CARCINOME DU CORPS THYROÏDE

dans Tos frontal gauche d'une goitreuse, dont la structure était absolument celle d'un adénome interacincux du corps thyroïde. Malheureusement le goitre lui-même ne put être examiné. De tout cela, ce qu'il faut retenir, c'est d'abord que certains adénomes, qui au premier abord n'offrent pas les caractères histologiques du carcinome, sont en réalité du carcinome; car après s'être cliniquement conduits comme du carcinome, ils finissent, si la vie se prolonge, par en prendre la structure histologique; c'est ensuite que dans le cas de carcinome th^froïdien, le tissu des tumeurs secondaires développées dans les poumons ou ailleurs, prend souvent la texture du tissu thyroïdien normal. Je me hâte d'ajouter d'ailleurs que, si les observations de carcinome thyroïdien relatées par Wôlfler semblent bien confirmer ces conclusions, j'en laisse à cet auteur toute la responsabilité.

2« Carcinome du corps thyroïde.

Le carcinome sous toutes ses formes peut envahir le corps thyroïde(l). Use développe, soit sur un goitre ancien, et c'est presque la règle, soit sur un corps thyroïde absolument sain. Tantôt il passe inaperçu, tantôt il est pris pour de l'inflammation , tantôt, et c'est le plus fréquent, il se conduit comme tous les goitres et entraîne les mêmes accidents sans offrir aucun caractère propre, si bien qu'il est considéré comme une tumeur bénigne. Il infiltre parfois la totalité d'un lobe ou de la glande ; d'autres fois il forme des noyaux au sein d'un adénome. On peut même affirmer que lorsqu'il s'implante sur une glande saine, il s'accompagne toujours ou est toujours précédé de la production d'un adénome inleracineux ou myxomateux (folliculaire). Lorsque c'est l'adénome interacineux, c'est aux dépens du tissu interacineux ou plutôt des amas de cellules interacineuses et point aux dépens de l'épithélium des vésicules, que se développe la tumeur. Les vésicules ne sont en

v'I) Wôlfler donne les divisions suivantes :

1° D'après la forme des cellules :

1* Le carcinome alvéolaire (squirrhe ou cancer

médullaire) ; 2<> Le carcinome à épithélium cylindrique; 3*" Le carcinome à épithélium plat.

2» D'après Taspect du tissu interstitiel :

1* Le carcinome alvéolaire; T Le carcinome alvéolaire fibreux (squirrhe) ; 30 Le carcinome alvéolaire myxomateux ; 4** Le carcinome alvéolaire télangiectasique. Lncycl. de chirurgie.

effet que secondairement envahies, et leur épithélium n'est pas le point de départ de la prolifération néoplasique. Si c'est un adénome folliculaire fibreux, c'est encore et toujours aux dépens du tissu intermédiaire et des follicules adénoïdes qu'ils cachent, que natt la tumeur. Les cellules proliférées sont d'abord rangées sous forme d'amas ou de follicules néoformés, puis ceux-ci convergent les uns vers les autres pour donner l'image d'une infiltration générale du tissu intermédiaire, qui envahit secondairement les vésicules glandulaires primitives à contenu colloïde. En résumé, la seule difl*érence qui existe entre l'adénome et le carcinome réside dans la puissance énorme de prolifération des cellules du carcinome et l'absence de tendance du tissu carcinomateux à s'organiser en tissu d'apparence thyroïdienne normale. Telle est brièvement résumée l'histogenèse du carcinome thyroïdien. Entre les cellules proliférées sont les travées conjonctives qui forment le tissu intermédiaire. Que celui-ci soit le siège d'une prolifération fibreuse ou myxomateuse, ou qu'il se vascularise à l'excès, on aura des variétés correspondantes.

Le cancer peut ^e développer encore sous une autre forme dans la glande thyroïde. Wolfler relate quelques cas rares et remarquables de carcinome à cellules cylindriques dont l'aspect rappelait à s'y méprendre le cysto-adénome papillaire du corps thyroïde, avec cette différence pourtant que les végétations carcinomaleuses étaient plus abondantes, plus serrées, plus luxueusement ramifiées qu'elles ne le sont dans le cysto-adénome, et que la charpente conjonctive était afl*aiblie et infiltrée de cellules.

3^ Sarrome du corps thyroïde.

Sans être fréquent, le sarcome du corps thyroïde a été pourtant observé et décrit. Il a rarement été diagnostiqué. Wôlffer décrit un fibrosarcome pris par Billroth pour une Ihyroïdite ; la tumeur eut une marche rapide et fatale. Quant à la structure de la tumeur, elle rappelait celle d'un adénome interacineux avec développement considérable entre les vésicules de tissu fibreux infiltré de cellules ovales ou fusiformes. 11 semble donc que le goitre préexistant ait été un adénome interacineux dans les travées duquel s'est développé le fibro-sarcome. Je signale aussi le sarcome angio-caverneux et le sarcome à cellules géantes ou à cellules rondes, qui ne sont que des variétés du précédent, et sur lesquels je serais entraîné trop loin en insistant ici.

834 MAURICE JKANINEL. — BLESSURES ET MALADIES CHIRURGICALES DU COU. m

Je dirai seulement que la marche du sarcome à cellules géanles a été plus lente que celles des autres variétés de sarcome, dans Tobservation relatée par Wôlfler, où il s'agissait bien probablement d*un sarcome des veines thyroïdiennes. Je renvoie du reste au travail de Wôlfler pour la description histologique de ces tumeurs, dont les signes respectifs sont insuffisants pour autoriser un diagnostic clinique.

Tuberculose et syphilis du corps thyroïde,

La tuberculose primitive du corps thyroïde n'a jamais été observée. Quant à la tuberculose secondaire, elle existe réellement, mais ne prête à aucune considération chirurgicale.

Demnie (1) mentionne trois observations de gommes du corps thyroïde. Dans les trois cas il s*agit d'enfants, et de noyaux gros comme un grain de millet ou un pois.

Thyroidite ou inflammation du cof'ps thyroïde.

L'inflammation du corps thyroïde s'observe dans la glande saine, mais surtout dans la glande néoplasiée, c'est-à-dire dans le goitre. Elle est aiguë ou chronique ; primitive ou secondaire. Son processus histologique, sa marche, son évolution, sont peu connus. Elle passe même souvent inaperçue dans les cas peu intenses, et en réalité les thyroïdites aiguës et suppurées, c'està-dire à lu période ultime de leur évolution, sont les seules que le clinicien reconnaisse d'habitude et que l'anatomiste ait pu étudier. 11 ne faut pas confondre en effet avec des thyroïdites les inflammations superficielles de la peau, à la surface des goitres qui, spontanément ou par le fait d'une hémorrhagie interstitielle, subissent un accroissement rapide de volume.

La thyroïdite s'accompagne bien en effet d'une augmentation de volume de la glande, mais la peau ne participe point, primitivement au moins, au processus pathologique, et si l'inflammation Tenvahit, ce n'est que secondairement au moment où l'abcès thyroïdien parvient à rompre la capsule de la glande. Il faut reconnaître du reste que la distinction est souvent fort difficile et que les plus expérimentés s'y sont trompés.

Anaiomie pathologique, — La thyroïdite aiguë primitive s'observe sur les glandes, saines ou goitreuses [Kochcr (2)] ; elle résulte le plus sou-

(I) Demmo, Krankheitcn dcr Scfiilddrûsei 1879. {1} Koclior, Deutsche Zcitschrift fur Chirurgie^ t. X, p. 101.

vent d'une hémorrhagie in trathynÂûniDe provoquée par une ponction^ un choc, une confection passive sous l'influence d'une gros&es» ou de la menstruation. L'hémorrhagie prodmt Tauto-inoculation ; la ponction, s'il j en a ea une, peut produire rhétéro-inoculatioD ; dan^ les deux cas l'inflammation supporative évolue d'autant plus facilement que la grande était antérieurement malade.

Quant à la thyroïdite secondaire, on Tobienre dans la septicémie, la pyohémie, l'état pnerpèpal, la fièvre typhoïde et même le rhumatisme aiticulaire ; sa pathogénie est d'ailleurs dans ces affections la même que la pathogénie des sopporations qui se développent dans ks autres organes. Bach (1855) (I) parle d'un eu où Ion trouva à l'autopsie, dans le lobe droit da corps thyroïde, un gros abcès subdivisé en sept cavités. Dans l'autre lobe existaient au contraire de nombreux foyers apoplectiques. Oulmont, eo 1880 (2), a publié une observation de thyroïdite suppurée, survenue dans le cours d'un érisipèie chez une goitreuse, et terminée par la mort ib suite d'une infection purulente. Le goitre éUh formé de trois lobes dont le moyen étaà Cransformé en une poche purulente reofennant un pus grisâtre et sanguinolent

Laure, en 1873 (3), a vu Survenir, onxe joors après l'accouchement, une inflammation pUegmeneuse du corps thyroïde suivie de moit par asphyxie. La glande était parsemée de poioU purulents.

Solfier (1883) (4) relate un fait analogue dam lequel, à côté des points purulents, on apercenit comme des taches d'encre, composées de colonies de micrococci.

On voit donc que la thyroïdite peut, awnoe l'hémorrhagie du reste, revêtir deux îaaom', la forme d'inCillration diffuse avec foyen moltiples et petits ; et la forme circonscrite atec on seul gros foyer. Il va de soi d'ailleurs que les vésicules glandulaires comprises dans le foyer bémorrhagique ou inflammatoire sesphacèknt et sont envahies par le pus.

D'ordinaire d'ailleurs la glande entière, od tout au moins sa plus grande partie, participe

(1) Bach, Mémoires de VAcadém^ de midecim, t. XIX, 1855, p. 406-408.

(2) Oulmont, hifeclion purulente dans le row /kv thyroïdite suppurée non ouverte; érytipéltt ■*^* {France médicale, 25 août 1880.)

(3) Laure, Suppuration dans la glande tkf^'- Lyon médical, 1873.

(4) A. Wôlfler, iircAii; /ïïr klinische Chiruryif-^ moire cité, t. XXL\. p. Sai.

UÉMORHHAGIES DANS LE GOITHE.

au travail phlegmasique ; elle devient rouge brun, congestionnée, semblable à une éponge remplie de sang et de sérosité. En outre lorsqu'il y a au début plusieurs abcès disséminés, ils peuvent confluer en se développant et arriver à former ainsi une poche unique^ remplissant tout ou partie de la glande, dans laquelle on retrouve des lambeaux de tissu thyroïdien sphacélé.

L'abcès thyroïdien s'enkyste, ou se fraye une voie à l'extérieur vers la peau, l'œsophage ou la trachée.

Symptômes et traitement, — Les signes de la (hyroïdite sont ceux d'un goitre aigu (1) avec iiévre et le plus souvent inflammation contemporaine de la peau. La profondeur de l'abcès, la tension et l'épaisseur de la gaine de la glande rendent la fluctuation difficile à sentir. Dès qu'elle est évidente, l'incision s'impose comme le seul traitement efficace.

Bien entendu, en cas de menace de suffocation par compression trachéale exercée par la glande inflammée, on pratiquerait la trachéotomie.

La thyroidite chronique est encore moins connue que la thyroidite aiguë. 11 ne faut point la confondre avec la dégénérescence fibreuse consécutive aux hémorrhagies, telle qu'elle est signalée dans l'adénome myzomateux, ni avec la sclérose ou dégénérescence fibreuse sénile, qui marche comme toutes les scléroses. Elle s'en distingue par la vascularisation qui est augmentée, par la thrombose des vaisseaux, l'existence d'un exsudât amorphe ou fibrineux ou fibreux mélangé de corpuscules sanguins et contenant des extravasats sanguins, et la prolifération des cellules du tissu conjonctif aboutissant même à la production de cellules géantes (Wôlfler). Quant aux signes, il n'en est pas de précis ou qui puisse permettre une distinction d'avec le goitre. D'ailleurs l'inflammation chronique existe le plus souvent dans les goitres.

Hémorrhagies dans le goitre et goitres hémoirhagiques.

Les hémorrhagies sont, dans le goitre, choses si fréquentes et si importantes qu'il est nécessaire de les étudier à part. On les observe surtout chez les femmes goitreuses et à l'occasion des règles ou de la grossesse. Elles sont en foyers circonscrits ou disséminés. Lorsqu'elle sont en foyers circonscrits, elles occupent tout ou partie de la glande, sauf la substance corticale : la substance médullaire est alors transformée tout entière ou en partie en un véri*

(1) Voir les symptômes du goitre, p4^838-94.

table kyste sanguin. D'autres fois c'est dans un kyste préexistant que s'épanche le sang.

Que le foyer soit circonscrit ou que les foyers soient disséminés, il peut résulter de l'hémorrhagieune augmentation subite et rapide du volume du goitre qui parvienne à comprimer assez les organes environnants pour déterminer la mort par suffocation.

Wôlfler relate une observation de Maschka (1) où une femme de trente ans, goitreuse et légèrement dyspnéique, tomba un jour foudroyée. L'autopsie révéla des extravasats sanguins récents et multiples dans le goitre, parmi lesquels deux, qui avaient le volume d'un œuf de pigeon, comprimaient la trachée au point de l'obturer. Chez un homme à qui j'ai pratiqué la thyroidcctomie pour un vieux goitre gélatineux, la tumeur avait par deux fois, -en l'espace de dix mois, augmenté rapidement de volume, puis avait repris sa marche progressive ; la voix s'était éteinte et la dysphagie était presque complète : je ponctionnai un kyste et j'obtins un liquide sirupeux fortement sanguin : un soulagement s'ensuivit, mais de courte durée, car les accidents reprirent une nouvelle acuité et hâtèrent mon intervention définitive.

Ce sont les adénomes fœtaux ou les cystoadénomes proliférants qui donnent le plus aisément lieu aux hémorrhagies ; ce sont en effet ceux dont la vascularisation est la plus riche et la plus fragile, et ce sont ceux où cliniquement Ton observe ces augmentations subites de volume à l'occasion de la menstruation, d'une grossesse, d'un flux hémorrhoîdaire.

L'avenir des foyers hémorrhagiques varie. Tantôt lorsque le foyer est grand, il s'enkyste ; le parenchyme inclus se sphacèle et se stéatose, et il subsiste un kyste sanguin de volume plus ou moins grand, comprenant quelquefois toute la glande. Le kyste ainsi formé ne s'accrott plus.

Tantôt, lorsque le foyer est petit, le paren-* chyme est seulement dissocié et apparaît par ilôts, au milieu de l'ecchymose. Celle-ci se transforme en substance hyaline qui se vascularise pour donner naissance à un noyau d'adénome myxomaleux, ou bien qui subit la dégénération fibreuse bientôt envahie par la calcification.

Dégénération fibreuse ou induration.

Calcification,

La dégénération fibreuse est en général ou

(I) Maschka, Miltfteilungen aus den get i^htsarzlii' chen Praxis. {Prager Vierteljahrschriff, 1877, S. 23.)

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l>ien une alléralion sénile, ou bien le produit d'une inflammation chronique, ou bien le résultat de la régression d'une hémorrhagie. On l'observe sous deux formes; !• sous forme d'une masse fibro-cartilagineuse uniforme englobant une certaine étendue de tissu, où les cellules des vésicules sont stéatosées et disparues : c'est l'induration véritable, elle résulte des hémorrhagies ou de l'inflammation; 'l"" sous forme de stries fibreuses épaisses développées dans le tissu inleracineux et étouffant les vésicules encore visibles : c'est la dégénération fibreuse sénile.

La calcification est encore une altération sénile de la glande thyroïde saine ou goitreuse; on l'observe sous deux formes comme la dégénération fibreuse : i^ sous forme de grosses concrétions ou stalactites revêtant des figures variables ; 2° sous forme de points parsemés ou sablés dans tout le parenchyme.

J'ai observé les deux formes. La première chez un homme atteint d'un vieil adénome gélatineux kystique du lobe droit; le lobe gauche était comme rempli par une masse calcaire assez facilement énucléable et ayant pris l'aspect et le volume d'une vertèbre lombaire de mouton. La seconde sur le cadavre d'une femme trouvé à l'amphithéAtre de l'école de médecine de Toulouse. En palpant le cou je trouvai d'abondants noyaux calcaires dans les deux lobes de la glande thyroïde. Ceux-ci furent mis à découvert ainsi que la trachée. Ils étaient légèrement augmentés de volume (chacun d'un cinquième peul-ôlre), entouraient, masquaient et comprimaient la trachée, qui élailnettcment aplatie transversalement à leur niveau, immédiatement au-dessous du larynx cl renflée en dessous. Très évidemment les récurrents et l'œsophage étaient comprimés ; or pendant la vie la malade était aphone et elle mourut rapidement. Quant aux lobes du corps thyroïde, ils donnaient au doigt la sensation d'un sac plein de gros sable. A la coupe on voyait des Iractus fibreux et un sablé abondant et général de grains durs assurément calcaires.

C'est du reste dans les vésicules que se fait la calcification disséminée et dans le tissu inleracineux que se produisent les grosses concrétions.

Kystes du coiji^i thyroïde .

Certains goitres sont essentiellement constitués par un ou plusieurs gros kvstcs, médians ou latéraux et môme bilatéraux, unis ou multiloculaires, régulièrement sphériques ou de forme

absolument irrégulière, envoyant des divertinilums dans tous les sens, à contenu colloïde ou sanguin. Nous avons vu à propos des hémorrhagies dans le goitre, comment se forment les kystes sanguins; il nous reste à rechercher comment naissent les kystes à contenu colloïde.

Quelle que soit l'origine de la matière colloïde contenue dans les vésicules thyroïdiennes, qui! s'agisse d'une sécrétion par transsudation vasculaire ou par fonte colloïde des cellules épithéliales qui tapissent les vésicules, il est établi que l'intégrité du tissu interacineux est indispensable à cette sécrétion, et il est établi de plus que les gros kystes colloïdes, une foi< constitués, ne se développent plus et restent stationnaires. Or ces kystes sont des cavités cotIronnées d'une membrane d'enveloppe d'aspect fibreux, quelquefois incrustée de concrétions calcaires, tapissée à l'intérienr d*un épithéliam assez pauvre en cellules ; ils sont traversés par des tractus conjonctifs souvent calcifiés, quelquefois vasculaires, ou même par de véritables cloisons qui les divisent en plusieurs loges.

Leur mode de développement est assez facile à comprendre : ce sont en général primitivement des noyaux d'adénome gélatineux dans lesquels les vésicules ont pris un développement considérable par accumulation de matière colloïde dans leur cavité. Les vésicoles ont ainsi conflué les unes vers les autres, aplatissant, écrasant les travées interacineuses qui ont fini par s'atrophier, se résorber, disparaitre, de telle sorte que les vésicules s'avoisinant se sont confondues en une seule. Les loges àes kystes multiloculaires ne sont donc que les reliquats de vésicules autrefois séparées. Il résulte de là que tant que les travées interacineuses ne seront pas détruites par l'atrophie, le kyste pourra accroître, mais que lorsque l'atrophie de ces travées sera achevée, le kvsie restera stationnuire : c'est ce qui existe en effet.

Mais au point de vue chirurgical ce qui importe beaucoup plus au sujet des kystes, c'e^l de connaître leurs rapports avec le tissu thyroïdien ambiant et leur mode de vasculurisation. Or c'est un fait anatomique, qui concorde bien du reste avec la pathogénie indiquée ci dessus, les kystes colloïdes ou hémo^ rhagiques n'ont ni pédicule ni à proprement parler de parois distinctes. Leurs parois, dans les petits kystes ou les moyens, c'est le tissu thyroïdien lui-même refoulé par l'hémorrhagie ou l'accroissement des vésicules et en dégénérescence fibreuse : dans les gros kystes c'est la substance corticale de la glande. Par consé-