CELLULITE. — PHLEGMON DIFFUS DU CUIR CHEVELU

Cette dénomination s'applique à une inflammation diffuse, ordinairement érysipélateuse, occupant la couche lâche de tissu conneclif située entre l'aponévrose du muscle occipitofrontal et le péricrâne. L'inflammation dont je parle est le plus souvent consécutive à une plaie pénétrant dans cette couche de tissu lâche, mais elle peut dépendre aussi d'une ulcération profonde, de traumatismes sans solution de continuité des téguments — comme une fracture, on épanchement de sang, etc. — de différentes espèces d'affections osseuses aboutissant à la suppuration, et enfin de l'extension d'un érysipèlevers les parties profondes. 11 est très douteux qu'on l'observe jamais spontanément, bien ^, d'après Chassaignac (1), elle puisse se montrer à l'état idiopathique pendant la convalescence du choléra.

Symptômes.

Au niveau du point affecté apparaît une tumé- ^on profonde du cuir chevelu, qui s'étend tsiei rapidement et résulte de l'infiltration du ^ sous-aponévrotique. Cette tuméfaction est i'ibord dure, chaude, sensible au toucher, dou- Weuse. A mesure qu'elle se développe, elle

,1) QussAignac, Traité pratique de la suppuration. ^lis, 1859. t. II, p. 7.

Encycl. de chirurgie.

acquiert plus de rénitence, et la région devient plus manifestement œdémateuse. L'étendue de cette tuméfaction varie, mais, d'une façon générale, avant qu'elle ait atteint de grandes dimensions, elle se ramollit et prend une consistance pâteuse par places; la peau, qui jusquà ce moment avait conservé sa coloration normale (à moins qu'il n'y ait de l'érysipèle), devient rouge ; la fluctuation peut être évidente; enfin, le pus s'écoule au dehors. Avec l'évacuation du pus l'œdème diminue en grande partie, et les symptômes locaux, qui sont souvent très violents, perdent de leur intensité. Ces lésions locales sont précédées ou s'accompagnent de troubles généraux, de frissons souvent répétés, de fièvre souvent très forte, de maux de cœur, de céphalalgie, de malaise général. Les symptômes cérébraux, qui s'observent dans l'érysipèle, peuvent aussi se montrer dans la cellulite, mais, en règle générale, les accidents généraux diminuent considérablement quand le pus a trouvé une issue. L'étendue des désordres locaux varie. Dans quelques cas, le cuir chevelu peut être soulevé en totalité, et semble reposer sur un fond pâteux. La suppuration apparaît très vite, souvent au bout de deux ou trois jours, et la résolution est extrêmement rare. Le pus, d'ordinaire, trouve bientôt à s'échapper au dehors;

(1) Voir vol. I, p. 291.

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FRÉDÉBICK TREVES. — MALFORMATIONS ET MALADIES DE LA TÊTE

les régions où il rencontre le pins de facilité à cet égard sont la région temporale et la région postauriculaire, au niveau des limites inférieures de Taponévrose. Il existe ordinairement plusieurs ouvertures. Des lambeaux de tissu connectif sphacélé sortent avec le pus ou peuvent être enlevés. Souvent l'aponévrose eUe-méme se sphacèle par portions plus ou moins volumineuses, et dans quelques cas le péricrâne se mortifie en partie, laissant Tos à nu : cette dernière condition peut être suivie d*une nécrose fort étendue. 11 est remarquable que le sphacèle du cuir chevelu lui-même s'observe avec une extrême rareté, si étendu que soit son décollement des parties profondes. 11 peut exister de Tœdème de la face, mais cet œdème disparait quand le pus s'est fait jour au dehors.

Pronostic.

Le pronostic est souvent grave et présente beaucoup d'incertitude. La mort survient fréquemment, et, dans les premiers temps, elle est due d'ordinaire soit à l'infection purulente, soit à l'extension de l'inflammation suppurative gagnant les méninges. La mort est également survenue par hémorrhagie, à la suite de l'ulcération d'une artère (1). D'autre part, si l'affection se prolonge, la suppuration continue peut entraîner une issue fatale. La durée et la gravité de la maladie dépendent beaucoup de la cause originelle, de l'état de santé du malade, de l'abondance de la suppuration et de l'étendue du sphacèle ; mais les deux conditions locales les plus graves sont peut-être l'écoulement imparfait du pus et le décollement étendu du péricrâne. Cette dernière condition est notée dans la grande majorité des cas de mort.

Dia^ostic.

Le diagnostic peut se tirer de ce qui a été dit plus haut. La cellulite se distingue de Térysipèle simple par l'absence de rougeur, et aussi ordinairement d'engorgement ganglionnaire, le degré plus marqué de tuméfaction locale, et la gravité plus grande des symptômes. Le diagnostic différentiel de la cellulite et de l'inflammation aiguë du péricrâne, à laquelle la première peut ressembler étroitement, est indiqué plus bas.

(1) FolHn et Doplty, Traité élément, de pathoL ext,, t. III, p. 549, 1869.

Traitement.

Traitement. — En outre du traitement général des inflammations celluleuses diffuses (1), il faut raser la tête et faire de larges incisions dès qu'on suppose l'existence du pus, ou avant qu'il s'en produise si le gonflement est très considérable ou s'il existe beaucoup de tension. Ces incisions doivent être pratiquées autant que possible dans les points les plus déclives, et aussi près des insertions de l'aponévrose que l'étendue du gonflement le permet. Elles doivent être disposées de façon à ne point intéresser les artères du cuir chevelu, et dans ce but quelques chirurgiens recommandent des incisions rayonnantes. Le drainage doit être établi avec soin et bien complètement, à l'aide de tubes de caoutchouc, et le cuir chevelu tout entier recouvert d'un cataplasme. Tous les lambeaux sphacélés doivent être enlevés à mesure qu'ils deviennent libres, et, quand ils se sont tous détachés, on peut laisser de côté les cataplasmes pour les applications d'eau blanche. Pendant toute la durée de la maladie, il faut injecter les différents trajets, au moins deux fois par jour, avec une solution phéniquée faible, et évacuer immédiatement toute nouvelle collection de pus. Quand il existe quelque tendance au crbupissement, la compression avec la bande élastique de Martin est souvent fort avantageuse, mais l'emploi de ce moyen exige une surveillance attentive, car, si on applique la bande trop serrée, on peut favoriser l'action do sphacèle. Les tubes à drainage doivent être enlevés un à un aussitôt que la cavité bourgeonnante se rétrécit autour d'eux, et ensuite une compression douce à l'aide d'un bandage ordinaire peut être maintenue quelque temps encore. Ces cas sont souvent très ennuyeux, surtout quand il existe quelque lésion osseuse; et quelquefois (bien que rarement) les trajets fistuleux refusent de guérir malgré le traitement qui vient d'être indiqué et en dehors de toute complication spéciale.

Dans un cas de ce genre qui est venu à ma connaît^ sance, la suppuration avait persisté dix-huit moitt quand on découvrit par hasard un morceau de tuba à drainage demeuré dans la plaie et qu*on croyait avoir été enlevé depuis plus d*un an; la suppuration oats* presque immédiatement, et la guérison complète eo* lieu.

Dans un autre cas que J'observai à FHôpital de

(1) Voir vol. III, p. 89.

ABCÈS DU CUIR CHEVELU

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Londres, la cicatrisation était empochée par la formation an-dessoas de l'aponévrose d*un amas de tissu connectif gélatineux. Quand J*eus dilaté les trajets Istulenx et raclé cette matière gélatiniforme, la cicatrisation s'efToctua rapidement.

Bien souyent^ les suppurations prolongées

tiennent au mouvement naturel et constant du muscle occipito-frontal, qui empêche la coaptalion parfaite des surfaces, ainsi que Ta signalé M. Hilton (1). Ce chirurgien guérit plusieurs faits analogues, de très vieille date, en immobilisant simplement le muscle à Taide de bandelettes appliquées sur le cuir chevelu.

ABCÈS DU CUIR CHEVELU

Les abcès du cuir chevelu peuvent se rencontrer dans trois situations : i<^ Dans le cuir ehevela proprement dit, au-dessus de l'aponévrose ; 2* dans le tissu lâche situé au-dessous de l'apo- Dévrose; et 3* au-dessous du péricrâne. Les tbcès de la première et de la troisième catégories sont circonscrits, mais la suppuration audessous de l'aponévrose est généralement diffuse. Les abcès du cuir chevelu peuvent être éoB à bien des causes, dont les principales sont des contusions, des épanchements de sang dans les différentes situations indiquées plus haut, les transformations régressives de certaines plaies, surtout celles qui ont rapidement cicatrisé à la surface, la fonte de gommes syphilitiques et de dépôts scrofuleux, des kystes suppures et des affections osseuses. En raison de la tension des parties, les abcès du cuir chevelu, quand ils sont k Vëtat aigu, s'accompagnent de symptômes locaux graves et de troubles généraux marqués. Ces suppurations aiguës sont faciles à diagnostiquer* Un abcès chronique du cuir chevelu peut être confondu avec un kyste sébacé, dont il se distingue cependant par son développement plus rapide, la douleur, la sensibilité à la pression, la fluctuation plus nette, et par ce fait qu'au toucher il paraît plus dur à la périphérie qu'au centre. En outre, une aiguille cannelée éclaircindt toutes les difficultés. 11 existe une variété fâbcès superficiels, commune chez les jeunes tnfants scrofuleux et qui apparaît ordinairement à la suite de l'eczéma chronique. Ces abcès sont petits, souvent multiples, bien circonscrits, et recouverts par une peau 'très mince et violacée, lissent en général indolents et ne s'accompagnent que peu ou pas de troubles généraux. Ils doiîent être ouverts de bonne heure, soit par simple ponction, soit, ce qui vaut encore mieux, U'aide du cautère actuel, lis aboutissent quel- ^fois à la formation d'ulcères scrofuleux désagréables. La suppuration du tissu cellulaire titoë au-dessous de l'aponévrose présente sou-

vent les caractères attribués à la cellulite, sans être nécessairement aussi aiguë ni affecter une marche aussi rapide. 11 est ,rare cependant qu'elle soit nettement chronique. Les abcès audessous du péricrâne sont difficiles à diagnostiquer au début et s'accompagnent généralement des symptômes d'une lésion osseuse, nécrose ou carie. Il en sera question plus loin. M. Thomas Smith (2) a publié l'observation du fait remarquable qui suit :

Chez un enfant âgé de 4 ans, il se forma un abcès au niveau d'une perforation congénitale du crâne, dans la région occipitale supérieure. Cet abcès prit la forme d'une tumeur petite, arrondie, fluctuante, animée de battements, mais^irréductible. A sa base, on pouvait sentir la solution de continuité du crâne. D'autres perforations congénitales existaient aussi sur les pariétaux. L'abcès fut abandonné à lui-môme et finit par disparaître plus ou moins complètement.

11 sera encore parlé de ce fait à propos des malformations du crâne.

Follin et Duplay (3) font allusion aux grandes difficultés que présente le diagnostic des abcès situés profondément dans la fosse temporale et et au-dessous du muscle de ce nom. Les symptômes de ces abcès sont fort insidieux, vagues, et souvent trompeurs; la fluctuation, alors même qu'on la perçoit danslerelàchenvent du muscle, disparait aussitôt qu'on rapproche fortement les mâchoires. 11 est important d'ouvrir tous les abcès du cuir chevelu hâtivement et dès qu'on les reconnaît; cette remarque s'applique surtout aux abcès situés sous le péricrâne, car plus longtemps on les laisse sans les ouvrir, plus le décollement est étendu.

(1) Hilton, Rest and Pain, 3d éd., p. 139, 1880.

(2) Smith, Transactions of the Path, Soc. of Landon, vol. XVI, p. 224.

(3) Follin et Duplay, op. cit., t. III, p. 550.

FBÉDÉRICK TREVES. — MALFORMATIONS ET MALADIES DE LA TÊTE

ULCÈRKS DU CUIR CHEVELU

On rencontre sur le cuir chevelu des ulcères de formes très variées. Quelques-uns sont consécutifs à des traumatismes de différents genres ou à de simples éruptions, par exemple à de l'eczéma. Ils ne demandent point à être étudiés spécialement. Les ulcères les plus Importanls du cuir chevelu sont d'origine spontanée et peuvent être divisés en 1® ulcère syphilitique; 2® ulcère scrofuleux; 3® lupus; 4® ulcère rongeur; 5« èpitkèlioma, La description détaillée de ces ulcères est donnée ailleurs (1), mais je puis indiquer ici les traits suivants qui importent à leur diagnostic différentiel :

1* Les ulcères syphilitiques sont ordinairement limités à la période tertiaire de la syphilis et s'observent le plus souvent au front. Ils proviennent soit d'une éruption antérieure, habituellement rapide, soit de la fonte d'une gomme. Comme caractères généraux, ces abcès présentent une forme arrondie, quelquefois annulaire ou serpigineuse ; leurs bords sont taillés à pic, leur fond ordinairement uni ; la peau qui les entoure est d'une couleur sombre que l'on a justement comparée à la couleur du Jambon cru. Les ulcères dus à une éruption antérieure sont souvent multiples, et d'ordinaire superficiels. Ceux qui sont dus à des gommes sont précédés par une nodosité dure, irrégulière, un peu douloureuse, recouverte d'une peau adhérente et violacée ; avec le temps, cette nodosité se ramollit et forme un ulcère, dont la base offre un dépôt gommeux rouge jaunâtre, sorte d'eschare cellulo- membraneuse. Ces ulcères sont sujets à s'étendre et mettent souvent l'os à nu; aussi peuvent-ils s'accompagner de nécrose. Ils sont tous justiciables du traitement anti-syphilitique.

2<^ Les ulcères strumeux s'observent chez les enfants scrofuleux et peuvent siéger sur tous les points du cuir chevelu. En général, il en existe plus d'un. Ils sont précédés par une petite induration recouverte d'une peau violacée. Avec le temps cette masse se fond sans douleur. L'ulcère, quand il est complètement formé, est ovale ou arrondi, avec des bords minces, Violacés, décollé, et un fond sale, souvent recouvert de granulationsexubérantes, qui saignent aisément.

3<^ Le lupus non exedens ne s'observe jamais primitivement sur le cuir chevelu (Heineke) (2),

(1) Voyez Hog:deD, Ulcères in Encycl. de chir.^ t. II, p. 693 et White, Mal, de la peau in Encycl, de cAtr.. t. II, p. 66.

(2) Heineke, loc, et/., S. 8.

I mais il peut l'envahir secondairement après avoir débuté par la face, les oreiUes ou la région mastoïdienne.

4<» Vukère rongeur apparaît d'ordinaire au fronL II est rare avant quarante-cinq ans. L'ulcère ainsi formé s'étend délibérément mais avec une grande lenteur, une lenteur telle qu'il lui faut des années pour amener les désordres que Tépilhélioma produirait en un nombre moindre de mois (i). Ses bords sont élevés, durs, sinueux, propres, avec une induration périphérique peu marquée, et sans aucune des végétations vermqueuses de l'épithélioma. Les ganglions sont à peine affectés. L'os peut être mis à nu et détruit dans une assez grande étendue pour découvrir la dure-mère (2).

5<> Vépithèlioma du cuir chevelu est rare et se montre le plus ordinairement sur la peau de la région frontale . L'ulcère ainsi formé se développe rapidement; les bords sont indurés, renversés en dehors, très irréguliers, verruqueux ; le fond est également irrégulier; à l'inverse de l'ulcère rongeur, il envahit les ganglions, et, à l'inverse de l'ulcère syphilitique, il est unique.

Pronostic.

En ce qui regarde le pronostic des ulcères du cuir chevelu en général, il faut se rappeler que toute ulcération étendue ou profonde peut amener la mort par complication cérébrale, d'ordinaire en déterminant une thrombose des sinus cérébraux ou une méningite de la convexité.

Traitement.

Le traitement de ces ulcères n'a pas besoin d'être étudié ici. Birkett (3) rapporte l'observation d'un large ulcère épithéliomateux de la tempe droite extirpé avec succès. Holmes a publié l'observation (4) d'un homme de soixantequatre ans, auquel il enleva de la région fronto-

(1) Hutchinson, llliutfatioîis of clinical Stirgery, Yol. I, p. 14,

(2) Erichsen {Science and art of surgery, 7** éd., vol. I) donne une figure représenunt une perte de tubtUnce étendue du crâne, mettant à nu la dure» mère, chez un homme qui était aflfecté de cette maladie depuis trente ans.

(3) Birkett, Trans. ofPath. Soc. ofLondon, vol. XIX, p. 389.

(4) Holmes, ibid,, vol. XXHI, p. 277.