FISTULES BRANCHIALES. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET SYMPTOMES

Telles sont les fistules branchiales dites primitives parce qu'elles existent dès la naissance. Mais S. Duplayale premier fait connaître une V ariété de fistules branchiales tardives ou second aires consécutives à des kystes branchiaux, sur lesquelles je reviendrai plus loin.

Anatomie pathologique et symptômes.

a). Fistules complètes. — Les fistules branchiales complètes ne sont point les plus fréquentes. G. Fischer n'en a trouvé que 29 sur 100, et Cusset 18 sur 60. Elles offrent deux orifices et un trajet. L'orifice externe est situé sur le trajet d'une des fentes branchiales, le plus souvent de la quatrième, à quelques millimètres en dessus de l'articulation sterno-claviculaire, en dedans du chef sternal du sterno-mastoïdien, quelquefois de la troisième, sur le bord du cartilage thyroïde, ou de la première, le long du bord inférieur du maxillaire inférieur. OUier et Houel ont même vu des fistules sur la ligne médiane ; Cusset relate d'autre part un cas de OUier où l'orifice externe de la fistule siégeait à la région inférieure delajoue, et un cas de Heusinger où cet orifice était au contraire extraordinairement bas au-dessous de la fourchette sternale. D'ailleurs, d'après Sarazin, «plus l'orifice cutané est élevé, plus il s'éloigne en dedans du bord interne du muscle sterno-mastoïdien pour se rapprocher de la trachée. » Enfin lorsque la fistule est bilatérale, les orifices externes sont d'ordinaire symétriquement placés et distants l'un de l'autre de 1 à 4 centimètres.

Tantôt arrondi, tantôt ovale ou en forme de fente ; tantôt situé sur un petit tubercule, tantôt au niveau de la peau ou au centre d'une cicatrice; le plus souvent simple, quelquefois multiple ; l'orifice externe a des dimensions variables depuis le calibre d'une soie de porc jusqu'au calibre du petit doigt ; il est parfois fermé par une valvule cutanée ; son contour est toujours formé par la peau normale.

L'orifice interne est moins facile à étudier en raison de sa situation profonde dans le pharynx. Le cathétérisme de la fistule ou les injections colorées permettent cependant souvent de le reconnaître. D'après Cusset il n'a été constaté que trois fois sur le cadavre : deux fois par Neuhôfer derrière les cornes de l'os hyoïde en avant et en arrière du muscle pharyngo-staphylin : une fois par Virchow près de l'orifice de la trompe d'Eustache.

Il est d'ordinaire petit et finit même par s'oblitérer ; la fistule, complète à l'origine, devient ainsi borgne externe.

Le trajet de la fistule varie naturellement d'après la fente branchiale d'où procède la fistule. Oblique de dedans en dehors et de bas en haut lorsque l'orifice externe est au voisinage de l'articulation sterno-claviculaire, il va, plus ou moins sinueux, vers la grande corne de l'os hyoïde auquel il adhère. Presque horizontale, lorsque l'orifice est situé sur le trajet de la première ou de la deuxième fente, il se dirige alors vers l'apophyse mastoïde et adhère soit à la face postérieure de la branche montante du maxillaire inférieur, soit à l'apophyse styloïde.

Il traverse la peau et l'aponévrose superficielle, l'aponévrose moyenne s'il la rencontre, croise les gros vaisseaux en avant, le digastrique en arrière, le nerf grand hypoglosse en avant et s'enfonce vers le pharynx. Quelquefois cependant il pénètre dans la gaine des gros vaisseaux et contracte avec les veines d'intimes adhérences ; ce qui s'explique par ce fait que les arcs aortiques primitifs, destinés à la formation embryogénique des vaisseaux du cou, bordent les fentes branchiales dans toute leur longueur.

Les parois du trajet fistuleux sont constituées par une charpente conjonctive et élastique revêtue d'un épithélium pavimenteux dans la moitié externe avoisinant la peau, vibratile dans la moitié interne avoisinant le pharynx. L'existence de cet épithélium à double forme est une preuve de l'origine branchiale de la fistule. En effet, la face externe des arcs branchiaux étant revêtue d'un épithélium pavimenteux tandis que la face interne porte un épithélium vibratile, il s'ensuit que sur les bords des fentes les deux variétés d'épithélium viennent se rejoindre. Or comme les parois de la fistule sont constituées par les bords des fentes branchiales, on conçoit qu'on doive retrouver dans le trajet fistuleux la représentation des deux variétés d'épithélium.

Les fistules branchiales complètes sont le siège' d'un écoulement de liquide analogue au mucus nasal ou utérin contenant des cellules épithéliales en suspension. Cet écoulement devient parfois purulent ; il augmente par la mastication et chez la femme aux époques menstruelles. Dans quelques cas, c'est par moment de la salive ; quelquefois encore, on voit, chez l'enfant, la fistule donner lieu à un suintement de liquides alimentaires. Je tiens en effet, de mon confrère et ami de Santi, la relation d'un cas de fistule branchiale observée chez un enfant de quelques mois, chez qui on voyait, à chaque.tétée, du lait suinter par gouttes à travers la fistule.

La sensibilité du trajet est souvent fort vive,

KYSTES DU COU

profondeur de leur trajet à l'approche du pharynx, ces injections ont le plus souvent pour effet de provoquer Toblitération du bout central pharyngien de la fistule qui, de complète qu'elle était, devient borgne externe; quelquefois cependant on obtient Toblitération de la totalité de la fistule ; 2» Textirpation au bistouri du trajet fistuleux (Sarazin), praticable surtout pour les fistules borgnes externes. Le chirurgien opérera en tout cas avec la plus extrême pru-

dence, en raison du voisinage et même de Tadhérence des gros vaisseaux et en particulier de la veine jugulaire. Dans une opération de ce genre, Langenbeck ouvrit ce vaisseau et faillit perdre son opéré d'hémorrhagie.

A côté de ces deux procédés il y aurait peutêtre place pour des essais de guérison à l'aide de la galvanocaustie chimique ou thermique, maniées avec la prudence que commande le voisinage probable des gros vaisseaux.