CONTUSIONS DE L'OS

Les complications qui rendent les blessures du cuir chevelu le plus dangereuses dépendent, pour la plupart, des contusions du crAne. Quand ces dernières sont produites, comme il arrive fréquemment, par une chute ou un coup légers, par le choc d'une balle morte « pouvant n'enlever que les cheveux (2) », les symptômes qui en résultent, tardifs et insidieux, échappent souvent à Texamen jusqu'à ce qu'il soit survenu des complications qui ne laissent plus d'espoir. La contusion de l'os peut avoir l'une ou l'autre des conséquences suivantes : 1<^ il peut se produire entre le péricrâne et l'os une rupture des vaisseaux sanguins, aboutissant à un épanchement d'abord de sang et secondairement de produits inflammatoires, qui détache la membrane du crâne sur une étendue variable ; 2<* le même accident peut arriver aux vaisseaux qui cheminent entre la dure-mère et la face interne du crâne ; et 3® les canaux veineux du diploé peuvent être contusionnés ou rompus, ou bien le tissu spongieux lui-même peut être écrasé, alors que les tables compactes du crâne, plus élastiques, ne présentent aucune lésion appréciable.

Dans les deux premiers cas, l'os contigu, privé d'un de ses principaux apports de sang, est sujet

(I) Agnew [op. cit., vol. 1, p. 557) attribue ce con- Reil à Heweit.

2) Gant, op. cit. f vol. Il, p. 148.

à être atteint de nécrose, avec suppuration consécutive.

Dans le troisième cas, il survient une ostéomyélite qui aboutit probablement à la nécrose et à la suppuration, avec retentissement sur la dure-mère et même sur le cerveau et ses membranes. Le plus souvent, on observe à la fois plus d'une de ces conditions, et d'ordinaire ce sont la première et la troisième qui coïncident. L'ostéomyélite (2) provoquée par une contusion peut être observée sous trois formes :

t° Elle peut se présenter à l'état d'affection aiguë, limitée au lieu de la blessure.

2<* Elle peut aussi se manifester comme une affection chronique, se prolongeant pendant des années, aboutissant à un épaississement irrégulier, limité ou général, de la table interne ou de la table externe du crâne, ou des deux à la fois, et pouvant déterminer, quand la table interne est affectée, de l'épilepsie ou des crises de folie, provoquées très probablement par quelque redoublement momentané de l'irritation

(1) Cette opération, imaginée par un chirurgien français des frontières, fut, dit-on, pratiquée sur une si large échelle chez les individus scalpés et avec des résultats si constamment favorables, que, peu après son apparition, chaque poste des frontières avait des personnes qui la pratiquaient (Eve, AernitrknUe cases in Surgery^ p. 35, Philadelphia, 1857).

(2) Je préfère le mot ostéomyélite au mot oittéite, car le diploé se prend tôt ou tard.

OSTÉOMYÉLITE AIGUE. — SYMPTOMES.

chronique; ou bien encore, il peut se déclarer une nécrose de la table interne ou de la table externe, et même toute la calotte peut finir par se détacher (1).

3® L'ostéomyélite, produite par un coup violent sur le crâne, peut aussi aboutir à un état atrophique.

OSTÉOMYÉLITE AIGTE.

Symptômes.

Après un traumatisme de la tête entraînant une contusion de Tos, le blessé peut tout d'abord ue se plaindre de rien, ou tout au plus d'une céphalalgie persistante, sourde. Les premiers symptômes qu'on note sont les suivants : à un moment qui n'est pas antérieur au sixième jour, mais qui ordinairement ne dépasse pas la troisième semaine, le blessé commence à accuser du malaise, de la céphalalgie, des vertiges légers, une acuité anormale des sens spéciaux, de la' faiblesse musculaire ou de la rigidité des muscles cervicaux, de la fièvre, de légers frissons et des nausées ou des vomissements. Les pupilles sont habituellement resserrées. S'il existe une plaie, les bords se renversent en dehors ; le pus, jusque-là de bonne nature, devient clair, ichoreux, sale ; les bourgeons charnus perdent leur aspect vivace et deviennent pâles, et le périoste se retire de l'os, qu'il laisse sec et' blanc. S'il n'existe pas de plaie, le lieu du traumatisme devient douloureux, et le cuir chevelu s'infiltre de sérosité, ce qui constitue une tuméfaction circonscrite, aplatie, « tumeur pâteuse de Pott », indiquant une périostite suppuralive sous-jacente, avec dénudation de l'os, et dans bien des cas suppuration intra-crânienne et décollement de la dure-mère. Les exceptions

(1' Le D' Abercrombie mentionne un cas dans lequel la table interne du crâne était seule le « siège d'une destruction étendue » (Holmes's System of Surgery^ vol. I, p. 571). Dans un fait de Norris, la maladie attaqua les deux tables sur toute Téteodae de la voûte, et s'étendit même jusqu'au trou occipital {Trxmsactiont of the Médical Sociely of London, vol. I, p. 168}. Mais de tous les faits de ce genre, celai de Saviard est le plus extraordinaire. Dans ce cas, deux ans après un coup sur la tète, toute la calotte crânienne se détacha à la fois {Nouveau Heeueil d'observations chirurgicales, p. 336, Paris, 170?. Voir aussi Œuvres de Sabatier, t. II, p. 400, 1790; Agnew's Surgery, vol. I, p. 260). L'opinion d'après laquelle une syphilis constitutionnelle pourrait avoir quelque Influence sur ces exfoliations Oiseuses étendues parait à Agnew absolument gratuite.

à cette règle ne sont pas rares et seront étudiées plus loin. L'état général marche de pair avec l'état local, comme le marque l'augmentation de la fièvre. La céphalalgie, le délire, l'assoupissement et la stupeur augmentent rapidement; une pupille peut être dilatée tandis que l'autre se resserre ; et il peut survenir de la paralysie et des convulsions, le coma et la mort mettant fin à la scène.

Aux symptômes locaux et généraux qui précèdent, on peut voir se joindre des frissons irréguliers suivis d'une élévation de température ; des sueurs profuses, un pouls rapide et faible, des douleurs dans la poitrine, avec dyspnée et toux ; une jaunisse légère, un gonflement douloureux de certaines articulations. Si la maladie ne dépasse pas un certain degré, la guérison peut avoir Heu, bien que, d'après Gant, le malade soit exposé à conserver une irritation cérébrale chronique, avec épilepsie, faiblesse d'esprit, diminution de la vision ou de l'ouïe, aphasie, et paralysies diverses.

Voyons à quelles lésions anatomo-pathologiques correspondent ces symptômes. Au début, il existe une ostéomyélite simple, avec décollement du péricrâne et légère réaction générale. L'inflammation gagne ensuite la dure-mère, qui peut avoir été décollée par un épanchement sanguin, résultant du traumatisme primitif. Il se forme vite de la lymphe et du pus. L'inflammation, quand on ne Tarrôte pas, envahit bientôt l'arachnoïde, et à partir de ce moment le processus morbide, jusque-là circonscrit, s'étend sur la face libre de celte membrane. Le feuillet viscéral de l'arachnoïde ne tarde pas à se prendre, et enfin la pie-mère, et même la portion correspondante du cerveau lui-même, s'enflamment à leur tour. Nous avons là un processus inflammatoire local, déterminant d'abord une suppuration et une nécrose de l'os, puis une méningite, et en dernier lieu une compression localisée du cerveau par de la suppuration et des abcès intra-méningiens ou cérébraux. Quand les symptômes de la seconde catégorie, tels que frissons, dyspnée, etc., s'ajoutent aux premiers indiqués, ou qu'ils existent concomitamment avec eux, on trouve les veines du cuir chevelu ou du diploé remplis de pus. Hewett dit aussi que « les veines situées à la surface des hémisphères sont quelquefois pleines de pus et qu'il en est de même, et beaucoup plus fréquemment, du sinus longitudinal supérieur. » En d'autres termes, les symptômes de la pyoémie viennent se surajouter à ceux de Tostéomyélile locale du crâne, de la suppuration

CHARLES B. rVANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE.

intra-crânienne, de la méningite, et de l'abcès cérébral. F^a pyoémic peut naître d'une plaie simple du cuir chevelu, mais la contusion de l'os, dans un léger traumatisme de la tête, en est la cause la plus commune. J'ai décrit les symptômes de la suppuration intra-crânienne, de la méningite^ etc., avec ceux de la pyoémie, parce que, si le cerveau et ses membranes peuvent demeurer parfaitement sains, l'association des deux états morbides est beaucoup plus fréquente. Leur diagnostic différentiel, surtout dans leurs périodes de début, quand il n'existe aucun signe de pyoémie dans les autres parties du corps, est extrêmement difficile.

Diagnostio.

Dans la suppuration intra-crftnienne, les premiers symptômes sont fréquemment ceux d'une irritation méningée et cérébrale, tels que vertige léger, céphalalgie, sensibilité anormale à la lumière et au bruit, rigidité des muscles cervicaux, sommeil entrecoupé et agité, pouls d'une fréquence exagérée. Plus tard, quand surviennent des symptômes de compression cérébrale et de paralysie, le diagnostic est d'ordinaire assez évident. D'autre part, quand la pyoémie est consécutive à une ostéomyélite suppurative, elle est si habituellement précédée ou accompagnée de suppuration intra-crAnienne qu'à mon avis on a regardé avec raison au début, comme n'étant pas de nature pyoémique, bien des cas qui plus tard sont devenus septiques, de sorte qu'on est en peine de savoir à quelle affection appartient tel symptôme ou telle catégorie de symptômes, et qu'on est ainsi privé de données certaines pour un diagnostic différentiel. La pyoémie, bien que s'accompagnant de malaise, de céphalalgie légère, de fièvre, etc., n'est pas ordinairement précédée, mais bien suivie, des signes d'irritation cérébrale. Je dois avouer humblement qu'il est rare, dans la pratique, d'établir les différences dont il vient d'être question avec la netteté que j'ai indiquée, mais je suis convaincu que, lorsqu'un diagnostic différentiel est possible dans les premiers temps de ces affections, on ne peut y arriver qu'en suivant, dans ses déductions et dans ses recherches, l'ordre tracé plus haut. Quant à la valeur de la « tumeur pâteuse » de Pott, je dirai qu'elle indique simplement une périostite ou une ostéomyélite suppurative, et que son apparition isolée, ou le décollement spontané du périoste dans une plaie ouverte, ne saurait autoriser à annoncer un décollement de

la dure-mère et une suppuration intra-crftnienne ; mais, si ces symptômes coïncident avec de la paralysie, des signes d'irritation, ou des phénomènes convulsifs du côté opposé du tronc, à supposer que le traumatisme siège dans la région pariétale antérieure, il est probable, on pourrait presque dire certain, que la trépanation révélera l'existence de pus en dedans du crâne et sous la dure-mère, soit immédiatement audessous, soit au voisinage de l'os affecté. D'autre part, si, dans un cas de contusion de l'os, les signes locaux de ce que les anciens auteurs croyaient être une suppuration intra-crânienne se manifestaient au niveau de l'occiput, avec hémiplégie ou autre paralysie, ou avec des mouvements convulsifs du côté de la blessure, la trépanation ne donnerait aucun bon résultat ; et les altérations osseuses indiqueraient seulement une périostite locale, avec lésion traumatique ou pathologique de quelque partie éloignée de l'encéphale (i). En traitant des localisations cérébrales, j'indiquerai les faits sur lesquels je base ces conclusions (2).

Traitement.

Il doit surtout être préventif. Toutes les fois qu'il s'agit d'un traumatisme de la tête pouvant exposer à une contusion de l'os, il faut surveiller étroitement le blessé, car, ainsi qu'on Ta fort bien dit, il n'est pas de traumatisme de la tête assez léger pour qu'on le néglige, ni assez grave pour qu'on en désespère. Le régime le plus simple et le repos le plus complet sont de rigueur, et il faut prêter une attention vigilante aux légers signes d'irritation méningée qui ont été mentionnés.

L'intestin doit être maintenu libre. Si l'on constatait une céphalalgie persistante avec fièvre légère, je conseillerais chez les individus robustes — et je ne tirerais pas la ligne de démarcation trop rigoureusement — un régime antiphlogistique sévère, et des ventouses, ou même une saignée large dans la station debout. Le calomel, à petites doses, doit être administré assez souvent pour agir sur les gencives dans les deux catégories de faits. Le froid en applications sur la tête et des doses élevées de bromure trouvent leur indication, quand la céphalalgie est marquée. Le mode de traitement

(1) Liston, Lectures on the opérations of Surgery, etc., edited by Mutter, p. 76. Philadelphia. 1846.

(2) Voir auMi les para^aphes consacrés à la méningite^ Pencéphalite trtumatiqoesy etc.

OSTÉOMYÉUTE AIGUË. — TRAITEMENT.

que je conseille est critiqué par quelques chirurgiens, pour le motif que beaucoup de faits se montrent en réalité de nature pyoémique et que, dans cette éventualité, il serait préjudiciable. Je voudrais savoir combien de cas de pyoémie consécutive à un traumatisme de la tête guérissent avec un mode quelconque de traitement. Certains cas où le conseil précédent est suivi sont traités avec une activité inutile, mais je soutiens qu*il n*en résultera aucun dommage durable, tandis qu'on peut sauver quelques existences. Je ne suis pas de ceux qui pensent que la perte de quelques onces de sang soit une affaire sérieuse, car j'ai démontré, par des expériences et en clinique, qu'on peut ainsi arrêter court une inflammation traumatique à son début. Une fois encore, je préconise ces moyens seulement dans la pé* node primitive de la méningite consécutive à la contusion de Tos. Uewett est d'avis que les faits où la guérison est obtenue avec ce traitement sont en réalité des exemples de méningite « débutant non point par la dure-mère, mais par les couches corticales du cerveau et dépendant de... la commotion ». Hewett peut avoir raison, mais je crois que la guérison obtenue dans ces cas ne saurait à elle seule fournir un argument valable contre l'exactitude du diagnostic. Comme les premiers symptômes caractéristiques d'une suppuration commençante entre la dure-mère et l'os sont ceux du début d'une irritation méningée, ils doivent être combattus de cette façon, alors surtout que la mort arrive, dans les faits de ce genre, par extension de l'inflammation aux méninges et au cerveau lui-même. Je ne puis m'empêcher de croire que, dans quelques cas, on prévient la formation du pus entre la dpre-mère et l'os. Supposons que le chirurgien ne voie le blessé qu'après que la suppuration intra-crânienne se soit établie; que doit-il faire? Si, comme je l'ai mentionné en parlant du diagnostic, il existe une raisonnable probabilité de l'existence d'un abcès en dedans des os du crâne, ou en dedans de la dure-mère, il doit faire aussitôt la trépanation, et avec une couronne large. Le succès de Pott fut dû à une opération hâtive, hardie, et s'explique par ce fait que, chez son malade, le processus morbide était circonscrit, c'est-à-dire à son début (1).

11 n'y a pas de raison pour que des cas également favorables ne soient pas, de nos jours, soumis à une intervention opératoire également

;i} Pou, /fi;'tirt>f ofthe Head, 1768, pp. 63- 107.

prompte. Sachant, comme nous le savons aujourd'hui, que les symptômes locaux de Pott sont simplement les signes d'une périostite ou d'une ostéomyélite, et que les localisations cérébrales peuvent tout au moins nous apprendre qu'aucune suppuration sous-crânienne localisée au niveau de la blessure n'est susceptible de rendre compte des symptômes dans certains cas, on s'abstiendra d'employer le trépan dans beaucoup de faits qui étaient opérés inutilement autrefois, et, dans quelques faits rares, je crois qu'à l'avenir on aura recours à cette opération pour évacuer le pus d'au-dessous un os sain extérieurement, à une grande distance de la blessure et des signes locaux de la contusion osseuse. Qu'arrive-t-il si l'on ne trouve pas de pus entre la dure-mère et l'os? Si la membrane présente des pulsations normales, il ne reste qu'à abandonner l'opération, à moins que les symptômes ne soient de nature à légitimer la ponction de la substance cérébrale. Si la dure-mère vient bomber dans le trou fait par le trépan et quelquefois au point de se mettre au niveau de la surface extérieure de l'os, et qu'elle soit dépourvue de pulsations, il faut l'inciser avec précaution pour donner issue au pus sous-jacent. Quelquefois ce procédé, en supprimant la pression qui s'exerce sur l'abcès, permet au pus d'un véritable abcès cérébral d'arriver à la surface.

Schmucker (1) rapporte le fait suivant :

Un grenadier, en tombant, se frappa la tôte contre Tangle d'une pierre; il se produisit ainsi une fracture exposée^ avec enfoncement, de Tos frontal. Le lendemain, trépanation, avec ablation des esquilles et relèvement de Tos; le malade reprend connaissance. 11 la conserva entière Jusqu'au cinquième jour; à ce moment il se déclara des accidents fébriles, suivis, au bout de vingt-quatre heures, de rapparition, dans la perte de substance faite par le trépan, d'une saillie due à la dure-mère sèche et brune. La ponction évacua plus d'une cuillerée à soupe de pus louable, provenant d'un abcès superficiel du cerveau. Les symptômes disparurent, des fragments de substance cérébrale sortirent, et le malade guérit en deux mois (2) (Grosse.

Un enfant de neuf ans, atteint d'une fracture exposée et avec enfoncement de Tos frontal, fut tré-

(1) Schmucker, Vermischte chirurgUche Schriftetiy Bd I, s. 283.

(2) Ce fait, comme les suivants, est emprunté à un mémoire : On Compression of the Brain, par le professeur S.-W. Gross (iim. JoutTi. Med. Sci., new ser., vol. LXVI, p. 4«-74).

CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE

pané par Petit (1). Le soir da cinquième Jour, il se déclara de la flèrre, avec céphalalgie, et le lendemain la dure-mère distendue et présentant une coloration anormale faisait saillie dans l'ouYerture. En Tinci- •ant, on vit s*éconler une cuillerée à soupe d'un liquide brun, fétide, mais les symptômes augmentèrent jusque vers le soir du onzième Jour; à ce moment Tamélioration rapide fit reconnaître qu'un abcès volumineux s'était ouvert et avait souillé les pièces de pansement d'un pus fétide. Au bout de deux mois, la gnérison était complète (Gross).

Dans certaines observations rares, où le chirurgien avait de bonnes raisons pour croire à l'existence d'un abcès cérébral, on a fait avec succès des incisions jusque dans la substance cérébrale elle-mônie. Il conviendrait dans les cas de ce genre de recourir d'abord à l'emploi de l'aiguille exploratrice, ou mieux encore à l'aspiration. Je donnerai maintenant les détails de quelques faits d'abcès intra-crftnien traités par l'incision de la dure-mère, et qui mettent en lumière le mode de traitement que je crois le mieux approprié en semblable circonstance :

Un ofScier fut frappé sur la protubérance occipitale par une balle de mousquet. Des symptômes d'irritation du cerveau étant survenus, Giersch fit une application de trépan, dans la pensée qu'il existait une fracture de la table Interne, mais l'os se montra sain et il existait au-dessous de lui un léger épanchement purulent. En enlevant le pansement quelques heures plus tard, on ponctionna la duremère, qui faisait saillie, et on évacua une quantité considérable de matière sanguinolente. La guérison fût rapide et complète (2) (Gross).

Un homme se frappa la tèie contre l'angle d'un bureau, et éprouva pendant plusieurs mois des maux de tète violents. Mursinna enleva trois rondelles de Tes occipital, et ouvrit la dure- mère, ce qui eut pour résulut de donner issue à un liquide Jaunâtre très fétide, qu'il Jugea être une collection de sang altéré (3) (Gross).

De La Peyronie trépana l'os pariétal dans le cas suivant :

Chez un Jeune garçon, des symptômes graves firent leur apparition vingt-cinq Jours après un coup de pierre. Après l'incision de la dure-mère enflammée, il a'écoula trois onces et demie de pus ; la collection descendait le long de la faux du cerveau Jusqu'au corps

(l)J.-L. Petit, Traité tfes maladiet chirurgicaies, 1190, t. I, p. 91.

(2) Rust, Alagazin fur die gesammle Heilkumie^ Bdll, s. 127.

(8) Bruns, Handbuch der practischen Chirurgie^ Abth. I, s. 937.

calleux • I). La mort eut lieu en peu de Jours (Grosse.

M. Dumville, de Manchester, enleva une rondelle de l'os frontal dénudé, pour un abcès supposé de la dure- mère, trois semaines après une plaie du cuir chevelu. La membrane était enflammée et perforée sur un point ; un stylet fut introduit par la perforation, et, en le retirant, on vit s'écouler une matière puante (2). Le malade guérit (Gross).

Un homme. Agé de 37 ans, reçut un coup au-dessus du bord supérieur de Torbite, et au bout de trois semaines il se déclara des symptômes marqués de compression. Le professeur Hughes appliqua le trépan sur le point blessé, et trouva des fragments de la table interne de l'os frontal enfoncés sur la dure-mère, sans lésion de la table externe. Après l'incision de la duremère et l'évacuation d'une quantité de pus, le malade reprit immédiatement connaissance (3) (Gross).

Quelles sont donc les indications et les contreindications de l'emploi du trépan, quand le diagnostic d'une suppuration intra-cr&nienne consécutive à une contusion de l'os a été établi ? Dans l'état actuel de nos connaissances, je crois que nous sommes tous autorisés à dire que ropération est à la fois légitime et, quand elle est pratiquée de bonne heure, susceptible de fournir une ressource sérieuse dans différentes conditions :

{^ Si, avec une plaie sur le pariétal, particu« lièrement quand elle est située sur la moitié antérieure de l'os, les symptômes locaux (4), avec hémiplégie, spasmes unilatéraux, se manifestent du côté opposé, et surtout si c'est seulement l'extrémité supérieure ou inférieure qui est prise, la trépanation est nettement indiquée.

2<^ Si, avec des plaies répondant à d'autres portions du crâne, il survient des symptômes d'une suppuration intra-crânienne, sans paralysie distincte, ni spasmes musculaires limités à une moitié du corps, mais avec des convulsions générales, ou des convulsions dl'un côté et de la paralysie de l'autre, les symptômes locaux étant d'ailleurs bien marqués, on peut tenter la trépanation, et, dans quelques cas, lorsqu'on la pratique dès le début et largement, on peut sauver l'existence du blessé (5).

3<> Quand il existe des symptômes susceptibles d'être nettement rapportés au voisinage du

(1) Hist, de r Académie roy, des tcienceSf p. 212.

(2) Brit. med. Journal^ vol. Il, p. 743. 1858.

(3) lowa med, Joum, 1868, p. 34.

(4) m Tumeur pâteuse » ou décollement du périoste, s'il y a plaie.

(5) P. Pott, Chirurgical Wot'ks^ éd. by sir Jas. Earle, F. R. S., vol. I, p. 82, Philad., 1819.

OSTÉOMYÉLITE CHRONIQUE. — TRAITEMENT.

sillon de Rolando, qu'il y ait ou non les signes locaux d'une lésion osseuse, je pense que, dans des cas d'ailleurs désespérés, on est autorisé à appliquer le trépan sur les points qui seront indiqués quand nous traiterons des localisations cérébrales, avec des chances sérieuses de trouver du pus, soit entre la dure-mère et Tos, soit sous la dure-mère, soit dans le cerveau. Les chances de succès sont en proportion directe de la limitation des troubles moteurs.

Je considère que l'opération, à l'endroit de la blessure, est contre-indiquée positivement dans les deux conditions suivantes :

I® Quand les symptômes locaux attribués à la suppuration intra-crftnienne existent au niveau de la région frontale ou de la région occipitale, ou que la plaie occupe la même situation, et que l'hémiplégie, les spasmes unilatéraux, la paralysie incomplète ou les spasmes des membres se manifestent soit du côté de la blessure, soit du côté opposé du corps.

2® Quand avec une plaie au niveau de la région pariétale, s'accompagnent ou non de symptômes locaux, les troubles moteurs se montrent du côté de la blessure. Dans l'un et l'autre de ces cas, il est inutile de trépaner à l'endroit de la plaie.

Si du pus sourd du diploé pendant la trépanation, le pronostic est mauvais, car le fait se terminera probablement par pyoémie.

Si la trépanation était une opération dangereuse en elle-même, je mettrais plus de réserve à la recommander ; mais j'espère montrer plus loin que, pratiquée habilement, elle ajoute peu aux dangers de la situation. Lorsqu'il s'agit de malades qui, abandonnés à euxmêmes, doivent presque inévitablement succomber, je trouve que la témérité même est légitime; à plus forte raison une opération relativement sûre, qui, lors même qu'elle ne fait pas de bien, ne peut entraîner de dommage sérieux.

D'une façon générale, quand on veut se former une opinion, il est utile de ne pas perdre de vue les points suivants :

Les symptômes déterminés par la formation du pus entre la dure-mère et le crftne ne commencent pas à apparaître avant le sixième jour, ni plus tard que le début de la troisième semaine ; ceux de la méningite suppurative apparaissent d'ordinaire vers le huitième jour, et il est rare que cette apparition soit retardée au delà du vingt et unième ; tandis que ceux des abcès cérébraux, sauf dans de rares obserutions, ne sont pas observés avant la fin

de la deuxième semaine et se déclarent habituellement vers le vingt-cinquième jour. Si, à la suite de la contusion de l'os, il survient de l'infection purulente, on ne peut, au point de vue chirurgical, rien faire de plus qu'évacuer le pus partout où il est accessible, soit dans le tissu cellulaire, soit dans les cavités séreuses ou le crâne. Au point de vue médical, il convient d'employer un traitement tonique énergique, avec des opiacés pour assurer le repos du malade. Les acides minéraux, associés aux toniques amers, sont utiles pour arrêter la diarrhée qui accompagne quelquefois l'empoisonnement du sang. Bien que les cas de pyoémie aient habituellement une terminaison fatale, on en voit de temps en temps un qui se termine favorablement, de sorte qu'aucun effort ne doit être épargné pour prolonger l'existence (t). Hewett croit qu'on peut trouver une affection des reins au fond de la pyoémie, aussi bien que de l'érysipèle, se montrant à la suite de plaies du cuir chevelu. Il pense que, dans le cas de complications rénales, les cavités séreuses sont surtout sujettes à être affectées.

OSTÉOMYÉLITE CHRONIQUE.

Sjrmp tomes.

En outre de l'augmentation du volume de l'os, on peut ne constater rien autre chose que la sensibilité locale avec légère hyperplasie du cuir chevelu, bien qu'en raison de l'épaississementdela table interne du crâne, il puisse survenir de l'épilepsie, de la manie, etc.

Traitement.

On peut essayer l'administration de l'iodure de potassium, soit seul, soit combiné au mercure, les incisions, les saignées locales à l'aide de sangsues, les applications de teinture d'iode, et les vésicatoires répétés. Quand il se forme une exostose localisée, après avoir laissé passer quelques mois pour voir si son accroissement ne s'arrête pas comme il arrive fréquemment, on peut l'enlever avec la scie ou les cisailles. S'il se produit une nécrose, l'affection doit, comme dans les autres régions, être aban-

(1) J'ai trouvé la digitale d'une utilité inappréciable dans des cas d'hecticilé, avec pouls fréquent et faible et température élevée. Ce médicament est surtout utile quand la sécrétion des reins fait défaut ou manifeste une tendance à se supprimer.

CHARLES B. NANCREDE. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE

donnée à la nature jusqu'à ce que Tos se détache; à ce moment on peut ^enlever le séquestre à Taide d'incisions appropriées. La question de Tapplication du trépan dans les cas d'épilepsie sera étudiée plus loin.

FEACTURES UU CRANE.

Les fractures du crâne se divisent naturellement, sous le rapport de leurs particularités anatomiques et de leurs suites pathologiques, en deux classes, à savoir : celles de la voûte et celles de la base. Toutefois, la fracture de la voûte coïncide très souvent avec une fracture de la base, et même quelques auteurs soutiennent Topinion extrême qu'il en est toujours ainsi. C'est là une erreur, j'espère le démontrer. Dans les deux catégories de faits, la fracture peut présenter les mêmes variétés : fissures, fractures par instruments tranchants, par instruments piquants, comminutives, ou avec enfoncement (I). Les fractures de la voûte peuvent intéresser isolément la table externe, avec écrasement du diploé ; ou bien la table interne peut être fracturée comminutivement et enfoncée sans lésion apparente de la table externe ; ou bien encore les fragments peuvent faire saillie au-dessus du niveau de l'os sain. Enfin les fractures des deux ordres peuvent être simples, c'est-à-dire sans plaie des parties molles communiquant avec la fracture, ou exposées, c'est-à-dire avec solution de continuité des parties molles conduisant sur l'os fracturé.

11 faut ici noter une différence importante entre les fractures exposées et les fractures simples. Dans les premières, la force vulnérante s'exerçant presque nécessairement sur une petite portion du crâne, la fracture est plus fréquemment limitée d'une façon nette au point frappé que dans les fractures simples, où la force est assez diffuse pour ne pouvoir, en aucun point, amener la division des téguments. Ainsi, dans huit cas de fracture exposée sur vingt que j'ai examinés, la fracture correspondait au point frappé, tandis qu'il n'en fut ainsi qu'une seule fois sur cinquante-six cas de fracture simple.

J'ai insisté suffisamment sur Tanatomie du cuir chevelu pour faire comprendre certains caractères des traumatismes de la tête. Un peu de réflexion suffit à faire voir quel rôle important il joue en mettant le crâne à l'abri^des

(1) Holme8's System of Surgery y vol. I, p. 582.

fractures, sa mobilité transformant bien des chocs directs en chocs obliques, et prévenant ainsi la fracture ou en modifiant l'étendue. La fragilité du crâne varie extrêmement. Toutes choses égales, plus le crâne est mince, plus il est cassant, habituellement en raison de l'absence presque absolue du diploé. Quelques crânes sont transparents dans presque toute leur étendue, et constituent simplement une coque de tissu compacte. D'autres crânes peuvent mesurer en moyenne 12 millimètres d'épaisseur. Toutefois des crânes relativement épais peuvent se montrer très cassants, mais un crâne mince l'est toujours pour la raison déjà fournie, à savoir : le défaut du diploé.

Tout d'abord, je désire insister sur ce fait qu'une fracture du crâne ne présente pas plus de dangers inhérents à elle-même que les traumatismes analogues des autres os; ni même autant à beaucoup près, si on fait abstraction de la disposition particulière des canaux veineux diploîques, qui prédispose à l'infection purulente. Je le répèt^ encore, une fracture du crâne, en soif n'est pas une lésion dangereuse, et je renouvelle cette affirmation afin de mettre en garde contre une erreur trop souvent commise et qui consiste à concentrer son attention sur la fracture en perdant de vue les lésions cérébrales concomitantes, et aussi parce qu'on a longuement insisté sur le danger de transformer une fracture simple en une fracture exposée par l'incision des téguments, quand la première s'accompagne de symptômes de compression cérébrale, en oubliant que, si la transformation d'une fracture de la cuisse en fracture exposée met directement en périlla vie du blessé, la marche du traumatisme, en ce qui concerne l'existence, diffère peu dans les fractures exposées et dans les fractures simples du crâne, pourvu qu'on puisse éviter l'inflammation intra-crânienne (1). Je ne conteste pas que des complications intracrâniennes puissent être aggravées par l'admission imprudente de l'air dans une fracture du crâne simple antérieurement, mais je nie qu'avec les précautions antiseptiques modernes,]e danger de l'opération puisse être mis en parallèle avec les risques d'une inflammation intra-crânienne résultant de l'irritation produite par les fragments osseux enfoncés, et qu'une comparaison puisse être justement établie entre une fracture exposée d'un os long et un traumatisme analogue du crâne.

(1) La pyoémie est plus ordinaire après la contusion de l'os qu'après la fracture.

FIUCTURES DE LA VOUTE OU CEIANE.