TRÉPANATION DANS L'ÉPILEPSIE

Chaque cas d'épilepsie doit être considéré isolément. Tout ce que j'essayerai donc ici, c'est d'établir la mortalité et les chances de succès qui suivent l'intervention opératoire, avec les indications qui ont engagé les chirurgiens à recourir au trépan dans ces conditions.

Ganses. — Liésions tronTées dans l'os et la dnre-mére.

La cause des lésions qui provoquent l'épilepsie a été, dans la grande majorité des cas, l'action d'une violence considérable sur le crâne, mais souvent on a noté la condition inverse. Quand elle résulte d'une grande violence, l'affection est ordinairement due à l'enfoncement de fragments osseux. Quand la cause déterminante a été un traumatisme léger, les lésions qu'on observe d'ordinaire sont une inflammation chronique et une augmentation de volume de l'os, pouvant aboutir à la formation d'exostoses. Enfin, dans un certain nombre de cas, de l'inflammation et un épaississement de la dure-mère ou du péricrâne ont été les seules lésions constatées. Quelquefois les crises convulsives étaient le résultat d'un traumatisme léger qui avait détaché un petit fragment de la table interne. « Quand il est survenu de la manie, de l'idiotisme, ou quelque autre variété de trouble mental, on peut dire en général que la lésion était située dans le demi-segment antérieur du crâne ; quand il y a eu de la paralysie, c'est le pariétal qui était intéressé, sauf dans deux cas, et même dans ces faits exceptionnels, la lésion était située assez en arrière pour qu'au point de vue pratique on pût la considérer comme siégeant dans la région pariétale (t). »

Le début de la maladie a eu lieu, dans quelques cas, immédiatement après l'accident, mais le plus souvent il s'est écoulé une période intermédiaire dont la durée variable a pu quelquefois atteindre treize ans. L'affaiblissement de l'intelligence est en rapport avec l'ancienneté de la maladie; d'où ce précepte important, de trépaner de bonne heure, car, si quelques cas fort anciens et du caractère le plus grave ont été guéris par l'opération, la plupart des malades, d'après les statistiques de Walsham, sont seulement améliorés, n'éprouvent aucun soulagement ou meurent.

(1) Walsham, Sainl'Bartholomew's hospital Reports, vol. XIX, p. 139.

CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TËTB.

Symptômes indiciuant ropération.

Une douleur de tête, le plus souvent localisé e au niveau ou au voisinage de la blessure, existait dans la plupart des cas. Sur un ensemble de 82 faits réunis par M. Walsham, 3 fois il n*y avait pas d'indications locales, tandis que 44 fois il existait une cicatrice déprimée ou un enfoncement, douloureux spontanément ou à la pression. Dans quelques cas, la cicatrice ou l'enfoncement était simplement sensible au toucher; dans d'autres, la douleur était constante.

La pression sur ces points déterminait dans 2 cas du vertige, dans 1 des convulsions, et dans 1 delà contracture ; dans \ cas — fait qui appelle de nouvelles recherches — la température était de i*6 plus élevée à l'endroit douloureux que dans tout autre endroit du crâne. Dans 8 cas, il n'y avait m cicatrice ni enfoncement, mais un point sensible, douloureux spontanément ou au toucher, sur lequel la pression déterminait de la douleur, du vertige ou des convulsions. Dans 8 cas existait un trajet fistuleux conduisant sur un os nécrosé. Chez 3 malades on sentait une fissure dans l'os. Chez 2 autres, il y avait une saillie osseuse. Dans 2 cas il existait une tumeur ou un gonflement de l'os. Onze opérations furent pratiquées à l'endroit d'une plaie ou d'un traumatisme antérieur. Dans 1 cas, il n'existait ni cicatrice ni aucune autre indication locale, mais d'après les symptômes, la trépanation parut indiquée sur le trajet du sillon de Rolando ; elle fut suivie de succès (1).

Le plus souvent, pendant l'opération, on reconnut un enfoncement du crâne, ou bien on trouva diverses altérations du tissu osseux. Quand il existait de la carie ou de la nécrose, un trajet fistuleux conduisait ordinairement sur l'os affecté. La dure-mère était ordinairement saine, mais dans quelques cas on la trouva épaissie, congestionnée, vasculaire ou adhérente. Fait étrange, dans 16 cas on ne put rien découvrir qui expliquât l'épilepsie, et cependant sur 10 de ces cas, où les malades survécurent à l'opération, 7 fois la guérison eut lieu, 2 fois il y eut une amélioration, 1 seule fois l'état demeura stationnaire. Dans un des cas où le malade mourut sans soulagement, on constata après la mort que l'insuccès de l'opération était dû à un fragment osseux demeuré inaperçu.

(1) Wilsbam, loc, et/., p. 133.

Résultats; Pronostic.

Dans 4S des 82 cas que nous examinons, la guérison fut obtenue et les malades recouvrèrent une bonne santé; 13 malades obtinrent ^ une amélioration, etilest possible que quelques- i uns aient fini par guérir réellement, car leur état s'améliorait d'une façon continue quand on ! les perdit de vue (t). Dans un certain nombre de . faits, les attaques persistèrent d'abord, et dispa- : rurent progressivement. Quatre malades n'enrent pas d'amélioration et 17 moururent. Dans , quelques-uns de ces cas de mort, la terminaisoa fatale eut lieu si longtemps après qu'on ne peut ^ guère l'attribuer & l'opération.

En ajoutant à l'ensemble des faits de WalshaM 37 faits nouveaux que j'ai réunis, je trouve ai total de 167 cas, sur lesquels il y eut 32 mortSi soit une mortalité de 19,16 pour 100. Quant ta pronostic, en ce qui regarde la guérison de l'épUepsie, etc., les faits cités plus haut etdool on possède les détails fournissent les seolat données sérieuses sur lesquelles on puisse rétablir.

Quand, dans les commémoratifs, se trouve la mention bien nette d'un traumatisme antérieur ou qu'il existe une cicatrice bien marquée, ou un trajet fistuleux conduisant sur un os nécrosé, si l'épilepsie a incontestablement débuté après l'accident, l'opportunité d'une intervention opératoire, alors que le traitement médical a échoué, ne saurait être douteuse. Dans certains cas, il suffit, pour faire disparaître l'épilepsie, d'une opération aussi simple que l'ablation de la cicatrice et du péricrâne: c'est ce qui arriva chei un malade du D' J. Ewing Mears, de Philadal* phie. Portai a guéri un cas d'épilepsie par l'exdsion d'une cicatrice du pouce; il ne fut pas moins heureux chez un autre malade auquel il enleva une cicatrice du cuir chevelu. L'amputation d'orteils blessés, la lithotomie, la ponction évacuatrice d'un œil enflammé à la suite ds traumatisme, ont aussi guéri des épileptiques* Dans la plupart de ces faits, il existait une aura« partant du point sur lequel a porté l'opération. Lorsque des expédients analogues paraissent indiqués, il faut donc ne pas hésiter à y avoir recours, si l'enfoncement de l'os n'est pas manifestement la cause déterminante des accidents»

(1) Un des mtUdes comptés parmi les guérisons n'était qu'amélioré, quand on publia son observationf mais une note postérieure établit qu'il n*avait pas eu de crises depuis plusieurs années.

LÉSIONS TRAUMATIQUES DES NERFS CRANIEiNS. — PREMIÈRE PAIRE.

Poar les cas douteux qui ne présentent pas d'indications claires, je me range absolument à ropinion de M. Walsham : étant donné que dans bien des cas où les commémoralifs ne fournissaient au sujet d'un traumatisme antérieur qu*une mention obscure ou même aucune mention, où rindication locale se bornait à un point sensible, douloureux spontanément ou seulement à )a pression, sans trace d'enfoncement ni d'inégalité de l'os, les malades ont été arrachés à une existence misérable et rendus à la santé et au bonheur, « je pense, dirai-je avec ce chirurgieUy que Ton peut faire un pas de plus et soutenir que, même en présence d'indications aussi légères, on doit recourir au trépan ; et convaincu, comme je le suis, que l'opération en elle-même ne s'accompagne pas de beaucoup de dangers, quand les membranes ne sont pas intéressées, je donnerais au malade le bénéfice du doute et insisterais personnellement en faveur de l'opération (i). » Que faire, si l'on ne trouve rien pendant l'opération ? Attendre quelques mois et alors, s'il ne se produit pas d'amélioration, répéter l'opération près de l'endroit où a été pratiquée la première, en se rappelant que, dans un fait déjà cité, on constata après la mort qu'un fragment d'os passé inaperçu entretenait la maladie. Pour l'opération elle-même, le pro-

fesseur Briggs, dont la pratique est plus étendue que celle de tout autre opérateur des États-Unis et probablement d'ailleurs, déclare que, pour réussir, il faut enlever tout l'os épaissi et malade. Chez un de ses malades qui guérit, il enleva six larges rondelles osseuses, avec le tissu osseux intermédiaire. Le professeur Briggs appelle aussi l'attention sur ce fait très important qu'après l'ablation de l'os, on doit encore surveiller attentivement le malade, de peur qu'une autre cause d'irritation périphérique ne surgisse, par exemple une cicatrice douloureuse, qu'il faudrait ensuite enlever. Une des causes d'insuccès dans les opérations faites pour épilepsie, c'est le peu de soin apporté au traitement consécutif, tant médical que chirurgical. L'opération supprime bien la cause la plus importante de Tépilepsie, mais une cause seule. Les troubles circulatoires des centres nerveux et l'extrême sensibilité de ce système ne peuvent disparaître qu'avec le temps ; et si on ne se met pas en garde contre toutes les autres sources d'irritation périphérique, le malade peut ne bénéficier de l'opération que dans une mesure très restreinte, tandis qu'un traitement consécutif judicieux transformera quelquefois heureusement un insuccès apparent de l'opération.

LÉSIONS TRAUMATIQUES DES iNERFS CRANIENS

A la suite des traumatismes de la tête, un ou plusieurs nerfs crâniens peuvent avoir leurs fonctions supprimées soit momentanément, soit d'une façon durable. Cette suppression peut résulter de causes diverses : 1° Le nerf peut être divisé par le corps vulnérant, comme dans les plaies de l'orbite et du nez par introduction d'instruments rigides, ou dans les plaies pénétrantes du crâne par coups de feu; 2<» le nerf peut être arraché de son centre par une déchirure du tissu cérébral; S^» il peut être rompu par récartement d'une fracture de la base traversant le trou par lequel il sort du crâne ou le ctnal osseux qui le renferme; 4<> il peut être comprimé par des fragments déplacés; 5** il peat être comprimé par du sang épanché soit dans sa gaine, soit le long de son trajet dans le crâoe; 6® l'origine profonde du nerf peut être détruite ou comprimée par un épanchement, HMt hémorrhagique, soit inflammatoire.

Us nerfs olfactifs, optiques et de l'orbite sont

(1) Wtlsham^ foc. ct7., p. 143.

les plus fréquemment blessés dans les plaies par introduction d'instruments rigides, etc. Les accidents de ce genre sont rares. Par suite de la fréquence des fractures du rocher, les lésions des nerfs facial et auditif sont d'observation commune. La paralysie de ces nerfs, dans des fractures parfaitement démontrées du rocher, ne se montre pas toujours au début, et elle ne persiste pas, ce qui montre qu'elle ne constitue nullement un signe certain des fractures de la base. Quand l'inertie fonctionnelle du nerf est produite par la compression d'un épanchement sanguin ou inflammatoire, la guérison graduelle s'observe assez fréquemment.

Je vais maintenant passer brièvement en revue les lésions traumatiques de chaque nerf en particulier, et indiquer les lésions secondaires qui peuvent se produire dans les organes éloignés.