GOITRE. — SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC

servation de Tillaux il s'agissait d'un sarcome. L'existence de compressions nerveuses déterminées, telle est la condition du développement du syndrome. Si le goitre est unilatéral, ces compressions seront unilatérales comme l'exophthalmie. Ce sont môme là des signes qui permettront de distinguer le goitre exophthalmique vrai, qu'il est inulile d'opérer, du goitre avec exophthalmie. Si les caraclères de la tumeur sont ceux d'un goitre ordinaire, si la tumeur a précédé les accidents, si elle est unilatérale, il ne s'agit pas de la maladie de Graves, et l'on peut opérer.

Il est pourtant des cas dirficiles, tels que ceux dont Berger a entretenu l'an dernier la Société de chirurgie (1). Il s'agissait d'abord d'un cas de tumeur occupant le lobe droit du corps thyroïde, avec exophthalmie et perte de la vision de l'œil correspondant; mais le goitre ne déterminait aucun phénomène de compression du côté du cou, aucune gêne de la respiration ni de la déglutition, et de plus la malade avait la narine droite bouchée sans autre signe appréciable. La question était de savoir si l'exophthalmie dépendait du goitre ou d'une tumeur de l'orbite. M. Berger inclinait vers cette dernière hypothèse.

Dans un autre cas du même auteur, une femme de quarai^te ans portait depuis son adolescence, sans être gênée, un petit goitre médian et plongeant, lorsque apparurent, sans modification de la tumeur, des troubles circulatoires et surtout oculaires fort graves. MM. Perier, Tillaux, E. Bœckel, Julliurd, de Genève, qui virent la malade, ne purent reconnaître de relation entre le goitre et Texophlhalmie ; l'extirpation ne fut point pratiquée ; la malade devint aveugle et les accidents cardiaques s'amendèrent, toujours sans modification de la tumeur.

Sans vouloir résoudre le problème, je me bornerai simplement à demander si l'on ne peut expliquer les cas de ce genre par l'apparition de la lésion médullaire de la maladie de Graves chez un goitreux. Je me rangerai du reste entièrement à l'avis de Tillaux et Hichelot, qui considèrent que dans le doute il est indiqué d'opérer.

2« Troubles circulatoires. — Ils résultent de la compression des gros vaisseaux du cou ou de la compression du grand symphathique. La compression du grand sympathique détermine les troubles vaso-moteurs que j'ai indiqués à pro-

(I) Berger, Bulletin de la Société de chirurgie^ 26 mars 1884, p. 277.

pos du goitre exopthalmique. Quant à la compression des vaisseaux, les résultats en sont faciles à déduire.

3» Troubles digestifs ou de déglutition. — C'est la dysphagie : elle résulte de la déviation de l'œsophage et de la compression du récurrent ou du pneumogastrique produisant une excitation du nerf et un spasme du conduiL

Goitre rétropharyngo-œsophagien. — Il est une forme de goitre où la dysphagie est l'accident initial et dominant, c'est le goitre rétropharyngoœsophagien. En 1883, Kauffmann (1) lui a consacré un intéressant travail, où il a réuni neuf cas, à propos d'une malade qu'il lui a été donné d'opérer. Dans un cas il s'agissait d'un goitre développé sur une glande thyroïde accessoire située derrière l'œsophage; dans les huit autres cas la tumeur était développée aux dépens de la glande normale, qui envoyait peut-être un prolongement congénital derrière l'œsophage.

La tumeur attenait tantôt à l'angle supérieur du corps thyroïde (goitre rétropharyngien), tantôt à l'angle inférieur (goitre réiro-œsophagien). Les signes du goitre rétropharyngo-œsophagien sont quelquefois nuls : le plus souvent ce sont la dysphagie précoce avec ou sans constatation par la bouche, d'une tumeur derrière la paroi postérieure du pharynx, plus, les troubles respiratoires et phonateurs ; le tout coïncidant avec une tumeur profonde du cou chassant la trachée et l'œsophage en avant et en cormexion plus ou moins appréciable avec le corps thyroïde. Mais cette connexion est souvent difficile à apprécier, si bien que la confusion avec toute autre tumeur profonde du cou est très facile.

L'extirpation, bien que difficile, est indiquée lorsque les accidents menacent.

Goitre rétrotrachéal. — Krôniein (de Zurich) (2) a relaté et figuré en 1884 un cas remarquable, unique dans la science, de goitre rétrotrachéal et intrathoracique. La tumeur, située entre la trachée et l'œsophage, ne déformait pas la région, mais causait une dyspnée continuelle, exagérée au moindre effort. Au bout de quinze ans le malade fut pris d'un accès de sufl'ocation des plus menaçants. La trachéotomie immédiatement pratiquée n'apporta qu'un

(1) C. Kaufmann, Die Sttmma retropharyngo^œsO' phagea. {Deutsche Zeiischrift fur Chirurgie ^ 188*3, t. XVIII, p. 265.)

(2) KrOnlein, Veber Stt'uma intralhoracica retrotrachecUis [nach einem Vortrag gehalten im Wintersc' mester, 1883-84 in der GesetUchaft der /Erzte von /mrich). (Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie^ 20 mars 1 884 , p. 93).

GOITBE. — TRAITEMENT.

d*une pile Oiiimus fut introduit dans la poche par la canule du trocart, tandis que le pôle négatif fut placé sur la peau au niveau de la tumeur. Trente-six éléments furent employés.

On changea le courant de sens, puis on le rétablit au sens primitif. Du sang rouge vif coulait par la canule. La séance fut terminée au bout de i minute 3/4. Le kyste fut vidé de nouveau et la canule retirée. La tumeur se reforma. Au l)Out d'un mois elle était comme au premier jour, puis elle se mit à diminuer progressivement.

Henrot, de Reims, en 1883 (l) a aussi communiqué un cas deguérison par Télectrolyse, mais je n'ai pu me procurer son travail.

Je ne dirai qu'un mol du drainage capillaire avec des crins phéniqués deMpllière (de Lyon) (2) ; il est moins dangereux que le drainage ordinaire, mais il provoque quelquefois la suppuration (!2 fois sur 10) et expose alors à la pyohémie.

La ponction simple a quelquefois réussi à procurer des guérisons durables ; on le comprend, si l'on tient compte des faits où elle a provoqué une inflammation tellement vive qu'il survint des accidents graves et même mortels. Dans un cas d'Oré, elle fut l'origine d'une septicémie (3). Il est probable que la ponction n'agit qu'en faisant une inoculation phlogogéne qui détermine une inflammation insuffisante dans la majorité des cas, suffisante dans un petit nombre, mais parfois excessive et septique.

Enfin, Worner (4) a cité un cas de kyste sanguin du corps thyroïde en communication avec l'artère thyroïdienne supérieure ; la ponction fut pratiquée, une liémorrhagie mortelle en résulta !

La ponctiofi suivie d'injection irritante avec la teinture d'iode, le perchlorure de fer, l'eau alcoolisée, a donné des succès. On la pratique comme l'opération de l'hydrocèle. Le meilleur liquide est la teinture d'iode à i/3. Mais il ne faut pas oublier que la poche des kystes thyroïdiens n'est pas une séreuse comme la poche de la vaginale et qu'elle n'a point une égale tendance à l'inflammation adhésive. C'est pourquoi une seule injection suffit rarement; c'est pourquoi même l'insuccès est fréquent, et la récidive souvent observée après une période de guérison apparente. D'après Julliard (de Ge-

(1^ Henrot, Traitement du goitre vascuto-kf/stique par rétectvfdijse. [Hulhtin de la Société de chirurgie^ 1883, p. 68.)

[2) Voy. Boursier, thèse citée, p. 52.

(3) Boursier, thèse citée, p. 42.

4) A. Worner, Mittheilungen aus dei' chirurgischen Klinik zu Tûbingen^ 1884, Heft 3, p. 371.

nève) (1), la récidive est môme la règle « si la cavité du kyste n^est pas sphérique, si elle présente des anfractuosités, si les parois du kyste sont épaisses, si enfin le liquide n'est pas séreux. » L'injection iodée est donc impuissante contre les kystes multilobaires ou à parois épaisses et les kystes purement sanguins ; elle doit être essayée dans les autres cas. Il faut bien savoir cependant que la ponction suivie d'injection iodée ou de tout autre liquide a quelquefois provoqué l'inflammation et la suppuration. Or l'inflammation peut amener un gonflement avec accidents graves de compression, et la suppuration expose à la pyohémie ; elle exige tout au moins des incisions cutanées comme l'extirpation. Il faut savoir encore que l'injection iodée est à repousser pour peu qu'il existe des phénomènes de compression même légers, tels qu'une altération de la voix ou la toux caractéristique de la paralysie d'une corde vocale.

En résumé, la ponction, avec ou sans injection d'un liquide irritant, n'est indiquée que dans les kystes uniloculaires à contenu séreux : c'est une opération qui doit être fuite avec des précautions antiseptiques rigoureuses, pour éviter des complications inflammatoires résultant d'une inoculation pyogène.

Pratiquée dans ces conditions, elle a donné à Billrolh 29 guérisons sur 35 cas, et à P. Bruns (2), sur 74 cas qui ont été analysés par Worner dans le travail que j'ai cité plus haut, 45 guérisons définitives et 11 améliorations, pour 18 insuccès, soit un peu plus de 70 p. iOOde succès complets.

Quant aux accidents observés par Bruns, ce furent une fois la suppuration et deux fois des accès de suffocation suivis de mort, malgré la trachéotomie dans un cas^ et ayant nécessité l'extirpation immédiate après trachéotomie dans l'autre cas. Dans les deux cas, il y avait altération des récurrents.

B. Procédés sanglants et rapides. — Ce sont l'incision antiseptique et l'extirpation.

Vincision antiseptique consiste à fendre le kyste dans toute sa longueur, à exciser une partie de la poche, à pratiquer un lavage antiseptique et à adosser les surfaces par la suture sur un drain profond. C'est, en somme, le procédé de cure antiseptique de l'hydrocèle appliqué aux kystes thyroïdiens; mais ici, comme il ne s'agit pas d'une séreuse, l'adhérence des surfaces est

(1) Julliard, Trente et une extirpations de goitres, {Revue de chirurgie, 1883, p. (>0I.)

(2) P. Bruns, Ueber gegenwârtigen Stand der Kropf* hehandlung. {Sammlttng klinischer Vortrage fur Chirurgie, von R. Volkmann, n° 244^ 8 oclobro 1884*)

GOITRE. — TRAITEMENT. — THYROIDECTOMIE.

Duncan Gibb (1) et dont les avantages sont absolument illusoires.

En fuit de procédé sanglant, rapide et sûr, il n'en est qu'un, YextU'pation ou thyroidectomie.

C'est une opération qui n'est plus à discuter aujourd'hui. J'ai dit plus haut queUes étaient ses indications: elles sont nettes et résultent de la marche progressive de la tumeur et de la menace qui naît pour l'existence dès qu'apparaissent des phénomènes de compressions viscérales ou nerveuses et quelquefois vasculaires.

C'est une opération bénigne : Bruns (2), sur 34 opérations, n'avoue qu'une mortahlé de 5,8 p. 100. Kocher (3) sur 84 cas, de 1877 à 1883, une mortalité de 10,7 p. 100; Billroth, d'après Wôlfler (4), sur 68 cas, 7,3 p. 100. Chacun de ces auteurs ne parle que de sa pratique personnelle.

Si maintenant on recherche la mortalité en général et indépendamment du chirurgien, on trouve, en ne tenant compte que des opérations faites depuis l'ère antiseptique, c'est-à-dire depuis 1877 environ, d'après Kocher, 240 cas donnant une mortalité de 11,6 p. iOO. Mais cette statistique est incomplète, de même que celle de Liebrecht (5) qui trouve 164 cas, de 1877 à 1882, donnant 14,63 p. 100 do mortalité. Quant à moi, sur 519 cas que j'ai réunis de 1877 inclus à 1884 inclus, je trouve 88 morts, soit 17 p. 100. Ce qui veut dire qu'en réalité la thyroïdeclomic est plus grave que l'amputation de la jambe qui, avec la méthode antiseptique, donne une mortalité de 10,4 p. 100, moins grave que l'amputation de la cuisse dont la mortalité est de

3*^ Goitres malins.

La thérapeutique des goitres malins est fort discutée, bien entendu dans les cas rares où le diagnostic a pu être fait. Plusieurs chirurgiens

(1) Duncan Gibb, Division of the isthmus to relievè dyspnœa ift certain cases of bronchocele. (The Lancet, 28 janvier 1875, vol. I, p. 130.)

(2) P. Bruns, Sammlung klinischer Vorirâye von R. Volkmann, n*» 244, 8 octobre 1884.

(3) Kocher, Uebet* Kropfejcstitjtationundihre Folgen. {Archiv fûvklinische Chirurgie von Laogenbeck, 1883, t. XXIX, p. 254).

(4) A. Wôlfler, Douzième congrès de la Société allemande de chirurgie, {Revue de Chirurgie^ 1883, p. 814.)

(5) Liebrecht (do Liège), De ^excision du goitre parenchymateux. Bruxelles, 1883, p. 248.

(6) G. Poinftot, Méthode luitiseptigue de Lister dans la pratique des amputations, (Encyclopédie interna tionale de chirurgie, 1883, t. IL p. 483.)

s'abstiennent, d'autres intertiennenL Les pre-* miers considèrent que la récidive et la généralisation sont rapides après l'extirpation. Les seconds répondent que c'est une raison pour hâter l'intervention, mais non pas pour s'en abstenir. En résumé la question n'est pas jugée. Ce qu'il y a de certain, c'est que la mortalité, après la thyroidectomie pratiquée pour goitre malin, est de 57,1 p. iOO, chifirequi se passe de commentaires.

Manuel opératoire de la thyroidectomie. — 11 fut un temps où l'on discutait vivement sur le tracé de l'incision pour la thyroidectomie. En réalité, je pense qu'il est impossible d'affirmer que tel tracé suffise à tous les cas. Kocher (1) a posé un principe qui me semble juste : il faut, autant que possible, que l'incision divise les veines superficielles perpendiculairement à leur trajet et entre deux ligatures, sous peine d'hémorrhagie difficile à arrêter par plaie longitudinale des veines, et pour éviter l'entrée de l'air dans les veines. C'est pourquoi la connaissance de la topographie des veines superficielles du cou est indispensable; sans entrer dans des détails qui seraient ici déplacés, je rappelle que les veines superficielles du cou, situées entre le peaucier et l'aponévrose, sont : 1« les jugulaires externes; 2° les jugulaires antérieures; 3*" la jugulaire communicante supérieure, qui réunit les deux jugulaires antérieures au niveau de Tbs hyoïde ; 4<> les jugulaires obliques qui longent le bord antérieur du sternocléido-mastoïdien, et s'anastomosent en bas avec les jugulaires antérieures; 5<» enfin la jugulaire communicante inférieure, qui réunit au niveau de la fourchette sternale les deux jugulaires obliques.

Cela étant posé, il faut que l'incision, tout en découvrant largement la tumeur, sectionne ces veines normalement ou à peu près. L'incision en V de Rose, à base supérieure, menée de chaque côté sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien risque de fendre en long les jugulaires obliques. Cependant Bilh*oth l'emploie. L'incision médiane prolongée au besoin sur le sternum, de Reverdin et de Julliard, a toujours suffi à ces chirurgiens pour tous les goitres. Kocher recommande une incision brisée, médiane dans sa partie inférieure, de la fourchette au cartilage cricoïde, puis oblique à partir de là vers l'extrémité des grandes cornes de l'os hyoïde ; on peut au besoin,

(I) Kocher, Ueber Ktvpfexstirpation undihre Folyen. (Àrchiu fur klinische Chirurgie , t. XXIX, 1883, p. 258.)

GOITRE. — TRAITEMENT. — THYROÏDECTOMIE.

qui rampe sur la paroi postérieure de la glande apparaît alors; il est isolé et lié le plus près possible de la carotide, en s'assurant que le nerf récurrent n'est pas compris dans la ligature. Celui-ci, souvent déplacé et repoussé par le goitre, passe cependant toujours en dehors du point où l'artère thyroïdienne inférieure s'engage dans le goitre ; de telle sorte que l'artère croise le nerf en arrière pour passer en dedans de lui et forme môme à son^ niveau une sorte de crosse ou de crochet. L'isthme est alors sectionné entre deux ligatures. Puis les adhérences trachéales sont détachées; c'est quelquefois là œuvre délicate et difficile que les plus habiles n'ont en certains cas pu mener à terme sans blesser la trachée.

Le procédé indiqué par Rocher est parfait quelle que soit du reste l'incision cutanée ; il faut pourtanl bien savoir que dans de nombreux cas, il ne peut que servir de plan général.

En effet, pour ne citer qu'un cas qui m'est personnel et où j'étais décidé d'avance à suivre le procédé susdit, j'ai vainement cherché à reconnaître les veines et les artères thyroïdiennes. Je n'ai trouvé tout autour de la tumeur qu'un plexus veineux très serré au milieu d'adhérences fibreuses très solides; mais de grosses veines, je n'en ai point vu; j'ai vu et lié l'artère thyroïdienne supérieure; j'ai vu et disséqué Tarière carotide et le pneumogastrique, je n'ai point vu d'autres artères, ni le récurrent, bien que je les aie attentivement cherchées. Aussi ai-je dû me contenter de libérer ma tumeur en sectionnant toutes les adhérences entre deux ligatures.

S'il s'agissait de pratiquer une extirpation totale, on opérerait parallèlement des deux côtés ou successivement.

Faut-il ou ne faut-il pas faire la trachéotomie préventive? Rose (1) conseille formellement de la pratiquer, dominé par l'idée du ramollissement de la trachée et par la crainte de la mort subite au cours de l'opération par aplatissement de ce conduit. 11 pense en outre qu'ultérieurement la trachéotomie doit servir à instituer un traitement orthopédique de la trachée pour en . rétablir le calibre sur un véritable moule formé par une canule spéciale. Mais nous savons que le ramollissement trachéal est exceptionnel. En résumé la trachéotomie ne doit être pratiquée avant ou pendant l'opération qu'au cas d'accès de suffocation menaçant pour la vie. Elle cons-

(1) Rose, Archiv fur klinische Chirurgie^ 1H78, t. XXII, p. 1.

Encycl. de chirurgie.

titue en réalité une aggravation considérable, puisque d'après les statistiques les trois quarts des opérés, qui ont dû subir la trachéotomie, succombent à des complications pulmonaires ou à la septicémie. En effet, lexistence de la canule au milieu de la plaie non seulement rend l'antisepsie illusoire, mais encore permet l'introduction de liquides septiques dans les poumons.

Quanta la chloroformisation, elle est quelquefois impossible tant la dyspnée est par ellemême menaçante, mais elle doit cependant être accordée dans la très grande majorité des cas.

Je ne ferai que signaler, pour être complet, les extirpations de goitres pratiquées avec l'écraseur ou l'anse galvanique; ce sont là des procédés dangereux qui n'évitent point l'hémorrhagie; l'expérience en a fait justice.

Quant au pansement, il va de soi qu'il sera sévèrement antiseptique, que le drainage sera soigneusement établi, sous une bonne suture, avec toutes les contre-ouvertures nécessaires. La tête sera en outre exactement immobilisée à l'aide d'un croisé postérieur de la tôte et du tronc fortifié au besoin par une attelle en T prenant l'occipuL

Complications et accidents de la thyroidectomie, — La thyroïdectomie expose à des accidents graves. Sans parler des hémorrhagies quelquefois considérables, jamais incoercibles si le chirurgien, maître de lui, n*avance qu'en assurant pas à pas l'hémostase, sans parler non plus de l'entrée de l'air dans les veines qui résulte de l'ouverture accidentelle d'une grosse veine, ou de l'ouverture d'une veine avant sa double ligature, on a noté des cas de mort subite au cours de l'opération. Cet accident est dû au tiraillement ou à la compression, soit du récurrent, soit du pneumogastrique par l'un des mécanismes dont j'ai parlé plus haut au chapitre des accidents respiratoires.

II peut résulter encore d'une obstruction de la trachée par inflexion provoquée par les mouvements ou les tractions imprimés au goitre. La trachéotomie immédiate et la respiration artifi' cielle sont les deux seuls moyens efficaces, si la mort n'est pas réelle.

Un autre accident moins grave a été signalé par Kocher (i), c'est l'affaissement de la trachée non ramollie cependant, mais aplatie en fourreau de sabre, sous l'influence de la pression atmosphérique pendant les inspirations.

(I) Koclier, Ueber die Behandlung der Kompres^ sionste?iose der Trachea nach Kropf excision. {Centralblatt fur Chirurgie, 1883, n» 41, p. 649.)

11 s'ensuit nalurellemenl une sufiFocation menaçante. Pous l'éviter il suffit alors, à l'exemple de Kocher, d'accrocher la paroi trachéale découverte avec une érigne afln de la maintenir béante. Pour maintenir ce résultat, Kocher redressa la trachée à l'aide d'une ligature au catgut : le même fil fut passé de haut en bas dans l'épaisseur d'un anneau trachéal à droite et à gauche, puis serré et lié sur le bord antérieur et saillant du fourreau de sabre trachéal. Celuici se trouva repoussé en dedans, en même temps que les parois étaient attirées en dehors pur suite de l'effort opéré par le fil pour se mettre en rectitude.

L'aphonie ou la simple altération de la voix, la dyspnée, la dysphagie, la tétanie, les complications pulmonaires, la médiastinite, sont des accidents secondaires ou post-opératoires à redouter après la Ihyroîdeclomie.

11 est absolument démontré aujourd'hui que l'aphonie, ou la simple altération de la voix, dépend non pas de la section mais de l'irritation des récurrents.

Terrillon d'abord,en 1881 (i),puisRichelot,en 1884, par une étude exacte des observations publiées avec de suffisants détails, ont montré que l'aphonie et la raucité de la voix, qui dans la majorité des cas sont passagères, avaient pour cause la simple irritation des récurrents soit par tiraillement ou contusion au cours de l'opération, soit par contact avec une solution phéniquée forte pendant les lavages post-opératoires.

Ils ont montré en outre que la section des récurrents, qui donnerait lieu à des aphonies incurables, est ordinairement suivie de mort par suffocation.

Que la section des deux récurrents produise la mort par suffocation, c'est possible pour bien des causes, mais il n'en est pas moins exact que la section ou paralysie d'un seul récurrent produit la dysphonie ou l'aphonie, tandis que l'excitation du môme nerf détermine le spasme de la glotte; ce n'est donc pas l'excitation traumalique du rccurrent, c'est plutôt sa paralysie passagère, traumatique également, qui engendre ruplionie passagère.

Un autre phénomène consécutif à la thyroidecloniie, c'est la dyspnée qui peut en imposer et faire croire à l'existence de lésions pulmonaires. Hichelol(2) discute longuement la question de savoir si c'est rirrilation simple ou lu section

(1) Terrillon, liuHetin de la Société de chirurgie^ l.^«l, p. 81.

;2; Uiclielot, UulleLm de la Société de chirurgie^ Il novembre 1884, p. 781.

des récurrents qui cause la dyspnée; il n'arrive en somme à aucune conclusion nette, parce que dans toutes les observations où cet accident est signalé d'autres causes pouvaient intervenir. Ce qu'il y a de certain, c'est que dans les oft»erfitions où le récurrent fut pincé» il y eut de U dyspnée et qu'il y en eut également dans les cas où les deux récurrents furent sectionnés.

Mais l'irritation du pneumogastrique luî-roéfiie ne peut-elle pas produire le même résultat ea déterminant la contraction des muscles bronchiques?

Un tout récent travail statistique sur ce sajei vient d'être publié par Fr. Jankowski (i).

Ce chirurgien, sur 614 cas de thyroîdectomie réunis par lui, a trouvé 87 cas de troubles consécutifs dans les fonctions laryngiennes, parmi lesquels 40 ont été constatés par la laryngoscopie.

Vingt-quatre fois l'aphonie était complète; 51 fois il ne s'agissait que de raucilé de la voii: 12 fois il y avait seulement de la dyspnée.

En ce qui concerne l'aphonie et la raucité de la voix, le fort médiocre résumé du travail de Jankowski, publié dans le CenivalbUUifùr C/ururgie, que j'ai seul sous les yeux» dit que dans 30 cts il y avait paralysie d'un ou des deux récurieots (27 fois d'un seul, 4 fois (?) des deux). Coniroe cause, l'auteur admet du reste la ligature, la section, la rupture, la distension, la compression, la dénudât ion, l'inflammation du nerf et de toute la région du larynx. Quant aux altérations tardives de la voix, elles sont dues à la compressieit exercée par la cicatrice. Du reste, à moins de section des deux récurrents, le pronostic est relativement favorable, le côté sain arrivant à la longue à suppléer le côté malade.

La dysphagie qui s'observe aussi très fréquemment chez les opérés de thyroîdectomie mérite encore attention. Ses causes sont peu connues; il est seulement probable qu'elle résulte également de rirrilation du pneumogastrique produisant un spasme de l'œsophage.

Lorsqu'elle coïncide avec l'aphonie, c est-àdire avec la paralysie du larynx, elle expose i ce que les Allemands appellent la pneumonie de déglutition (Schluckpneumonie).

La tétanie est encore un accident d'origine nerveuse. Schramm (2) en a réuni 20 observations (13 déjà rassemblés pas Weiss; 3 de Re-

(1) Fr. Jankowski, Lâhmunyen der Kehlkopfmuskein nack Kropfexstirpaliûn. {Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie, B. XXIL IS85. Hert. 1 und 2. — CenlrùIblaU fur Chirurgie, N. .'{3-35, August 188S, p. 577.)

(2) Schramm, Beitrag zur Tétanie mach Kropfexttir' pation. {Centralblatt fur Chirurgie, 18S4, n« Jî.-

GOITRE. - CACHEXIE STHUMIPRIVË OU MYXŒDÈME OPÉRATOIRE.

verdin ; i de Szuman ; 3 de Mickulicz). Sur ce nombre il y a 18 femmes et 2 hommes.

On sait que la tétanie est caractérisée par les crampes des extrémités. Le début est plus ou moins précoce et la durée variable. En pareil cas, le chloral a une action très efficace.

On a incriminé, comme cause de cette affection, la ligature des thyroïdiennes qui modifierait Véconomie de la circulation cérébrale. 11 est vrai que la tétanie n'est signalée qu'après des extirpations totales; mais on n'observe point cet accident à la suite de toutes les opérations où cette ligature est pratiquée. Toutefois il faut savoir que chez le chien, lorsque l'on pratique la thyroïdectomie totale dans un but expérimental, on observe quelquefois un tétanos vrai et, presque constamment, des crampes des extrémités dès le deuxième ou le troisième jour.

Les complications pulmonaires, d'après une statistique que j'ai communiquée à la Société de chirurgie dans un travail inédit, emportent un peu moins de la moitié des opérés qui succombent à la suite de la thyroïdectomie; les autres causes de mort sont pour l'autre moitié la septicémie, puis la médiastinite, le tétanos, la tétanie, l'entrée de l'air dans les veines, la mort subite.

Ce qu'il y a de curieux, et ce qui ressort à l'évidence des recherches que j'ai faites, c'est que, en France, la majorité des décès est causée par les complications pulmonaires, tandis que la septicémie est rare, et au contraire, en Allemagne, c'est la septicémie qui se trouve être la cause de la majorité des décès. Or, en France, notre antisepsie s'en tient rigoureusement au Lister et à l'iodoforme, quand, en Allemagne, il n'est presque point de chirurgien qui n^ait Sun procédé antiseptique à lui, naturellement meilleur que celui de ses voisins.

Quant aux causes des accidents pulmonaires consécutifs à la thyroïdectomie, je les crois doubles. C'est d'abord la pneumonie de déglutition des Allemands, c'est-à-dire l'ingestion par la trachée dans les poumons de liquides ou d'aliments qui provoquent une pneumonie septique. Mais la pneumonie de déglutition est en somme rare, c'est môme, en réalité, une hypothèse, car je ne sache pas qu'il existe d'observation où le corps du délit ait été retrouvé dans les poumons.

Mais une autre explication des accidents pulmonaires consécutifs à la thyroïdectomie peut être trouvée dans l'action exercée pendant l'opération et la cicatrisation sur les pneumogastriques. La pneumonie trophique par lésion du

pneumogastrique n'est plus en efi*et à démontrer : chez un goitreux que j'ai opéré et qui a succombé à une broncho-pneumonie, la fréquence et l'irrégularité du pouls, qui fut notée en même temps que les premiers signes de pneumonie, permettaient en tout cas de supposer une parésie, sinon une paralysie de pneumogastrique.

La médiastinite est enfin un accident propre à la thyroïdectomie, dont le mécanisme est facile à concevoir; c'est du reste un accident rare. Sur les 5 1 9 cas que j'airassemblés, avec 88 morts je ne le trouve noté que 3 fols.

J'arrive enfin à un accident, non plus immédiat, non pas traumatlque, mais éloigné, tardif, et pour ainsi dire constitutionneL

Cachexie strumiprive ou myxœdême opératoire,

Jacques et Auguste Reverdin, les premiers, en 1883 (1), signalèrent sous le nom de myxœdême opératoire, des accidents cachectiques qu'ils virent survenir chez des opérés de thyroïdectomie totale. Peu après, des observations semblables étaient communiquées, sous le nom de cachexie strumiprive, par Kocher (2), au Xll'' congrès de la Société allemande de chirurgie, puis par Baumgârtner (3).

Enfin, en 188^ Bruns (4) résumait dans un travail que j'ai déjà plusieurs fois cité, les connaissances acquises sur ce sujet.

Le myxœdême opératoire ou cachexie strumiprive avait été observé 32 fois, jusqu'au travail de Bruns, sur des sujets de tous les âges, mais surtout au-dessous de 30 ans (25 cas); tous avaientsubi l'extirpation totale du corps thyroïde.

Les accidents surviennent au bout de quelques mois, après cicatrisation complète de la plaie. Ils consistent en une bouffisure du visage, surtout des lèvres et des paupières, puis du corps entier; une pâleur cireuse de la peau qui est sèche et écailleuse. Les traits s'épaississent, la physionomie devient idiote, la langue grossie et alourdie se meut avec peine. Les membres, comme œdëmatlés, sont roides et pesants. Les poils tombent ou s'atrophient; la sueur est supprimée.

(1) Jacques et Auguste Reverdin, Revue médicale de la Suisse romande^ avril, mai, juin 1883.

(2) Kocher, Ueber Kropfexstirpation undihreFolgen. {Archiv fur klinische Chirurgie^ 1883, t. XXiX, p. 254.)

(3) Baumg&rtner, Archiu fur klinische Chirurgie^ 1884, t. XXXI, p. 119.

[K] P. Bruns, Veber gegenvodrtigen Stand dev Kropfbehandlwig. {Sammlung klinischer Vovtràgc jùr Chtrurgiet n» 244, 8 oclobre 1884.)

Langueur, faiblesse, pesanteur, engourdissement des membres, sentiment de froid, somnolence physique et intellectuelle, impuissance au travail, incapacité progressive de subvenir à ses propres besoins ; mais avec cela, système musculaire intact, capable môme d*un effort passager; enfin, intelligence conservée mais obtuse, sans culture possible ; ce n*est pas l'idiotie, c'est l'hibernation, c'est l'état crétinoïde : tels sont les traits principaux qui caractérisent l'état du malade.

Du reste, pas de lésion viscérale appréciable, mais anémie profonde, sans leucocythémie.

On voit d'ailleurs, sans qu'il soit nécessaire d'y insister, combien tout cela rappelle le myxœ* dème ou cachexie pachydermique de Charcot.

L'un des cas les plus remarquables qui aient été cités et le seul que je veuille relater ici est le dernier dont parle Bruns. Il s'agit d'un jeune homme de 28 ans qui avait subi, à l'âge de iO ans, l'extirpation totale du corps thyroïde goitreux. L'opération avait été pratiquée par P. Siek(de Stuttgard).

Physiquement et intellectuellement, l'enfant était avant l'opération absolument au niveau des enfants de son âge. Or, à partir du jour où fut pratiquée l'extirpation du corps thyroïde, la croissance physique et le développement intellectuel s'arrêtèrent complètement : tous les signes de la cachexie strumlprive se manifestèrent peu à peu ; et au bout de i8 ans, l'opéré avait conservé la taille et la force d'un enfant de

10 ans; il avait môme intellectuellement rétrogradé. Cette observation semblerait donc prouver que le corps thyroïde joue un rôle important dans les phénomènes de la croissance.

La cause directe ou plutôt le mécanisme de la cachexie strumiprive échappe, il faut bien le reconnaître. Kocher(i) incrimine le ramollissement etl'atrophie de la trachée qui succèdent aux troubles apportés dans la nutrition de ce conduit par la ligature des quatre artères thyroïdiennes.

11 est de fait que ce ramollissement existe. Mais la gône respiratoire qui en résulte est-elle de nature à engendrer la cachexie? S'il en était ainsi, on ne comprendrait pas que tous les rétrécissements trachéaux n'aient pas le môme résultat pendant le goitre ou môme sans goitre.

J'en dirai autant du rétrécissement du larynx incriminé par Baumgàrtner.

Les expériences de thyroïdeclomie totale pratiquées chez les animaux n'ont, d'autre part, pas encore apporté grande lumière sur la question.

(I) Kocher, Mémoiro citéj p. 2Ul.

Les animaux meurent à la suite de Vc avec une déplorable facilité ; ceux qui i ne deviennent point cachectiques.

Zésas (1) a bien essayé de montrer q part le corps thyroïde, fonctionnellemec lable à la rate, peut être suppléé par c en tant que glande hématopoiétique, i pas en tant que régulateur de la cîrcul rébrale et que, d'autre part, la cachexie prive est simplement le résultat de Tac rébrale : mais les preuves qu'il a d l'appui de cette idée sont insuffisantes, n'a pu produire de cachexie chez les s

Cependant Horsley (2) a réussi à proc lathvroïdectomie totale, la cachexie str chez des singes qui sont morts au 45 jours en moyenne. Or, la lésion uni ait trouvée, c'est l'infiltration générale les tissus par une matière gélatineuse et peut-ôtre une atrophie des circoni cérébrales.

11 semblerait donc que le corps thyro de la propriété de détruire la matière qui, en excès dans le sang ou les tissus, drait un poison et causerait la cachexie prive ou myxœdème.

n semblerait môme que le corps thyro lade peut emmagasiner la matière coll< lieu de la détruire, de là le goitre gels On peut ainsi comprendre qu'un joui où cet emmagasinemeni ou cette dest ne s'opèrent plus ; c'est alors qu'apparal crétin isme des goitreux qui ressemble ta cachexie strumiprive des thyroïdectorois

Les rapports qui existent entre le créti l'idiotie et l'existence du corps thyroi d'ailleurs été depuis longtemps signalés cachexie strumiprive ou myxœdème a éU quée pour la première fois par les Rerei Kocher comme conséquence del'extirpâlj taie de la glande thyroïque. Curling, eu a signalé la coïncidence du crétinisme l'absence congénitale du corps thyroïde. I effet communiqué, en 1850, à la Société m* chirurgicale de Londres, deux obserratio pseudo-lipomes sus-daviculaires chef deu fants atteints de crétinisme confirmé; or, ces deux enfants, l'autopsie montra qu'il n' tait point trace de corps thyroïde (2).

(1) ZéMS, Archiv fur kUnische Chtntrfk, t. XXX, p. 395.

(î) Hopsiey, The Thyroxd Gland, itt re/fli««* palholoyy ofmyxœdema and crttimsmjo Ae \ tion of the surgical treatment of gwirt. (^

TUHEUBS DIVERSES.

Du reste, Fagge, en 1871 (I) a re)alé à la même Société quaire observations analogues, et dans deux de ces faits est notée la coïncidence de l'état crélinoïde et de l'absence, apparente du moins, car il n'y eut pas d'autopsie, du corps thyroïde. 11 semble donc bien prouvé surlout par les observations de Curling, si importantes, puisqu'elles sont accompagnées d'autop-

sie, que c'est bien In suppression du corps thyroïde qui cause le mjxœdéme opératoire.

Il semble démontré aussi que le crétinisme qui suit le goitre, dépend de l'extinction morbide des Tonctlons physiologiques de la glande : ici le goitre équivaut ronctionnellemont à la Ihyroîdectomie.