I- — VRACTl'ftES DE LA TOITE DU CltANE

Elles sont ordinairement le résultat de l'application directe de la Torce vulnérante sur un point limité du crflne, l'os cédint à l'endroit Crappé. La léaion qui en résulte peut être : 1* une simple Assure, qui habituellemenl ne se limite pas an lieu de Ift blessure, niais peut s'étendre sur plusieurs os et mâme atteindre la base du crâne, el 2' un fracas des os qui varie d'étendue mais qui, déterminé comme il l'est le plus souvent, par une Torce puissante, con* centrée, se limite d'ordinaire Tort bien au point de contact.

Bien que ce fracas osseux résulte habituellement de l'application d'une force concentrée, il arrive quelquefois qu'une force diffuse produise le même résultat. Ainsi, j'ai examiné le crAne d'un nègre qui me rappela l'apparence d'un œuf qu'on aurait laissé tomber d'une certaine hauteur. Le fracas des os était le plus étendu que j'aie jamais observé ; il avait été produit par les coups de tête d'un autre nègre, qui avait maintenu la victime parle collet de son paletot pendant qu'il le frappait. Le cr&ne aurait été

ri{. liw. — Fractoret mnltlples el diiJoactlDni dei lUira de !■ vobM du erlne pir une bombe (Uuti«da Val-de-Grtce).

mince pour un blanc et l'était singulièrement pour un homme de couleur. [La figure cijointe {Bg. 1486), représentant le crâne d'un Midat frappé à la tète par une bombe, est un exemple intéressant de ces fractures multiples, j Des fissures des os avoisinants, relativement intacts, coïncident asseï fréquemment avec les fracas osseux de ce genre.

L'en foDcem eut ou la Basuratlon de la table titeme seule s'observe quelquefois, mais, en Enercl. de cbirnrgle.

règle générale, même ces iraumatismes légers s'accompagnent d'une fragmentation et d'un enfoncement de la Lable Interne beaucoup plus étendus, ainsi qu'on peut le voir sur les ligures 1487 et 1488 dessinées d'après une pièce du

Flg. 148'. — Frictnredu froottl par coup de iibra; enfoncement de* bordi de It coupure de l> uble eilerne (Haite do Val-de-GrAce).

Musée du Val-de-Grftce . Ce résultai, qu'on observe dans toutes les fractures du crftne par cause directe, est dû principalement à ce fait.

Flg 14S8 — Fice mterna de li pièce précédente, Lenroncement de l« table interne est plui éiendu que ce)m da la table eiteriie Deux fracture a parallèles réunies par une fracture qui leur eit perpendiculaire, délimitent 1 enfoncement.

signalé par Teevan, que l'os cède d'abord du côté de l'extension (I). Supposons (Sg. <4S9)

(1) Teevan, Britiih and foreign niediciK/iirurgical Rtoitvi, vol. XXVI. Le mémoire da Teevan traite des fractures Isolées de la table inlerns, mais le mécinisme est le même pour lea fracturea complètes, et, avec les modlBcations proposies ici, les explications de Teevan peuvant servir à élucider ceriaina

IN

tUAHLKS B. NANCREIHS. — LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA TÊTE.

MU iOKiHonl du cràiie représenté par EF, et l'espnio (i, comprit entre les lignes parallèles AC, HO. représentant la portion d*os ftuppée. La purltuii d'os (i cède sous le .choc, dans une lieuuC'OUp plus grande étendue que les portions d'«s K et F, que par suite on peut, au point de VMt) pratique, considérer comme immobiles. Il iiii ré»ulle que le tissu osseux de la portion sii|iârleure convexe de G est fortement compriiiié, landis que la face inférieure concave tend k se redresser, ou à 8*étendre, ce qui eiilraUie la rupture des fibres osseuses ; la force i:oMliMUttnt h agir par Tintermédiaire delà table «ilerritt et du dfploé comprimés, les fragments dtt la table interne s'enfoncent, et les points

G et D s'écartent largement (fig. 4490). Il est incontestable qu'ainsi que je l'ai dit, l'os cède ainsi d'abord, et de la façon la plus marquée, du côté de l'extension; l'absence d'un appui que ne peut fournir, en raison de sa mollesse, la masse cérébrale, se combinant à l'élasticité de l'ensemble du crftne, qui amène la voûte à dépasser son myeau habituel, explique l'enfoncement relaÛTement étendu de la table interne produit par des chocs comparativement légers. Un conp d'œil sur la figure i49i fera comprendre ce fait, ainsi que le mécanisme des fractures isolées de la table interne. Les lignes doubles représentent les positions secondaires prises par le crftne immédiatement après que

a A a B B ib

Vïfi. USU, 1400 et 1491. — Diagrammes expliquant le mécanisme des fractures de la uble interne du crâne

(d'après Teevan).

la force vulnérante a cessé d'agir, les lignes puintillées, les efi'ets primitifs du choc, et les lignes noires simples, l'état dans lequel les parties demeurent définitivement. On voit donc que, lu fracture commençant du côté de l'exten- NÎon, les fragments de la table interne restent presque absolument dans la position où ils ont été laissés par le choc, tandis que la table externe regagne son niveau normal, ce qui est dû & la compression mutuelle de ses parties constituantes et à ce que l'os avoisinant, qui relativement demeure en place, joue vis-à-vis de la voûte redressée le rôle d'un arc-boutant immobile. S'il y a enfoncement de la table externe, aussi bien que de l'interne, sans fracture réelle, c'est que la force vulnérante a pu, en les écrasant incomplètement, surmonter la résistance des fibres osseuses de la table externe et du diploé, et empêcher ainsi le rétablissement de la voûte. L'exactitude des vues de Teevan sur le début de la solution de continuité de l'os par le côté de l'extension est démontrée

pointa qui autrement demeureraient obscurs el qui, d'une façon très générale, ont été Tobjet d 'interprétation! erronées.

par ce fait que des coups portés sur la table inleme du crâne déterminent une fragmentation plus étendue de la table externe que de la table frappée (i).

Une fissure de la table externe peut être assez légère pour échapper à un examen attentif, tandis que la table interne est le siège d'un fracas étendu. Dans un cas, après une recherche minutieuse, la fissure aurait été méconnue, n'eût été une petite touife do cheveux qui s'était engagée dans la fissure lorsque la force vulnérante l'avait faite s'ouvrir largement. Chez un blessé observé par le D' P. H. Watson, on trouva une touffe de cheveux dans une portion du crâne mise à nu par ce que l'on avait cru être seulement une plaie du cuir chevelu ; la fissure avait été primitivement assez large pour permettre le passage d'une mince lamelle de plomb détachée d'une balle dans sa course, et qu'on trouva, pendant la trépanation, sur la doremère (2). Les fissures sont la seule variété de fractures qui se produisent par contrecoup; elles

(1) Teevan, loc, cit.

(3) P. II. Watson, Edinb, Med. Journal, july

<fl

FRACTURES DE LA VOUTE DU CRANE

pearent être trte étendues, sépirer pu exempte k portion saperieun da crAne de is portion iDrérieure, le segment anlériear da segment postérieur , en se prolongeant à trarera la base(l).

11 est une portion de la voûte où il peut se produire une TragRi en talion et un enfoncement èleadus sans lésion de la table interne ; c'est la région des aînus frontaux. Comme ces cavités n'existent pas jusqu'à la puberté, et n'atteignent souvent un grand développement qu'aprto l'âge de vingt-cinq ans, les fractures de cette région doivent être examinées soigneusemenu Même à Vage adulte avancé, le sinus (natal peut n'exister que d'un cAté, ou il peut

exister un large sinus d'un c6té de la ligne médiane et seulement un sinus très petit de l'autre. De plus, les sinus frontaux peuvent avoir une aaseï grande étendue pour loger une balle de fusil, sans lésion de la table interne du cr&ne. La race n'est pas étrangère au développement de ces cellules, qui sont pardculiërement larges chez l'Africain pur sang (t).

La fracture de la table interne du cr&ne est un accident fort rare, et résulte plus souvent du choc de balles frappant obliquement {i), que des accidents appartenant à la vie civile. Elle peut aussi s'observer à la suite da coups de pierre, de coups de bâton, de chocs produits par des boules de cricket ; ces différentes posai-

Fig. I4*i. — rraetnre iaeompltte du pariéiil i fig,

droit fT une bille. |

Fif. U9t et Ii9}. — tt table Interne brisée présente deux fragment* sépwét et libres : la uble «iieme eit intacts, l'ne conroone da trépan, appliquée dans ta baie où lei parties mollei avaient été divisées, a permis d'arriver (ur les eaqoillea détachées. — Zo avant de la couronne de trépan, on apsrfoU les esquilles libres- Les fractures siégeant sur les partie* latérale et antérieure de la voilte ont été faite* apré* 1* mort [Hnsée Dupujriren).

bililés ne doivent pas être perdues de vue, car le dkoger que les traumalismes de ce genre tout courir b l'existence est considérable. Dans un fait pubbé par M. Edvrards (2), une hémorrbagie ÎDlra-crAoieane mortelle fut le résultat ' deU déchirure de l'artère méningée moyenne, par une écaille de la table interne. La table externe da crftne était intacte. [Les Bgures 1492 et 1493, d'après une pièce du Musée Dupujtreii, bot bien voir ce que l'on rencontre dans les liîts de ce genre.]

Bien que les fragments puissent demeurer sur le même niveau que l'os sain, ils sont généra-

(I) Sir A. Cooper, Leclurts, éd. by Tyrrell, Am. *d., isi, 1S8>.

fl) Edwurdi, Kdinb. med. Journal, vol. VIII,

lement situés sur un plan plus profond, c'està-dire enroncés. Plus rarement encore dans la pratique civile, les fragments peuvent se trouver dtpasser le niveau de l'os sain, comme dans un fait rapporté par Hewett, où un ciseau, tombant d'une certaine hauteur, détacha et renversa en dehors un fragment en forme de porte de trappe et comprenant toute l'épaisseur du

(1) Hilton, Lechires on Ihe Crartium.

(I) Vingt fait* de ce genre sont rapportés dans la lied, tout lurg. hUloi-y of Iht uar of tkt Rtbellion; voir sDsil Guthrie, Commentariei on the Surgtry of war, b<k éd., p. 311, elc, 1863, Pott, Deaae, Deane, S. Cooper, Weeds, etc., rapportent des obserratloni inatogues. Il existe un exemple Tort net de cette variété de fractare dans le Musée Hutter. Des Taits de même ordre *e rencontrent dan* le* ceuvres d'A. Paré et d'autre* auteur*.

CBAHLES B. NANCBEDE. — LÉSIONS TïtAUHATiQUES DE U TÊTE.

cr&ne. Dans le musrie Mutter du Collège des médecinB de Philadelphie, il eiisle une pièce iur laquelle une acie circulaire m souleTé un fragment volumineux, et une autre sur laquelle une hachette agit de même ; dans ce dernier cae, il semble que le rragment ait été complètement détaché, et qu'en glissant en bas, il le soit réuni à l'os sur ce point par un cal osseux, laissant une ouverture permanente dansl'os occipital. Des coups de sabre (Sg. Iitl4) produisent de

Fig, H94. — Fnetnra du criUie ptr coup de ubra ayint dWiié le ^otal obUqaomeDt, li grande tile du aphénotde et une portion da lemporal du cAté giocba ; foroMtlon d'un lambBka oaieai adliérent par aa baae, dcatrlaation pirrilte. — Dtacopé iButlelin de la Société de ChirurgU, lS60, Musée du Val-de-Grlce}.

semblables élévations de l'oi fracturé (1). « Dans le Musée du Collège royal des chirurgiens, il existe dix crânes qui présentent des coups de sabre détachant des fragments étendus... Les portions d'os ainsi détachées, et ce sont des portions considérables, ont été d'abord séparées, de l'os et se sont ensuite réunies un peu en dehors de leur véritable situation (2). i>