cesser la contracture comme elle la fait cesser dans certaines coialgies hystériques, dani certaines formes de pied plat valgus douloureux des jeunes filles; mais s'il eût existé de la rétraction musculaire, aponëvrotique ou tendineuse, l'anesthésie n'aurait eu aucun effet.

En résumé: !<■ le diagnostic du toriicolis paralytique repose sur l'intégrité de la motilité volontaire et de la capacité électro- dynamique du muscle du côté sain ; 2° le diagnostic du torticolis par contracture permanente repose sur la disparition de la difformité par l'anesthésie; 3° le diagnostic du lorticoUs par rétraction repose sur la persistance de la difformité malgré l'anesthésie, je me hAte d'ajouter qu'il repose aussi sur l'état anatomique apparent du muscle.

Traitement da tOPticoUs mnaoaUlre permanent.

Le traitement du torticoUs musculaire-permanent varie suivant l'espèce étiologiqne, bien que les trois variétés puissent aboutir A exiger la même intervention chirui^cale, le seul moyen crSCBce en somme A opposer au torticolis par rétraction, h savoir la ténotomie.

Quoi qu'il en soit, il serait au moins inutile de pratiquer cette opération dans un cas de torticolis par paralysie ou par contracture alors que

(1) De Stint-tïerinain , 1SS3, p. 113.

Chirurgie orlhopidiqtit.

TRAITEMENT DU TORTICOLIS MUSCULAIRE PERMAIiïENT.

50 Ponction simple avec un petit bistouH (15 lignes de longueur sur 2 lignes et demie de largeur dans sa plus grande convexité) ; section du tendon des parties profondes vers la peau ; occlusion des plaies cutanées; Duval (1836-1839), succès opératoire et thérapeutique.

6^ Ponction simple à la peau avec la pointe d'un bistouri ordinaire sur le côté du tendon ; introduction par cette petite plaie d'un bistouri étroit à pointe mousse pour couper le tendon de dedans en dehors ; un peu plus tard, usage du petit ténotome mousse ordinaire ; extension immédiate progressivement augmentée; Bouvier (1836-1837) ; succès opératoire et thérapeutique.

1^ Opération analogue avec un ténotome pointu à double tranchant et un ténotome mousse coudé ; Slœss (1836), Held; succès opératoire et thérapeutique.

8* Première opération de M, J. Guérin, 2 décembre 1837, sans indication de procédé.

En réalité, aujourd'hui c'est à peu près au procédé de Bouvier que la science s'est arrêtée.

En ce qui concerne le sterno-mastoïdien, le sujet à opérer est ou n'est pas chloroformé, suivant le degré de sa pusillanimité : en tout cas la chloroformisation n'est utile que pour assurer l'immobilité, dans une région où toute manœuvre avec un instrument tranchant est rendue dangereuse, par le voisinage des gros vaisseaux. La région est lavée avec une solution antiseptique quelconque. La tète est placée de telle sorte que le tendon à couper soit bien en vue et saillant, elle est confiée à un aide sûr qui la tient par le front et la nuque. Un coussin dur est placé sous les épaules. L'aide chargé de la lôte met le tendon en extension maxima en imprimant à la tête un mouvement d'extension et de rotation combinées. « Le chirurgien (i), armé de son ténotome aigu, fait glisser la peau latéralement à l'aide du pouce de lamain gauche et la maintient ainsi. Il enfonce alors son ténotome à travers la peau ainsi tendue jusque dans le tendon lui-même. »

Ainsi est sûrement évitée la ponction d'un des gros vaisseaux. Le ténotome aigu est retiré; le ténotome mousse le remplace, il est introduit ù plat, charge le tendon, que l'aide relâche un peu. Une fois le tendon chargé, l'extrémité mousse du ténotome peut être sentie sous la peau du côté opposé à la ponction. Le ténotome est alors redressé, le tranchant vers le tendon ; l'aide insiste sur l'extension, le tendon se coupe

(l)De Saint-Germain, Chirurgie orthopédique, 1888, p. 234 et 235.

lui-même sans qu'un seul mouvement de va-etvient soit imprimé au ténotome. Le tendon crie en se coupant; un bruit sourd se produit lorsque la section est complète. Le ténotome^est retiré à plat. Le pouce de la main gauche suit, en appuyant, le retrait de la peau et chasse le sang accumulé dans la plaie. Celle-ci est obturée exactement; la tête redressée est immobilisée.

Une variante consiste à opérer en plaçant la tête dans la demi-flexion, le tendon relâché ; à introduire le ténotome entre la peau et le tendon ; à pratiquer l'extension par laquelle le tendon vient se couper sur le ténotome : c'est dange-» reux pour les vaisseaux.

En général la section du faisceau sternal suffit. Quant au côté du tendon où il convient de faire la ponction, c'est indifférent.

On a noté comme accidents à la suite de la ténotomie des accidents nerveux passagers ou durables qui jamais n'ont eu de conséquence fâcheuse.

La ténotomie opérée, le redressement de la tête est obtenu, il s'agit de maintenir ou même de compléter ce résultat sous peine d'échec ou de récidive. Il nous reste à examiner au moyen de quels appareils on y arrivera le plus sûrement.

Un appareil simple et efficace, au moins chez les enfants (de Saint-Germain), est un serre-tête étroit noué sous le menton : un ruban de fil est cousu sur le bord circulaire postérieur ; un autre au niveau de l'oreille du côté sain ; l'un et l'autre sont fixés en contournant l'aisselle du côté sain et maintenant la tête dans la position d'un torticolis imaginaire de sens inverse à celui qui vient d'être opéré.

Chez les filles point n'est besoin de serre-tête si les cheveux sont assez longs pour être nattés ; deux nattes, faites en place convenable, remplaceront très bien les lacs cousus au serre-tête.

Le collier en cuir moulé, ou en tout autre substance moulée, constitue un appareil de maintien mais non de redressemenL II est indiqué, lorsque le redressement complet est obtenu, pour maintenir le résultat acquis ; il est incapable d'une action propre.

L'appareil à mouvement tournant de Collin, sorte de collier avec quatre tiges qui peuvent être allongées ou raccourcies à volonté pour ramener et maintenir la tête dans sa position normale, est excellent s'il est bien supporté ; c'està-dire s'il ne produit pas d'eschare, et s'il n'y a pas de rotation de la tête à corriger (voy. fig. 2028).

La Minerve de Bouvier, composée de trois parties, une pelvienne, une thoracique, une céphalique, cette dernière reliée à la seconde par une

TORTICOLIS MUSCULAIRE NON PERBIANENT OU SPASMODIQUB.

ou deux. Dans rinler?alle des séances de suspension un simple collier est appliqué.

Pour augmenter les effets de la traction del'arc de Glisson du côté opéré, cet arc n'est pas fixé au crochet par sa partie moyenne, mais bien par son segment le plus rapproché du côté opéré. Pour abaisser l'épaule correspondante, Petersen fait tenir par la main du côté opéré une corde passant par un des trous de la planche et soutenant un poids.

Petersen vante beaucoup cet appareil, peu connu en France et qui me paraît d'autant plus mériter un essai qu'il est facile de le faire construire partout et à peu de frais.

Volkmann (i) tout récemment vient de conseiller de nouveau, non pas comme méthode générale, mais seulement pour certains cas où la ténotomie sous -cutanée a échoué, la section à ciel ouvert du ster no- mastoïdien et des brides fibreuses qni l'entourent. Il l'a pratiquée une douzaine de fois avec succès et sans aucun accident chez des enfants, bien entendu sous la garantie d'une rigoureuse antisepsie. Le traitement consécutif à l'opération n'est du reste pas modifié.

Comme conséquence de sa doctrine du torticolis postérieur, M. Delore, de Lyon, a récemment proposé (2) de traiter le torticolis sans ténotomie, par ce qu'il appelle le redressement brusque pratiqué sous le chloroforme au moyen de mouvements savamment combinés. Un bandage silicate embrassant la poitrine, la tôte et le cou et consolidé avec des attelles de carton ou de fil de fer est appliqué immédiatement après le redressement. Je n'ai point l'expérience personnelle delà méthode, et tout ce que je puis en dire, c'est qu'à priori la violence est peu de mise dans la région cervicale, liais M. Delore est un chirurgien trop habile pour que cette critique porte à son sujeL Toutefois, s'il existe une rétraction musculaire, c'est une rupture musculaire que produira le redressement brusque qui serait alors une myoclasie par opposition à la myotomîe; enfin, s'il n'existe que de la contracture, la méthode de M. Delore n'est autre que la méthode de redressement ou de correction de toutes les contractures. •On n'oubliera pas d'ailleurs que le torticolis osseux peut compliquer le torticolis musculaire; or dans ce cas le redressement brusque peut amener la mort subite.

(1) Volkmann, Centralblatt fur Chirurgie^ 4 avril 1885, no 14, S. 233.

(2) Delore, Gazelle heOdomadaire, 15 mars 1878.

Encycl. de ciiirargie.