GOITRE. — SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC

Lorsque je vis le malade qui avait été amené dans mon service, le 46 mars dernier, je vis une plaie fistuleuse et saignante au sommet d'une tumeur mollasse, bosselée, grosse comme un poing d'enfant, adhérente à la trachée, dont elle suivait tous les mouvements, occupant la région du lobe droit du corps thyroïde. Il n*y avait point de phénomènes de compression. Je diagnostiquai un cancer thyroïdien probablement développé sur un cysto-adénome proliférant; j'attribuai Thémorrhagie continue à la blessure d'un papillome développé dans un Jvvste. La tumeur se développa, s'ulcéra, se conduisit comme un carcinome ; le malade mourut. C'était du carcinome des ganglions du cou, secondaire bien étendu. Quant au corps thyroïde, il était recouvert par la tumeur qui adhérait intimement à la trachée; il était en outre le siège d'un adénome gélatineux. L'autopsie a malheusement été fort incomplète.

Mais ce sont là des faits exceptionnels; en général le diagnostic du goitre est facile.

Les goitres sont médians ou latéraux. Les goitres médians développés aux dépens de l'isthme sont les plus petits, mais ils donnent ce que l'on nomme les goitres plongeants; la tumeur s'insinue entre le sternum et la trachée et comprime cette dernière.

Les goitres latéraux se développent en hauteur et en largeur ; en hauteur la tumeur peut aller en bas jusqu'à la clavicule et le sternum, pendre même sur la poitrine; en haut, jusque sous l'angle de la mâchoire ; en largeur elle refoule le larynx, la trachée et l'œsophage, quelquefois jusque sous l'angle de la mâchoire du côté opposé, comme j'en ai vu un exemple, tandis qu'en dehors elle soulève le sterno-mastoïdien et l'étalé à sa surface en lame mince méconnaissable. Bien entendu lorsque le goitre est bilatéral, le larynx, la trachée et l'œsophage sont comprimés entre les deux tumeurs, bridés par l'isthme et déviés du côté le moins volumineux des deux lobes.

Le volume atteint paf les goitres est variable depuis celui d'un œuf de pigeon jusqu'à celui d'une tête d'adulte et même davantage. On peut dire d'ailleurs que ce ne sont pas les plus gros goitres qui sont les plus dangereux : le péril ne vient en effet point du volume de la tumeur, mais des compressions qu'elle exerce sur les organes voisins.

La peau à la surface des goitres est saine lorsque la tumeur n'a point acquis un fort volume; dans ce dernier cas, au contraire, elle s'amincit, s'enflamme, quelquefois s'ulcère et

contracte des adhérences avec le néoplasme. Ces accidents surviennent au surplus d'autant plus facilement que le malade a plus activement soigné sa tumeur par de malencontreuses onctions avec des pommades.

Certains goitres sont très vasculaires, ce sont en général des adénomes fœtaux ou myxomateux; ils sont alors le siège de battements artériels que l'on peut sentir par la palpation extérieure. 11 ne faut point confondre d'ailleurs les batteitients du goitre lui-même avec les battements que lui communique la carotide primitive, qui quelquefois adhère intimement à la tumeur.

Le goitre s'observe à tous les âges sous toutes ses variétés. Le goitre congénital a été plusieurs fois observé sous forme de tumeurs pesant jusqu'à 102 grammes (observation de Demme). C'est alors soit de l'hypertrophie simple, soit de l'adénome. On sait même que plusieurs auteurs ont prétendu que tous les goitres étaient congénitaux, c'est-à-dire que tout corps thyroïde destiné à devenir goitreux portait dès la naissance un noyau d'adénome : c'est au moins douteux.

Quoi qu'il en soit, c'est principalement à l'époque de la puberté qu'apparaît la tumeur thyroïdienne. A partir de ce moment, elle se développe soit progressivement et continuellement, soit par intermittence, avec des périodes stationnaires plus ou moins longues et des périodes de croissance plus ou moins régulières. Chez la femme la menstruation ou la grossesse sont bien souvent l'occasion d'accroissement subit du volume d'un goitre, soit qu'il s'agisse d'hémorrhagie, soit qu'il s'agisse d'une poussée dans la prolifération adénoïde.

J'ai dit que la tumeur thyroïdienne était unilatérale ou bilatérale et quelquefois médiane; elle est en outre lisse, uniforme ou bosselée, dure ou mollasse, avec ou sans fluctuation, tout cela suivant la variété de l'adénome. D'après Wolfler, l'existence de noyaux séparés et durs, disséminés dans l'un ou l'autre lobe, apparaissant à l'époque de la puberté et formant une tumeur de volume moyen, doit faire penser à l'adénome fœtal ; une tuméfaction diffuse régulière, étendue à toute la glande de volume moyen indique un adénome interacineux ; les gros goitres portant des bosselures sphériques molles et fluctuantes sont des cysto-adénomes proliférants. Enfin l'adénome myxomateux s'observe surtout dans les goitres qui augmentent périodiquement de volume, par suite d'hémorrhagies interstitielles.

Quant aux kystes thyroïdiens, leur diagnostic est d'ordinaire fort simple ; ils forment en effet une tumeur ordinairement régulière, de volume

9^ HAURICe JEAyJŒL. — BLESSURES ET MALADIES CHIRCBGICJiLES DT COC. [9€

moveo, oettemeot floctuaDie et demeannt sUtionnaire après une période de croissance de plus ou moins longue dorée.

Certains goitres kvstiques ou solides méritent le nom de migrateurs. Ils se déreloppent aux dép4»ns de diferliculoms pédicules du corps thyroïde. En même temps que la tumeur prend do Tolnme, le pédicule s'allonge et le néoplasme change de place et de rapports, il émigré en des régions où son accroissement est moins gêné.

Je citerai enfin des goitres kfsliques indiqués par Madelung i), dans les glandes thyroïdes accessoires indépendantes de la glande centrale.

Si le diagnostic des goitres bénins est simple, le diagnostic des tumeurs malignes du corps thyroïde est au contraire fort difficile. 11 ne repose guère, en Tabsence d'adénopathie, que sur l'âge du mala<ie et la marche de la tumeur. Les tumeurs bénignes n'apparaissent point en effet généralement chez les personnes âgées; aussi lorsqu'on se trouve en présence d'une tumeur thyroïdienne qui s'est développée rapidement chez un sujet ayant passé la quarantaine, surtout si la tumeur est dure et occupe tout un lobe ou les deux lobes, il y a lieu de songer à une tumeur maligne. Mais dans la majorité des cas il n'en est en réalité point ainsi, et la tumeur se développe plus tôt. Dans ces conditions, ou bien le carcinome du corps thyroïde passe inaperçu, ou bien il est pris pour de l'inflammation, ou bien lu tumeur est considérée comme bénigne, ce qui n'est point étonnant en somme, puisque les tumeurs malignes se développent le plus souvent secondairement sur des glandes thyroïdes déjà atteintes d'udénomes : en tout cas le diagnostic n'est point fait, pour la bonne raison qu'il n'existe pas de signes caractéristiques de la malignité avant l'apparition de Tadénopathie. Je ne pense pas en effet qu'il faille accorder grande valeur aux douleurs irradiées à distance vers la poitrine, Id lôte et les tempes que Nélaton a signalées dans le cas de cancer et sur lesquelles l^e Dentu (2) a récemment rappelé l'attention; il s'agit là en effet de phénomènes de compression dontl'exislence précoce, commele faitremarquer Terrillon, dépend de la rapidité d'évolution de la tumeur, quelle qu'elle soit. Bien infidèle aussi est le signe de Hose, rappelé par Berger (3), d'après lequel, diins les goilres bénins, les accidents

(1) Madelunp, Arclùv fur klinixche Chirurgie, 1879, t. XXIX, p. 71.

[•i) Le Deniu, Bulletin de la Société de chirurgie, U novembre 188i, p. 799.

('$) Berger, Bulletin de la Société de chirurgie, 1? novembre 1884, p. 800.

respiratoires précéderaîeol les aedëenls et déglutition qui apparaitraieol an coolraîre les premiers dans le cancer IhynHiieo.

Au sorplus le diagnostic da goitre loi-ménie et de la variété anatomiqoe da goitre, pour important qo'il soit, doit être complété par la connaissance et le diagnostic des accidents caosés par la tomeor thyroïdienne, car ces accidents sont seols de natore à autoriser oa à imposer Fiotervention chirurgicale.

Ces accidents sont tons le résultat de compressions viscérales ou nerreoses et méritent une étude approfondie. Us sont de trois sortes : respiratoires, circulatoires, digestifs.

I* Accidents respiratoires. — Ds résultent de U compression et do rétrécissement de la trachée oo de la compression des nerfs récurrents oa des pneomogastriques.

Les rétrécissements de la tracliée qui dépendent de la compression de ce canal par un goitre n'ont point de signes particulier. Us peuvent être TUS par la trachéoscopie, examen fort difficile à pratiquer d'ailleurs : on peut cependant apercevoir ainsi non seulement le rétrécissement, mais la déformation et Tinconration du canaL Ia dyspnée qu'ils provoquent est proportionnelle à leur calibre, elle est progressive et permanente, eUe augmente à la suite des efforts ou de la course; elle s*accompagne d'un sifflement e< devient de l'orthopnée avec tirage et comage, lorsque la sténose est intense. D'autres fois, tu début, le si memenl respiratoire est le seul signe, et la dyspnée proprement dite ne s'observe qu'après les efforts. En tout cas lorsque la compression trachéale ne coïncide pas avec la compression des récurrents, il n'y a pas de toux à timbre spécial, ni d'altération de la voix; il d't a point d'accès de suffocation subits et sans cause appréciable. H peut cependant se faire que le rétrécissement détermine un certain degré de trachéite, d'où il résulte une toux humide, une expectoration muqueuse et môme un râle humide à l'inspiration ou à l'expiration, qui peut devenir menaçant.

D'autre part, lorsque la compression et Tincurvation de la trachée sont très prononcées, à l'occasion d'un efl'orl ou d'un simple mouvement brusque du cou la trachée peut s'infléchir, se briser, s'obstruer et la mort être immédiate.

Rose, qui voit du ramollissement partout et considère l'applatissement en lame de sabre comme une disposition heureuse et sans danger, admet cependant la mort subite par ploiement de la trachée ; mais il insiste surtout sur les complications ou plutôt les altérations pulmonaires

r.OITRE. — SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC.

qui résultent des difficultés de la respiration à travers la trachée transformée par le ramollissement en véritable manche à air. En fait, le ramollissement primitif ou an té-opératoire de la trachée est exceptionnel, et c'est à la sténose qu'il faut attribuer les lésions pulmonaires (bronchite, bronchectasie) qui non seulement peuvent devenir immédiatement menaçantes, mais encore prédisposent aux complications pulmonaires post-opératoires. Et quant aux accidents, c*est-àdire aux morts subites imputables aux altérations trachéales, dans tous les cas où on les a observées, il n'existait pas de ramollisement, bien que la trachée fût pliée et obturée.

Mais les morts subites pas plus que les accès de suffocation dans le goitre ne sont en général sous la dépendance des altérations ou des rétrécissements d^ la trachée , mais bien sous la dépendance de la compression des nerfs du voisinage. La trachée comprimée cède et se rétrécit peu à peu, c'est lu continuité de la compression qui engendre le rétrécissement et la déformation ; aussi la dyspnée est-elle alors progressive et permanente. Que la pression sur le canal aérien augmente subitement, à la suite d'un effort, par exemple, congestionnant le goitre, le rétrécissement et l'aplatissement de la trachée pourront augmenter, et il en résultera un accès de suffocation ou plutôt un paroxysme de la dyspnée. Mais ce n'est pas là le mécanisme ordinaire des accès de suffocation chez les goitreux, justement parce que la trachée déformée n*est pas ramollie et a gar^é une résistance suffisante pour ne céder qu'exceptionnellement à une pression extérieure : si bien que quand elle cède, elle se ploie, s'oblitère, d'où l'asphyxie subite et irrémédiable.

Krishaber, en 1878 (1), a lu à l'Académie de médecine une observation qui me semble bien montrer que la sténose trachéale seule est bien capable de produire une dyspnée menant doucement à l'asphyxie, tandis que les accès de suffocation dépendent en général d'une cause étrangère, surajoutée. 11 s'agit d'un goitreux fortement dyspnéique avec paroxysme au moindre effort, dont les cordes vocales et les récurrents étaient intacts. Le malade gardait le lit lorsqu'il fut pris subitement d'accès de suffocation. La laryngotomie intercrico-thyroïdienne fut pratiquée; une sonde fut passée parla canule, elle dilata le rétrécissement, et après l'avoir

(1) Krishaber, Goitre suffocant; laryngotomie intercrico-thyroïdienne; sondage et dilatation de la tra^ chée. {Bulletin de f Académie de médecine^ 8 octobre 1878.^

franchi évacua le pus d'un abcès thyroïdien ouvert dans la trachée. C'était le passage du pus dans la trachée, et non pas la sténose, qui avait déterminé les accès de suffocation menaçants pour l'existence. L'observation de Lefferts, que j'ai indiquée plus haut, ne montre-t- elle pas d'ailleurs un rétrécissement considérable avec dyspnée et sifflement inspiratoire et sans accès de suffocation !

Comment expliquer au surplus ces accès de suffocation terribles qui, pour des causes banales, attaquent certains goitreux, peu ou pas dyspnéiques d'ailleurs, et qui une fois disparus laissent le patient dans l'état antérieur ? Comment expliquer encore ces morts subites de goitreux, à l'autopsie desquels on ne trouve pas la moindre sténose ni la moindre déformation trachéale? Par la compression des récurrents. La preuve, c'est qu'il est des cas où des accès de suffocation avec asphyxie menaçante chez des goitreux ont été guéris par la trachéotomie supérieure, c'est-à-dire au- dessus du point où la trachée était comprimée. La preuve en est encore en ce que les goitreux qui ont des altérations de la voix, aphonie ou dysphonie, voix enrouée ou étranglée, ou aiguë, qui ont cette petite toux brève, sèche, à bruit de clapet, tous phénomènes qui caractérisent la paralysie des récurrents, sont justement d'ordinaire sous la menace d'accès de suffocation revenant par crises frisant l'asphyxie, l'entraînant subitement quelquefois .

Dans un mémoire intéressant, bien qu'un peu diffus, Seilz (1) a attiré l'attention sur ce sujet et cité bon nombre d'observations de mort subite chez les goitreux, dont l'explication ne pouvait être trouvée ailleurs que dans le larynx. Seulement Seitz invoque, pour expliquer la suffocation et l'asphyxie, la paralysie consécutive à la compression du nerf de l'un des groupes musculaires dilatateurs ou constricteurs de la glotte et le spasme du groupe non paralysé. C'est là une hypothèse assez difficile à admettre.

Krishaber (2) a établi que la compression du récurrent par un anévrisme de l'aorte produit non pas la paralysie, mais le spasme, lacontracture de la glotte. Il a montré en outre que la section, et par conséquent la paralysie d'un récurrent, produit la dysphonie, mais non la suffocation. Si l'on excite les deux récurrents, les

(t) Seitz (Zurich), Der Kropftod durch Stimmbaiidlâhmung, {Archiv fur klinische Chirurgie, 1883, B. XXIX, S. 176 und 203.)

(2) Krishaber, Mémoires de la Société de biologie, 1866, p. 132.

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muscles de la glotte se contractent ; mais comme les constricteurs sont les plus puissants, la glotte estrélrécie, obturée même, ily a asphyxie. Mais en fait, dans le goitre un seul récurrent est en général comprimé et excité : comment comprendre alors le spasme ? Tout simplement par 1 action du muscle aryténoïdien unique et médian qui est innervé par les deux récurrents et dont la contractilité bilatérale amène l'occlusion de la glotte. En résumé, dans le goitre l'aphonie ou la dysphonie se conçoit par la paralysie d'un récurrent, et la suffocation par l'excitation, l'une ou l'autre pouvant résulter de la compression suivant le degré de celle-ci.

Tel est au moins l'un des mécanismes des accès de suffocation des goitreux, et dans bien des cas de la mort subite. Ce n'est pas le seul.

La dyspnée, les accès de suffocation et la mort subite peuvent, en effet, reconnaître une autre cause plus générale peut-être.

La compression des récurrents est le plus souvent supposée plutôt que démontrée ; mais il n'en est pas de même de la compression des pneumogastriques, qui sont déplacés, distendus et inclus dans les adhérences en même temps que les gros vaisseaux du cou. Or M. Brown- Séquard (i),dans un tout récent travail communiqué à la Société de biologie, a repris et confirmé l'opinion et les expériences de Williams (2), de Longet (3), de Volkmann (4) et enfin de P. Bert (5) sur la contraction des muscles bronchiques sous l'influence de lu galvanisation des nerfs vagues. 11 a démontré en outre que ces contractions des muscles bronchiques sont une cause d'emphysème pulmonaire et par conséquent, même en dehors de l'emphysème, qu'ils peuvent suffire à provoquer ou tout au moins à expliquer des accès d'asthme par la contracture aiguë des muscles bronchiques et par le rétrécissement consécutif du champ de l'hématose. Mais la compression ou les tiraillements du pneumogastrfque n'expliquent pas seulement les accès de suflocation, ils expliquent aussi les morts subites ; une irritation vive du pneumo-

(1) Brown-Séquard, Indication d'un nouveau mode de production de l'emphysème pulmonaire. {Comptes rendus de la Société de biologie, 6 juin 1885, p. 354.)

(•2) Wiiliams, Report of the British Association for the advancement of science^ 1840, p. 411.

(3) Longet, Comptes rendus de P Académie des sciences, vol. XV, 1842, p. 500.

(4) Volkmann, article Nei^enphysiohgie in Wayner's liandwôrterbuch, vol. Il, p. 586.

(5) P. Bert, Leçons sur la physiologie comparée de la respiration. Paris, 1870, p. 371 et suiv.

gastrique peut en effet déterminer l'arrêt du ccear.

Du goitre exophthalmique. — C'est encore à des compressions nerveuses qu'il faut attribuer les phénomènes du goitre dit exophthalmique, oa plus exactement du goitre avec exophthalmie.

Le goitre exophthalmique, maladie complexe, est caractérisé par une triade symptomatique à savoir, le goitre, l'exophthalmie et les palpitations cardiaques. Il faut, je crois, en reconnaître deux variétés. La première est le goitre exophthalmique proprement dïU c'est k maladie de Graves, c'est une névrose à localisation médullaire, pouvant se compliquer de phénomènes nerveux d'origine médullaire, tels qae le tremblement [Marie (i)], les accidents choréiques [Guéneau de Mussy (2)], les accès épileptiformes [G. Ballet (3)], où la tumeur thyroïdieDOé est secondaire et purement vasculaire, souvent médiane, et où les accidents cardiaques débutent d'ordinaire; je n'ai point à m'en occuper ici; il me suffit de dire que la tumeur thyroîdienae résulte de troubles vaso-moteurs.

La seconde est le goitre avec exophthalmie et palpitations de cœur ; c'est un accident du goitre ordinaire, résultant de la compression pir la tumeur de la portion extra-médullaire da sympathique, au voisinage du premier ganglion thoracique [Fr. Franck (4)].

En effet l'observation exacte et attentive des faits démontre que le goitre est souvent l'accident primordial, dont l'exophthalmie et les palpitations sont les conséquences. La preuve de ce fait a été surabondamment donnée parTillaux (o). Ce chirurgien eut en effet l'occasion d'enlever avec succès un goitre (un sarcome ayant donné lieu à tous les symptômes du goitre exophthalmique. Le diagnostic avait été confirme par Verneuil et Duplay. Or, quelques jours après l'extirpation, l'exophthalmie et les palpitations diminuèrent et disparurent.

Toutes les variétés de goitre, pulsatile ou non, bénin ou malin, peuvent engendrer reiophthalmie elles palpitations, puisque dans Tob-

vl) Marie, Des formes f /-us tes de la maladie de Bftse dow. Thèse de Paris, 1883.

(2) Guoneau de Mussy, Clinique médicale, t. Hi

(3) G. Ballet, Bévue de médecine, 1883, p. 55^.

(4) Fr. Franck, Topographie générale des appareils oculo-pupillaire et accélérateur du cœur. Application sommaire des données physiologiques à la théorie du goitre exophthalmique. {C. r. delà Société de biologie, 3 mai 1885, p. 296.)

(5) Tiliaux, Bulletin de la Société de chirurgie, 1884, 8 août, p. 698. Voy. aussi p. 407.